外科基础知识

1． 缺水分为a等渗性缺水: 病因：消化液急性丧失 （如大量呕吐、肠外漏、急性肠梗阻、剧烈腹泻等、丧失的体液与细胞外液基本相同。）、体液急性丧失（如严重腹腔感染 、烧伤、肠梗阻等，体液丧失在感染区或软组织内）

临表：缺水（尿少，皮肤、黏膜干燥，眼窝凹陷，通常不口渴，

或口渴不明显血容量不足症状尤为突出）、缺钠（畏食、恶心、软弱乏力）、合并酸碱平衡失调（休克病人可出现代谢性酸中毒，严重呕吐病人因丧失大量胃液可出现代谢性碱中毒。）

概念：是外科中常见的缺水类型，又称急性缺水或混合型缺水，，水和钠等比例丢失，血清钠在正常范围，细胞外液渗透压可保持正常

b低渗性缺水 :病因：胃肠道消化液持续性丢失、大创面的慢性渗液、应用排钠利尿剂时未给予适当补充钠盐、等渗性缺水治疗时只注意补充水分，而未及时补充钠

临表：轻度缺钠（130-135mmol/L出现乏力、头晕、手足麻木、无口渴、尿多，比重减小）、中度缺钠（120-129mmol/L除上述症状外，出现食欲不振，恶心呕吐，脉搏细速，血压不稳或下降，脉压减小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒等周围循环衰竭等表现，尿少，尿中几乎不含钠和氯。）、重度缺钠（120mmol/L以下（病人肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失、神志不清、休克等。）

C高深性缺 病因：摄入水分不足（如食管癌病人进食进水减少、高浓度肠内营养等）、水分丧失过多（如高热大汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病病人大量尿液排出）

临表：轻（缺水量占体重的2-4%仅有口渴其他表现不明显）、中（4-6%极度口渴尿少比重增加，皮肤弹性差，口唇干燥，眼窝下陷，常有烦躁不安、四肢无力）、重度缺水（6%以上除上述症状外，意识障碍更为明显，出现躁狂幻觉谵妄昏迷等）

概念：有成原发性缺水，缺水多于缺钠血清钠大于150mmol/L，细胞外液渗透压升高。

2.低钾血症：概念：血清钾浓度低于3.5mmol/L

病因：a长期进食不足 如昏迷、吞咽困难、术后长期不能进食以及营养支持时补钾不足。B钾丢失过多 在呕吐腹泻胃肠减压、消化道外漏等情况下消化道失钾增多，长时间使用排钾性利尿剂及肾上腺皮质激素等可经肾丢失过多的钾。C钾向细胞内转移 急性碱中毒时细胞外液钾转移至细胞内引起低钾血症。

临床表现：肌无力、胃肠道平滑肌张力降低、心脏功能异常、代谢性碱中毒(尿液是酸性的称反常性酸性尿)

3.高钾血症：概念：血清钾浓度超过5.5mmol/L

病因：a钾摄入过多 口服或静脉补钾过多，输大量库存血。B肾排泄功能减退 是高钾血症主要原因急慢性肾衰竭，应用保钾利尿剂，盐皮质激素不足。C细胞内钾外逸如大量溶血、缺氧、酸中毒、休克、组织损伤中毒反应等，使钾从细胞内移向细胞外。

临床表现：心电图改变，当血清钾高至7mmol/L时表现为四肢及口唇周围麻木、感觉异常、逐渐由兴奋转为抑制状态、继而出现肌肉颤动、肌肉无力、甚至影响呼吸肌运动，心肌应激能力下降、心率慢、心律紊乱、传导阻滞、甚至心脏停搏血压变化。T波高而尖

4.代谢性酸中毒：病因：代谢性产酸过多（严重损伤腹膜炎休克等，失血性或感染性休克致急性循环衰竭，组织缺氧致乳酸性酸中毒，糖尿病病人脂肪分解过多引起的酮症酸中毒、抽搐心脏骤停等也可引起体内有机酸形成过多）、碱性物质丢失过多（见于腹泻肠瘘、胰瘘等）、肾功能不全

