肝肺综合征的发病诊断及治疗现状

肝肺综合征的发病诊断及治疗现状尚品杰1,蒋永威2(11贵州遵义医学院,贵州遵义563003;21成都铁路中心医院,四川成都610081)

【摘要】　肝肺综合症是终末期肝脏的严重并发症之一,其发病机制尚未清楚阐明,诊断治疗困难,本文就其发病诊断及治疗现状进行综述。 【关键词】　肝肺综合征;肝硬化;低氧血症 【中图分类号】　R57512 【文献标识码】　B 【文章编号】　100420501(2006)0620574204

肝肺综合征(hepatic2pulmonarysyndrome,HPS)是终末期肝脏病的一种严重并发症。目前认为肝肺综合征包括三个方面的改变:①基础肝脏病;②肺血管扩张;

③动脉血氧合功能障碍所致的严重低氧血症。临床上以呼吸困难和发绀等低氧血症为突出表现。研究肝硬化患者肝肺综合征不仅可以加深对肝脏脏器关系的了解,有利于肝肺综合征的早期诊断和治疗。有利于低氧血症病因的认识和逆转,改善患者的预后。

1　病　因 HPS最多见于肝硬化患者,如肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化及其他原因的肝硬化。HPS

偶发于其他急、慢性肝病,如慢性活动性肝炎、急性重症肝炎、非肝硬化性门脉高压[1]、酪氨酸血症,α12抗胰蛋白酶缺乏症和Wilson病等。

2　发病机制211　HPS表现的严重低氧血症的原因21111　肺通气功能障碍:肝硬化失代偿期常出现大量腹水、胸水及合并食管2胃底静脉曲张破裂出血。大量腹水引起横膈抬高,使肺运动受限,膈顺应性降低;而大量腹水胸水还可引起胸腔内压力增高,压迫肺泡萎缩,产生肺膨胀不全;而上消化道出血进一步加重肝脏损害,血浆胶体渗透压下降,肺间质水肿,肺组织弹性减弱,部分患者发生纤维素性肺泡炎;间质性肺水肿及扩张的血管均对肺组织造成压迫,造成限制性通气功能障碍。同时由于肝硬化患者的代谢障碍,对组胺等物质灭活能力下降,使内毒素、组织胺等血管活性物质增加,这些物质经血液到达肺部,刺激支气管粘膜腺体上的肥大细胞,产生和释放52HT、SRS2A、缓激肽等,引起支气管平滑肌痉挛,加上间质性肺水肿和扩张的血管对细支气管的压迫使气管阻力升高,因而引起阻塞性通气功能障碍[2]。 肺通气功能障碍以混合性通气障碍为主,亦可表现为单纯阻塞性或限制性通气功能障碍。早期多为限制性通气功能障碍,随着病情进展而发生阻塞性通气功能障碍。亦有学者认为早期即有气道阻塞表现[3]。21112　肺换气功能障碍2111211　肺泡2毛细血管弥散功能障碍:进入肺内的气体通过呼吸膜与周围毛细血管进行气体交换,O2和CO2气体在肺泡毛细血管膜的两侧从分压高的一侧向分压低的一侧渗透弥散,肺泡毛细血管膜及肺泡膜的面积及厚度对弥散影响很大,肝硬化患者确实有影响CO2弥散的因素存在,如肺间质纤维化、肺间质水肿及肺血管扩张、心排血量增加、血容量的增加等。肺间质纤维化、肺间质水肿增加了呼吸膜的厚度和O2与血红蛋白的弥散距离,肺前毛细血管的扩张(其直径可容纳10个或10个以上红细胞,使弥散距离增加)、血容量的增加(使弥散面积相对减少)或心输出量的增加(使弥散时间缩短),使氧分子不能有效地与还原血红蛋白结合,影响红细胞氧合[4];同时肝硬化患者低蛋白血症引起肺间质水肿,内毒素血症导致肺泡表面活性物质的减少,这些均可影响肺弥散功能而加剧低氧血症。在这些因素的综合作用下引起弥散功能障碍,反过来又影响通气/血流比例失调。但有学者认为前二者发生率较低,后者虽可影响氧的弥散,但肝硬化患者存在肺泡2动脉氧差增大,这在一定程度上可以弥补O2的弥散不足。因此弥散障碍在肝硬化低氧血症的形成中不起重要作用[5]。2111212　肺通气/血流比例失调:肝功能减退至肝脏代谢障碍时,组胺等活性物质浓度升高使毛细血管通透性增高,肺内水分潴留,肺间质水肿及肺水肿。肺泡顺应性下降,肺容量下降,肺泡通气量下降,而肺泡血液灌注没有相应减少,结果肺泡换气低于毛细血管灌注,同时肝硬化患者多伴有通气不足,当大量腹水使横膈上移,或者胸水及肺不张等均压迫肺组织,导致胸内压升高使胸腔容量改变,肺容量与功能性肺泡面积的进行性丧失更加重通气/血流比例的失调。2111213　解剖分流和功能性分流的增加:生理情况下,肺内存在解剖分流和生理分流,仅占心输出量的2%～3%,HPS时分流量增加,可达到心输出量的7112%～3115%[6](有人认为其分流量可占心输出量的20%～70%[7]),肺内分流是肝硬化严重低氧血症最主要的原因。体循环静脉血到达肺部后,未经氧合

