论著㊃临床研究 d o i :10.3969/j.i s s n .1671-8348.2022.12.011网络首发 h t t ps ://k n s .c n k i .n e t /k c m s /d e t a i l /50.1097.R.20220121.1357.006.h t m l (2022-01-22)经食道三维超声心动图在左心耳封堵术中的临床应用*张容亮1,陶四明2,陆永萍1ә,汤跃跃1,陈建福1,王子龙1(云南大学附属医院:1.超声科;2.心内科,昆明650021) [摘要] 目的 评价经食道三维超声心动图(3D -T E E )在非瓣膜性心房颤动(N V A F )患者左心耳封堵术(L A A C )中的应用价值㊂方法 选取2017年7月至2020年10月在该院就诊并行L A A C 的N V A F 患者110例,应用3D -T E E 行术前评估,观察左心耳形态大小㊁分叶及其内部梳状肌情况,测量左心耳口径及封堵器可植入的有效深度;术中实时监测,引导房间隔穿刺,跟踪监测导丝㊁输送鞘㊁封堵器的行进,即刻评估封堵效果;术后随访,观察封堵器位置㊁周边残余漏及封堵器表面附器血栓情况㊂结果 110例左心耳W a t c h m a n 封堵术患者中,107例(97.3%)手术成功;2例左心耳开口大㊁深度浅,术中封堵器放置后稳定性差,放弃手术;1例术前3D -T E E 提示左心耳内血栓,暂停手术计划㊂术前3D -T E E 与术中数字减影血管造影技术测量左心耳口径无明显差异(P >0.05),且均与所选封堵器型号呈正相关(r =0.931㊁0.922,P <0.05)㊂术后随访时间1个月至3年,107例患者封堵器位置正常,无明显残余漏㊂结论 3D -T E E 对于经导管左心耳W a t c h m a n 封堵术的术前评估㊁术中监测引导和即刻疗效评估㊁术后随访均具有重要的指导作用㊂[关键词] 经食道三维超声心动图;左心耳;心房颤动;W a t c h m a n 封堵术[中图法分类号] R 654.2[文献标识码] A[文章编号] 1671-8348(2022)12-2031-06C l i n i c a l a p p l i c a t i o n o f t h e t r a n s e s o p h a ge a l t h r e e -d i m e n s i o n a l e c h o c a r d i o g r a p h y i n l ef t a t r i a l a p p e n d a ge c l o s u r e *Z HA N G R o n g l i a n g 1,T A O S i m i n g 2,L U Y o n g p i n g 1ә,T A N G Y u e y u e 1,C H E N J i a n f u 1,WA N G Z i l o n g1(1.D e p a r t m e n t o f U l t r a s o u n d ;2.D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,A f f i l i a t e d H o s p i t a l o fY u n n a n U n i v e r s i t y ,K u n m i n g ,Y u n n a n 650021,C h i n a ) [A b s t r a c t ] O b je c t i v e T o e v a l u a t e t h e a p p l i c a t i o n v a l u e of t h r e e -d i m e n s i o n a l t r a n s e s o p h ag e a l e ch o c a r -di o g r a p h y (3D -T E E )i n l e f t a t r i a l a p p e n d a ge c l o s u r e (L A A C )i n p a t i e n t s w i t h n o n v a l v u l a r a t r i a lf i b r i l l a t i o n (N V A F ).M e t h o d s A t o t a l o f 110p a t i e n t s w i t h N V A F w h o w e r e t r e a t e d w i t h L A A C i n t h i s h o s pi t a l f r o m J u l y 2017t o O c t o b e r 2020w e r e s e l e c t e d .T h e 3D -T E E w a s u s e d f o r p r