2024版慢阻肺GOLD指南解读
2024年版慢性阻塞性肺病（Chronic obstructive pulmonary
disease，COPD）全球倡导方案（Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease，GOLD）指南是一份权威的指导文件，用于评估、诊断和治疗慢性阻塞性肺病。本指南对于帮助医生和患者制定合理的治疗计划和管理策略至关重要。下面是对该指南的解读。
首先，GOLD指南将COPD分为四个阶段（GOLD1-4），根据患者的症状、肺功能和急性加重的次数来评估疾病的严重程度。根据疾病严重程度的不同，治疗原则也有所不同。对于轻度至中度的COPD患者（GOLD1-2），推荐使用短期作用型β2兴奋剂（如沙丁胺醇）或短期作用型抗胆碱能药物（如异丙托溴铵），根据需要进行使用。对于GOLD3-4阶段的患者，长效支气管舒张剂（长效β2兴奋剂或长效抗胆碱能药物）是首选治疗药物。
其次，肺康复是COPD治疗的重要组成部分。GOLD指南强调了肺康复的重要性，并推荐将肺康复纳入COPD患者的治疗计划。肺康复包括运动训练、营养支持、教育和心理支持等多个方面，可以显著改善患者的生活质量和缓解症状。
此外，GOLD指南还特别关注了COPD患者的急性加重（exacerbations）。急性加重是COPD的一个常见并且严重的并发症，会导致患者住院治疗，并且对患者的生活质量和预后产生负面影响。指南推荐给定急性加重的患者使用短期作用型β2兴奋剂、短期作用型抗胆碱能药物和口服类固醇等药物进行治疗。
最后，GOLD指南对COPD患者的管理策略进行了详细阐述。管理策略主要包括评估患者的疾病严重程度、缓解症状、减少急性加重风险、改善生活质量和预防并处理并发症等方面。针对不同阶段的患者，管理措施也有所不同。例如，对于GOLD1-2阶段的患者，主要目标是缓解症状和减少急性加重风险，而对于GOLD3-4阶段的患者，主要目标是改善生活质量和减少并发症的发生。
2021版GOLD 慢阻肺更新要点整理
《慢阻肺诊断、治疗与预防全球倡议（GOLD）》2021版于北京时间2020年11月17日零点发布，今年GOLD较去年增加了新的循证医学证据，指南章节还是延续了去年的结构，涉及慢阻肺定义、诊断和初始评估、支持预防和维持治疗的证据、稳定期及急性加重期的管理、药物治疗及非药物治疗、并发症，只是在报告的最后一部分，增加与COVID-19相关的内容，下面我们一起来看一下2021年GOLD主要有哪些更新点。
一．诊断和初始治疗
这部分较去年没有大的变动，只是参考WHO的慢阻肺诊断指南，明确在基层管理稳定期慢阻肺和慢阻肺急性加重的最低限度干预措施。
二．预防和维持治疗-危险因素
在这一章节提出了电子烟可引起严重急性肺损伤、嗜酸性肺炎、肺泡出血、呼吸道细支气管炎和其他形式的肺部异常。同时，在动物模型和体外人体气道研究中可以看到气道中性粒细胞炎症、呼吸道过敏、睫状体轻瘫和粘液高分泌增加，类似于香烟烟雾引起的变化和公认的慢阻肺特征。
三．预防和维持治疗-三联治疗
今年的三联治疗部分是2021GOLD指南药物治疗部分更新最主要的内容。较去年相比，基本重新书写了整个章节，其更新主要首先指出三联治疗的证据是指固定三联。并概括指出，与单独使用LAMA，单独使用LABA
/ LAMA和LABA / ICS相比，通过多种途径可以提高对LABA + LAMA + ICS的吸入治疗（三联疗法）的效果，并且已被证明可以改善肺功能，患者报告的结局并减少急性加重的发生。 另外，相较于去年，今年GOLD指南新增了大型临床研究证据ETHOS在慢阻肺患者中的获益。其重点指出，ETHOS和IMPACT两项大型的为期一年期随机对照试验，在有频繁和/或重度急性加重病史的、有症状患者中、对比固定剂量吸入三联疗法与双支扩、ICS/LABA治疗之间的疗效和安全性结果。在这两项高质量的研究证据中（ ETHOS研究为较高剂量ICS组）发现，三联疗法组的死亡率显著低于双支扩剂组，而与ICS/LABA组相比未观察到明显差异。
慢性阻塞性肺病的最新研究进展
世界卫生组织（WHO）指出，随着发展中国家吸烟率的升高和高收入国家人口老龄化加剧，慢阻肺的患病率在未来 40 年将继续上升；预测至 2060年，因慢阻肺及其相关疾病死亡的患者数将超过 540 万 [1]，我国40岁以上人口患病率高达13.7%，患病人数约1亿。