・475・四川医学2006年6月第27卷(第6期)　SichuanMedicalJournal,2006,Vol127,No16直接进入肺静脉,分流形式有[8]①静脉血流,经过无血氧交换肺泡;②毛细血管前交通支开放,使静脉血绕过毛细血管和肺泡的交界面;③毛细血管动脉扩张,氧分子不能到达毛细血管中央和无氧血红蛋白进行有效的交换,从而引起PaO2、SaO2降低。肺前毛细血管扩张和多发性肺小动静脉交通是肝硬化并肺内分流的病理基础。其中肺内血管扩张是肺内发生功能性动静脉分流的形态学基础;而多发性肺小动静脉交通是肺内发生解剖分流的形态学基础;前者影响最大。肺动静脉和肺血管扩张,使通常情况下关闭的无功能性毛细血管前交通支扩张,肺静脉血流经无氧肺泡增多,形成肺内动2静脉分流2右至左分流。有学者认为这是一种功能性分流,肝硬化患者多伴有高动力循环状态,心输出量增加,高动脉血流灌注,外周和内脏血管扩张,周围血管阻力降低,循环血量增多也可加重肺内动2静脉功能性分流。另外肝硬化时可并发胸膜蜘蛛痣[7],许多研究者还发现在肺实质的叶间、叶内也存在动静脉吻合支[9],两者均可使静脉血未经气体交换直接流入肺静脉,致患者出现明显低氧血症,而这种低氧血症不能被吸氧纠正。有学者认为这是属于肺内动2静脉解剖分流;上述因素均可导致病人明显低氧血症。由于HPS血管异常主要发生于中下肺野,当患者由卧位转为站立位时,因重力影响,下肺野血流增多,此时扩张血管或静动脉分流处的血流加大,患者低氧血症更加明显。 在门静脉高压下易建立门一体循环使未经氧合作用的血直接进入体循环而降低PaO2,尸解已证实,部分肝硬化患者门脉血液经食管前纵隔与上腔静脉和肺静脉之间存在非对称性解剖通道,通过肝硬化的门静脉,血流进入食管静脉,再通过此解剖通道到达肺静脉[6]。将低氧的门静脉血与已氧合的肺静脉血相混合而导致动脉性低氧血症。门静脉增宽是门静脉压力增高的直接反映,门脉内径大,门脉压力高,门肺循环越容易建立,血PaO2越低。有文献指出门脉增宽者(>14mm)其PaO2,SaO2明显低于不宽者(<14mm)。 另外,以下两因素也可以引起机体缺氧。212　低血红蛋白血症:肝硬化失代偿期因门脉高压出现脾大脾功能亢进,结果常导致贫血、红细胞和血红蛋白减少。另外肝硬化患者多伴有凝血功能障碍,可有门脉高压性胃病、食管胃底静脉曲张,在晚期常有反复的上消化道出血,亦可加重贫血。贫血加重了低氧的危险性,尤其在短期内RBC、Hb大量丢失致携氧能力下降,导致患者低氧。213　氧合血红蛋白亲和能力失常,氧解离曲线右移:红细胞内2、32DPG是影响血红蛋白与氧亲和力的重要因素,在肝硬化时,氧解离曲线右移,2、32DPG含量增加,使血红蛋白与氧的亲和力降低,故在肺毛细血管气体交换时不能达到血红蛋白的充分氧合,造成动脉血低氧,而低氧又促使红细胞产生大量的2、32DPG,与血红蛋白结合,更降低了氧与血红蛋白与氧的亲和力,使氧解离曲线进一步右移;有学者认为酸碱失衡是肝硬化患者红细胞内2、32DPG含量增加的重要原因。214　HPS时肺毛细血管扩张的原因:肺血管扩张的原因可能是缩血管与扩血管因子失衡所致。由于慢性病毒性肝炎、肝硬化患者存在长期肝细胞受损、肝功能障碍,使内源性与肠源性血管扩张物质不能被肝细胞在一定时间内解毒或灭活,使血液浓度增高,作用增强。其中肠源性肺血管扩张物质如胰高血糖素、血管活性肠肽、前列腺素、血管紧张素22等,内源性肺血管扩张物质增多,如心房利钠肽、P物质,此外血管松弛因子及一氧化氮、雌激素、内皮素(endothelin,ET)、一氧化碳[6]也起到了一定作用。这些肺血管扩张物质在肝硬化时经旁路进入肺循环,引起肺血管扩张。 另外慢性肝病患者因肝纤维化而使门静脉回流受阻,门脉区解剖结构改变,使门静脉出现扩张,门静脉压力增高,较易出现门静脉与体静脉的侧支循环,使这些有血管扩张作用的物质不经肝脏而直接进入体循环,在这些物质的长期作用下,可引起细胞内环磷腺苷(cAMP)、环磷鸟苷(cGMP)、或cAMP+cGMP含量显著