e o p e r a t i v e e v a l u a t i o n ,t h e s h a pe ,s i z e ,l o b u l a t i o n a n d i n t e r n a l c o m b m u s c l e of l e f t a t r i a l a p p e n d ag e (L A A )w e r e o b s e r v e d ,a n d th e o p e ni n g di a m e t e r o f L A A a n d e f f e c t i v e d e p t h o f o c c l u d e r i m p l a n t a t i o n w e r e m e a s u r e d .T h e g u i d i n g a t r i a l s e p t a l pu n c t u r e ,t r a c k -i n g t h e p r o g r e s s o f g u i d e w i r e ,d e l i v e r y s h e a t h a n d o c c l u d e r w e r e i n c l u d e d i n t h e i n t r a o pe r a t i v e r e a l -t i m e m o n i -t o r i n g .T h e s e a l i n g ef f e c t i v e n e s s w a s e v a l u a t e d i mm e d i a t e l y .T h e o c c l u d e r p o s i t i o n ,p e r i p h e r a l r e s i d u a l l e a k a ge a n d t h r o m b u s o n t h e s u rf a c e o f t h e o c c l u d e r w e r e o b s e r v e d d u r i ng th e p o s t o p e r a ti v e f o l l o w -u p.R e s u l t s A t o -t a l o f 107(97.3%)o f 110p a t i e n t s w e r e s u c c e s s f u l l y un d e r w e n t L A A c l o s u r e w i t h W a t c h m a n ,t w o p a t i e n t s g a v e u p t h e o p e r a t i o n d u e t o p o o r s t a b i l i t y o f o c c l u d e r s a s a r e s u l t o f l a r g e o p e n i n g a n d s h a l l o w d e pt h o f L A A ,a n d o n e p a t i e n t s u s p e n d e d t h e o p e r a t i o n p l a n d u e t o p r e o p e r a t i v e p r o m p t i n g of t h r o m b u s i n L A A v i a 3D -T E E .T h e r e w a s n o s ig n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n th e o p e ni n g d i a m e t e r o f L A A m e a s u r e d b y p r e o pe r a t i v e 3D -T E E a n d i n -t r a o p e r a t i v e d i g i t a l s u b t r a c t i o n a n g i o g r a p h y (P >0.05),a n d b o t h w e r e p o s i t i v e l y co r r e l a t e d w i t h t h e s e l e c t e d t y p e o f o c c l u d e r (r =0.931,0.922,P <0.05).T h e p o s t o p e r a t i v e f o l l o w -u p p e r i o d r a n ge df r o m o n e m o n t h t o t h r e e y e a r s .A l l 107c a s e s h a d t h e n o r m a l