代谢性碱中毒：病因：酸性胃液丧失过多（如幽门梗阻、严重呕吐、长期胃肠减压等）、碱性物质摄入过多（常期服用碱性药物，输大量库存血）、缺钾、利尿剂的作用。

5.外科休克的分类：按病因: 低血容量性休克（创伤性和失血性）、感染性休克的（细菌毒素引起）、心源性休克、神经性休克、过敏性休克 按血流动力学： 低排高阻型、高排低阻型

临表：a休克早期：相当于微循环痉挛期，机体处于代偿阶段，兴奋、烦躁不安、精神紧张口渴、皮肤苍白、手足湿冷、呼吸急促、脉率增快、收缩压正常或略低、舒张压升高、脉压减小、尿量正常或减少

b休克期：相当于微循环扩张期，机体处于失代偿能力，表情淡漠、反应迟钝、皮肤和粘膜发绀、四肢湿冷、呼吸浅快、脉搏细快、收缩压小于80mmhg，舒张压小于20mmhg、浅静脉瘪陷、毛细血管充盈时间延长、尿量每小时少于30ml

c休克晚期：相当于循环衰竭期，已发展至DIC及重要脏器衰竭阶段，意识障碍、皮肤黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷、脉搏微弱、血压进行性下降、甚至测不到、尿量进行性减少甚至无尿，有出血症状。

6.急性肾衰竭：概念：有各种原因引起的肾功能损害，在短时间内出现血中氮质代谢产物积聚、水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合征。

病因：a肾前性（肾本身无原发损害由于出血脱水休克等原因引起血容量不足、循环衰竭，使肾血液灌流量减少）b肾性（肾缺血肾毒素造成的实质性病变）c肾后性（由于尿路梗阻所致，包括双侧肾、输尿管、或孤立肾、输尿管周围病变以及盆腔肿瘤压迫输尿管引起梗阻以上部位的积水）

临床表现：少尿型急性肾衰竭：少尿或无尿期（7-14天最长可达一个月，少尿期越长病情越重，三高，高钾镁磷、两低，低钠钙、两中毒，水中毒和代谢性酸中毒，高血钾为最主要最危险的并发症）多尿期（24h尿量增加至400ml以上，既为多尿期开始一般历约14天，此期免疫力低下极易并发感染。）

非少尿型肾衰竭每日尿量超过800ml血肌酐持续上升临表轻，进程缓慢并发症少。

处理原则：少尿期（维持内环境的稳定）：限制水分和电解质（显性失水+非显性失水-内生水，每日补液量宁多勿少避免引起水中毒密切观察cvp，严格控制钾的摄入，除纠正酸中毒外一般不补充钠盐，注意钙的补充）、供给热量维持营养（减少蛋白分解代谢，减缓尿素氮和肌酐的升高，减轻代谢性酸中毒和高血钾）、预防和治疗高血钾（严格控制摄入减少导致高血钾的因素纠正酸中毒不输库存血当血钾超过5.5mmol/L应用钙离子对抗钾离子对心脏的毒性作用或5%碳酸氢钠100ml静脉滴注）、纠正酸中毒（碳酸氢盐治疗）、预防和控制感染、血液净化（肌酐大于442mmol/血钾大于L6.5mmol/L）

多尿期：维持水电解质酸碱平衡，控制氮质血症、增进营养，补充蛋白治疗原发病和防止各种并发症

恢复期：无需特殊处理，避免使用肾毒性药物定期复查肾功能

7.手术分类：择期手术、限期手术、急诊手术

8.胃肠道准备：a饮食:非肠道禁食12小时，禁水4小时；肠道：术前三天起少渣饮食，术前两天流食术前一天禁食补液

b灌肠：急症手术一般不灌肠；肠道手术术前3天起可口服硫酸镁液体石蜡等泻剂，术前晚及术晨清洁灌肠，同时使用肠道抑菌剂；非肠道手术术前晚可肥皂水灌肠1次。

C4术晨放置多用于胃肠道手术患者

9.缝线拆除：头面颈术后4-5日拆线；下腹部会阴6-7拆线；胸部上腹部背部臀部7-9日拆线；四肢10-12日拆线

10.切口分类：清洁切口（Ⅰ类切口）、可能污染切口（Ⅱ类切口）、污染切口（Ⅲ类切口）

11.愈合分级：甲级愈合：无不良反应的初期愈合 乙级愈合：愈合处有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液等 丙级愈合：切口化脓，需要切开引流