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可预防、可治疗的疾病，其特征是持续的呼吸道症状和气流受限，其原因是气道和（或）肺泡异常，通常由暴露于大量有毒颗粒物或气体引起，并受宿主因素（包括肺发育异常）的影响[2]。我国慢阻肺死亡率居各国之首，整体疾病担已居我国疾病负担第三位[3] 。
与糖尿病、高血压的综合管理相比，慢阻肺的综合管理仍处于起步阶段，其管理方式、内容及相关信息手段仍在探索之中[3]。
GOLD2020新增了慢阻肺稳定期管理循环图［4］。针对慢阻肺患者进行首次诊断评估时，应评估患者的气流阻塞严重程度（肺功能，处于临界值则重复检测）、症状（CAT或mMRC评分）、急性加重史、危险因素暴露[5]和共患病等情况，并基于此对患者进行 GOLD 分组，以指导治疗。
慢阻肺的主要危险因素是吸烟，但其他环境暴露，如生物燃料暴露和空气污染可能参与发病。戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代疗法确实提高了长期戒烟率。电子烟作为戒烟辅助手段的有效性和安全性尚不确定。
肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件。如支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced
vital capacity，FVC）＜0.70，可确定存在持续气流受限慢阻肺评估的目标在于确定气流受限程度、疾病对患者健康状况的影响和远期不良风险（如慢阻肺急性加重、住院或死亡），从而用以指导治疗。 慢阻肺可伴有呼吸系统症状的急性恶化，称为慢阻肺急性加重。大多数慢阻肺患者存在重大的共患慢性病，可增加慢阻肺的致残率和死亡率［4］。
2015 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病指南——节选(中文翻译)
一、COPD 评估
COPD 评估的目标是明确疾病的严重程度，疾病对患者健康状况的影响，以及某些事件的发生风险（急性加重，住院治疗和死亡），同时指导治疗。应分别对疾病的以下方面进行评估：症状、气流受限的程度（肺功能检查）、急性加重风险、合并症。
1、症状评估：
推荐采用有效的问卷如 COPD评估测试（CAT）或临床 COPD 问卷（CCQ）来对对症状进行全面的评估。改良的英国医学委员会（mMRC）量表只能够用于呼吸困难的评估。采用肺功能检查来评估气流受限严重程度：
表3为COPD 患者气流受限严重程度分级
2、急性加重风险评估：
COPD 急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为（每年 2 次或更多）为既往急性加重病史。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院治疗的 COPD 急性加重患者预后不良，死亡风险增加。
3、合并症评估：
心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代综合征和肺癌常见于 COPD 患者。这些合并症会影响 COPD 的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。
4、COPD 综合评估（见下页表 4）：
二、稳定期 COPD 药物治疗
药物治疗目的是减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健康状态和运动耐量。每一个患者的治疗方案都应该个体化，因为患者症状的严重程度并不一定总是和气流受限的程度相关，还受到其他因素的影响，例如急性发作的频率和严重程度、出现呼吸衰竭、合并症（比如心血管疾病，骨质疏松等），以及患者整体的健康状态。
治疗 COPD 的常用药物种类见表5。
无论选择某一类药物中的哪一种都应根据当地药物供应情况和患者的反应来决定。
1、支气管舒剂（COPD 患者症状管理的核心）