o c c l u d e r p o s i t i o n ,a n d t h e r e w a s r n o o b v i o u s e s i d u a l l e a k a ge .C o n c l u s i o n 3D -1302重庆医学2022年6月第51卷第12期*基金项目:国家自然科学基金项目(81660084);云南省高校超声分子影像医学工程研究中心(云南省高等学校工程研究中心建设)(2021-03-31);云南省科技厅-昆明医科大学应用基础研究联合专项[2019F E 001(-093)]㊂ 作者简介:张容亮(1976 ),主治医师,硕士,主要从事心血管超声研究㊂ ә 通信作者,E -m a i l :l u y o n g p@163.c o m ㊂T E E p l a y s a n i m p o r t a n t r o l e i n t h e p r e o p e r a t i v e e v a l u a t i o n,i n t r a o p e r a t i v e m o n i t o r i n g a n d g u i d a n c e,i mm e d i a t e e f f i c a c y e v a l u a t i o n a n d p o s t o p e r a t i v e f o l l o w-u p o f t r a n s c a t h e t e r L A A c l o s u r e w i t h W a t c h m a n.[K e y w o r d s]t h r e e-d i m e n s i o n a l t r a n s e s o p h a g e a l e c h o c a r d i o g r a p h y;l e f t a t r i a l a p p e n d a g e;a t r i a l f i b r i l l a-t i o n;W a t c h m a n o c c l u s i o n非瓣膜性心房颤动(n o n-v a l v u l a r a t r i a l f i b r i l l a-t i o n,N V A F)是临床常见的心律失常疾病,老年人群中患病率高[1]㊂2014年‘中国心血管病报告“指出,中国30~85岁人群的N V A F患病率为0.77%,据此估算中国N V A F患者有800~1000万例[2]㊂血栓栓塞并发症是N V A F致死㊁致残的主要原因㊂而临床上,部分依从性差的老年患者和不宜长期服用抗凝药物的患者如何预防心源性血栓是较为棘手的难题[3]㊂左心耳因其特殊的解剖结构和生理特点,成为心源性血栓的好发部位[4-5]㊂左心耳封堵术(l e f t a t r i a l a p-p e n d a g e c l o s u r e,L A A C)是近年来全球预防N V A F 患者卒中的治疗新趋势,能有效降低患者的致死㊁致残率,同时减少出血的风险[6]㊂由于左心耳解剖结构变异性大,封堵术前的影像学精准评估尤其关键,左心耳紧邻食管,经食管高频超声探头可很好地显示左心耳的细致结构[7]㊂本研究利用经食道三维超声心动图(t h r e e-d i m e n s i o n a l t r a n s e s o p h a g e a l e c h o c a r d i o-g r a p h y,3D-T E E)进行左心耳W a t c h m a n封堵术的术前评估㊁术中跟踪监测引导及评估㊁术后随访复查,探讨3D-T E E在L A A C中的临床应用价值㊂1资料与方法1.1一般资料选取2017年7月至2020年10月在本院确诊为N V A F拟行经导管L A A C的患者110例,其中男70例,女40例,平均年龄(70.37ʃ9.09)岁㊂纳入的所有N V A F患者C H A2D S2-V A S c评分[对房颤患者进行卒中风险评估的评分;C:心力衰竭计1分;H:高血压计1分;A2:年龄ȡ75岁计2分;D:糖尿病计1分; S:血栓栓塞㊁卒中或短暂性脑缺血发作计2分;V:血管性疾病(心肌梗死㊁外周动脉血管病或主动脉瓣疾病)计1分;A:年龄65~<75岁计1分;S:性别,女性计1分]ȡ2分,同时具有下列情况之一:(1)不适合长期口服抗凝药物;(2)服用华法林,国际标准化比值(I N R)达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件;(3) H A S-B L E D评分(主要是针对心房颤动患者的出血风险来进行量化评分,具体包括高血压1分,肾和肝功能异常1~2分,卒中1分,出血1分,I N