12.引流管护理：妥善固定，保持通畅，观察并记录引流液的量及颜色性质、及时更换，不宜长时间留置，根据情况拔除。

13.术后并发症的护理：a术后止血（术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落，胸腔引流管内每小时引流血液量超过100ml提示有内出血，术后早期病人出现失血性休克的表现有烦躁，无高热心脏疾患等原因的心率持续增快，中心静脉压低于5cmH2O，每小时尿量少于30ml，又输给足够的血液或液体后休克征象无明显好转，治疗和预防：手术时务必严格止血结扎务必规范牢靠，切口关闭前务必检查术野有无出血点，一旦确诊需再次手术止血）、b切口感染（术后3-4日切口疼痛加重，或减轻后又加重，体温升高，脉率加快，白细胞计数增高，有红肿热痛典型体征，治疗和预防：严格无菌技术，严格止血避免切口渗血血肿，早期可使用有效抗生素和局部理疗，已形成脓肿者切开引流二期缝合缩短愈合时间。）、c切口裂开（见于营养不良组织愈合能力差;切口缝合时缝线打结不紧组织对合不全;腹腔内压力突然增高如咳嗽剧烈严重腹胀等，术后一周内淡红色液体自切口流出分完全裂开和部分裂开，治疗和预防：全层腹壁减张缝线在腹壁松弛下缝合伤口咳嗽时最好平卧，腹部加压包扎切口裂开时无菌敷料覆盖切口进手术时重新缝合。）、d肺不张肺炎（术后早期发热呼吸心率增快，叩诊出现浊音或实音，听诊局限性湿罗音，管型呼吸音体温明显升高，白细胞和中性粒计数增加，治疗预防：术前两周停止吸烟、术后加强拍背咳痰，利用体位引流或药物帮助排痰）、e尿路感染（尿潴留，尿频尿急尿痛，排尿困难，尿检有红细胞和脓细胞主要表现发冷发热，肾区疼痛，白细胞计数增高，尿检见大量白细胞和细菌，治疗护理：防止尿潴留及时应用抗生素）、f下肢静脉血栓形成（血流瘀滞，血液高凝状态，静脉壁损伤，血小板改变，白细胞积聚损害血管内膜，易行成血栓表现为小腿轻度疼痛和压痛，出现可凹形水肿，腓肠肌挤压试验或足背屈曲试验阳性，治疗和预防：停止患肢静脉输液抬高患肢制动，50%硫酸镁湿敷用低分子右旋糖酐，抗凝治疗，严禁按摩。）、g

健康教育

14.感染得转归:炎症好转、局部化脓、炎症扩散、转为慢性炎症

临表：局部表现：红肿热痛，局部功能障碍，局部化脓后形成脓肿，触之有波动感，胆道感染或肝脓肿时可出现腹痛和黄染 ;全身表现：体温升高、头晕头痛、全身不适、乏力、食欲减退、心率加快;器官系统功能障碍：伴毒血症及脓毒血症可休克，肾心呼吸功能衰竭;特异性表现:结核杆菌感染病人有结核中毒症状，破伤风病人表现为强制性痉挛。

相关检查：实验室检查（血：白细胞中性粒细胞比例增加，发现未成熟白细胞提示感染加重）， 影像学检查 诊断性穿刺

15a疖指单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓，为金黄色葡萄球或货表皮葡萄球菌引感染，临床表现：红肿痛锥形隆起，化脓后有黄白色小农栓，位于以面部尤其鼻上唇及其周围危险三角区的疖感染可沿内此静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，病人可出现寒战、高热、头痛、呕吐甚至昏迷等颅内感染症状;病情严重可导致死亡，故危险三角区的疖禁止挤压。

b 痈：即相邻的多个毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染

临表：局部、全身（胃寒发热疼痛，食欲缺乏，疲乏无力，全身不适等严重者可因脓毒血症而危及生命）。

C急性蜂窝组织炎指发生在皮下筋膜下肌间隙或深部疏松结替组织的急性感染