升高,结果导致低氧性肺血管收缩功能减弱,引起肺血管扩张。也有部分患者可因门静脉高压而出现门肺分流,从而出现肺血管扩张。此外还可能与患者肺内血管收缩物质如内皮素等的活性下降和血管收缩物质的反应性下降有关。 肺泡毛细血管扩张,氧必须经过较长的距离才能到达毛细血管血流中的红细胞与血红蛋白结合;且扩张的毛细血管使得红细胞更快地通过肺实质;这样就降低了红细胞氧合的时间,即使吸入纯氧仅能部分改善氧合。肝硬化患者多伴有高动力循环状态,血容量增多和血流量增加,致使肺泡弥散的容积普遍下降。此外,扩张的毛细血管因缺乏平滑肌细胞而对外界刺激的反应很小,肺微循环在慢性肝病时丧失了自我调节的能力,造成通气/灌注不匹配。

3　临床表现311　肝脏疾病:急性或慢性肝病均可导致肝肺综合征,但多见于肝硬化患者,大多数HPS患者的肝病严重程度达childC级,HPS与患者的食管静脉曲张,蜘蛛痣等关系密切,而低氧血症的程度与肝功能实验(如清蛋白,凝血酶原时间,胆红素及酶学指标等)无明显关系[7]。另外,门脉高压可能是诱发HPS的重要因素。

・575・四川医学2006年6月第27卷(第6期)　SichuanMedicalJournal,2006,Vol127,No16