R易变性1分,年龄>65岁1分,有药物或酒精使用各1分,合计最高为9分)ȡ3分;(4)可长期服用阿司匹林或氯吡格雷;(5)年龄>18岁(推荐>65岁)㊂排除标准:(1)左心房前后径大于65mm㊁经胸及经食道超声发现心内及下腔静脉近心端血栓或疑似血栓者;(2)存在风湿性心脏瓣膜病㊁二尖瓣狭窄(瓣口面积小于1.5 c m2)或机械瓣换瓣术后者;(3)经胸或经食道超声检查显示心底部或后壁存在10mm以上心包积液,且原因未明者;(4)合并其他心脏疾病,需要接受择期心外科手术者;(5)急性心肌梗死3个月内者;(6)左心室射血分数(L V E F)<30%者;(7)左心耳形态不适合者(左心耳口部最大径<12mm或>30mm,或左心耳有效深度小于拟选封堵器型号的2/3);(8)预计生存期1年者,低卒中风险(C H A2D S2-V A S c评分0或1分)或低出血风险(H A S-B L E D评分3分以下)者;(9)需华法林抗凝治疗的除N V A F外其他疾病患者;(10)未控制的纽约心功能分级Ⅳ的心力衰竭患者㊂本研究经医院医学伦理委员会批准㊂1.2方法1.2.1仪器设备P h i l i p s E P I Q7C心血管超声诊断系统㊁C X50实时三维移动超声诊断系统,X7-2t探头,频率2~7 MH z,配备3D软件㊂封堵器选择美国波士顿科技的W a t c h m a n封堵器㊂1.2.2方法1.2.2.1术前针对性评估对入选手术患者于术前1d或手术当天行3D-T E E检查,连接心电图,插入食道探头至食道中段水平,快速轻柔完成各个切面㊁各个角度扫查,留存二维动态及三维容积动态影像,拔出食道探头完成检查,嘱患者卧床休息10m i n;调取影像进行细致观察和测量分析㊂术前检查需明确:心腔内有无血栓,若有血栓,则详细观察部位㊁回声特征,测量大小;针对性观察左心耳形态㊁内部小叶分布及梳状肌情况,并以二维或三维X-P l a n e切面分别于0ʎ㊁45ʎ㊁90ʎ㊁135ʎ4个角度依次测量左心耳口径及有效深度,左心耳口径测量为左心耳壁回旋支起始水平横断面至左上肺静脉嵴下方1.5~2.0c m处的间距,左心耳有效深度测量以口径连线中心为起点,沿心耳长轴方向测量至较大小叶底部;再结合左心耳形态㊁小叶分布及梳状肌情况综合分析,初步选择W a t c h m a n封堵器型号㊂1.2.2.2术中实时监测引导根据麻醉方式选择食道超声监测的方式,全身麻醉患者常规选择食道超声全程跟踪监测;局部麻醉加镇静患者,术前食道超声针对性评估(通常选择手术当天进行);术中根据手术需要选择放入食道探头的2302重庆医学2022年6月第51卷第12期时机,一般情况下只需于左心耳封堵器到位后,放食道探头即刻评估封堵效果㊂全身麻醉患者全程食道超声监测:术中放入食道探头重新观察和测量左心耳的所有参数,结合X 射线数字减影血管造影技术(d i g i t a l s u b t r a c t i o n a n g i o gr a -p h y,D S A ),共同决定选择W a t c h m a n 封堵器型号;术中启动3D -T E E 的X -P l a n e 模式,运用双平面同步实时显示引导监测房间隔穿刺,首先根据T E E 90ʎ切面显示左心耳的位置和轴向选择合适的穿刺部位,左心耳前位选择房间隔后下位穿刺,中位选择房间隔中下位穿刺,后位选择房间隔前下位穿刺㊂临床上发现绝大多数左心耳为前位,选房间隔后下部位穿刺㊂通常情况下,T E E 在90ʎ~100ʎ从上㊁下腔静脉切面清晰显示房间隔上㊁下位置,在45ʎ~50ʎ从主动脉短轴切面显示房间隔前㊁后位置㊂导丝㊁输送鞘过房间隔入左心房后,3D -T E E 全程跟踪导丝㊁输送鞘及封堵器位置,大致判断输送鞘与左心耳的同轴性㊂1.2.2.3 术后即刻评估封堵伞展开,在输送鞘管撤离前,二维或三维X -P l a n e 模式分别于0ʎ㊁45ʎ㊁90ʎ㊁135ʎ多角度连续探查封堵器位置是否适当(是否露肩及露肩程度)㊁封堵器周边有无残余漏,冻结定帧测量封堵伞直径并计算压缩比,然后进行牵拉试验判断封堵器的稳定性㊂若满足封堵器释放P A S S 原则:(1)位置理想,即封堵器放置于左心耳口部或稍远的位置(po s i t i o n ,P );(2)锚定稳固,即固定锚已嵌入左心耳壁/牵拉确认器械稳定(a n c h o r ,A );(3)封堵效果好,即左心耳所有分叶都被封堵住,周边残余漏小于5mm (s e a l ,S );(4)压缩比适当,器械相对原尺寸压缩10%~25%(s i z e ,S);再结合X 射线D S A 造影,共同评判手术效果理想,撤离封堵器输送鞘,完全释放封堵器,L A A C 完成㊂最后撤离食道探头前,3D -T E E 还需观察心脏其他情况,包括心包积液㊁室壁运动㊁二尖瓣口及左上肺静脉血流等情况㊂1.2.2.4 术后随访复查手术患者分别于术后1个月㊁3个月㊁半年㊁1年㊁2年㊁3年定期复查3D -T E E ,观察封堵器位置是否正常㊁周边有无残余漏㊁有无附器血栓㊁左心房内血流及房间隔的穿刺通道闭合状况㊂1.3 统计学处理应用S P S S 23.0统计软件分析数据,正态分布计量资料以x ʃs 表示,两组间比较采用独立样本t 检验,相关性分析采用P e a r s o n 相关性分析㊂以P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 手术结果110例手术患者,封堵器成功植入107例(97.3%)㊂未成功患者中2例为大开口的浅心耳,植入封堵伞后露肩较多,稳定性不够,遂放弃封堵器植入;另1例为术前3D -T E E 检查提示左心耳血栓,暂停手术计划㊂107例封堵器成功植入患者中,一站式手术(导管射频消融术+W a t c h m a n 封堵术)87例(81.3%),单纯W a t c h m a n 封堵术20例(18.7%)㊂2.2 术前3D -T E E 检查结果术前3D -T E E 显示:左心耳形态及分叶各异,分叶数1~5个不等,其中1例为早分叶的双叶,类似裤衩 状;左心耳内部梳状肌发育程度各异;左心耳开口平面绝大多数呈近椭圆形,少数呈近圆形;107例患者术前食道超声测量左心耳口径分别为:0ʎ切面(21.62ʃ2.84)mm ㊁45ʎ切面(19.93ʃ2.85)mm ㊁90ʎ切面(20.06ʃ2.71)mm ㊁135ʎ切面(22.24ʃ3.01)mm ,3D -T E E 重建左心耳口部平面测量平均口径为(22.26ʃ2.97)mm ,术中D S A 测量左心耳口径为(22.27ʃ2.83)mm ,选取的W a t c h m a n 封堵器型号为21~33mm 不等,平均(27.96ʃ3.34)mm ㊂T E E135ʎ切面和3D -T E E 重建左心耳口部平面测量值最关键,见图1㊁2㊂术前3D -T E E 测量左心耳口径及术中D S A 测量左心耳口径均与所选封堵器型号呈正相关(r =0.931㊁0.922,P <0.05),见图3㊁4㊂此两种方法测量左心耳口径比较,差异无统计学意义(P >0.05)㊂ A :0ʎ切面;B :45ʎ切面;C :90ʎ切面;D :135ʎ切面;L A A :左心耳㊂图1 术前T E E 多角度左心耳测量2.3 术中3D -T E E 监测引导结果术中3D -T E E 全程跟踪导丝㊁输送鞘及封堵器位置,结合X 射线造影监测引导,107例患者成功植入封堵器,100%满足封堵器释放P A S S 原则㊂释放后封堵器压缩比为(17.1ʃ6.3)%㊂85例(79.4%)无残余漏,17例(15.9%)细丝状残余漏宽约1mm ,5例3302重庆医学2022年6月第51卷第12期(4.7%)残余漏宽2~4mm ㊂93例(86.9%)封堵器位置佳,9例(8.4%)轻度露肩1~5mm ,均远远小于封堵器型号的1/3;5例(4.7%)封堵器植入位置稍深,封堵器表面位于回旋支水平下方1~2mm ,亦属于合适位置㊂仅2例(1.9%)患者术后新增出现少量心包积液(3~6mm ),出院时经胸部超声心动图复查心包积液均已吸收㊂见图5~7㊂a :45ʎ切面;b :135ʎ切面;c :三维重建显示左心耳口部平面;L A A :左心耳㊂图2 术前3D -T E E 左心耳口部平面三维重建及测量2.4 术后3D -T E E 随访复查结果1例(0.9%)术后半年复查发现附器血栓(1.1c mˑ0.6c mˑ0.5c m ),位于W a t c h m a n 封堵器表面,见图8㊂其余106例(99.1%)封堵器植入成功患者,术后定期随访复查,均无明显残余漏,封堵器位置正常,未发现附器血栓㊂图3 3D -T E E测量左心耳口径与封堵伞大小的相关性分析图4 D S A测量左心耳口径与封堵伞大小的相关性分析A :鞘管位于左上肺静脉内;B :猪尾管位于左心耳内;C :3D -TE E 显示左心耳内猪尾管;L A A :左心耳㊂图5 术中3D -T E E实时跟踪监测A :0ʎ切面;B :45ʎ切面和135ʎ切面(X -P l a n e 模式);C :90ʎ切面㊂图6 术中3D -T E E 多角度评估封堵效果4302重庆医学2022年6月第51卷第12期A :3D -T E E 显示封堵效果;B :3D -T E E 显示封堵器骨架结构㊂图7 术后即刻3D -T EEA :45ʎ切面;B :90ʎ切面;C :45ʎ切面三维显示;T H :血栓㊂图8 术后半年复查3D -T E E 发现附器血栓3 讨 论左心耳是从左心房伸出的耳状小囊,属于左心房的一部分,也是心源性血栓的主要来源部位[8]㊂临床上通过封堵左心耳来降低N V A F 患者心源性血栓栓塞引发致残或死亡的风险,同时,可消除患者对长期口服抗凝药物治疗的依赖性,为患者提供治疗新选择[9]㊂经导管L A A C 自2001年面世以来,经大量临床研究证实,该方法具有操作安全㊁可替代药物治疗预防血栓及减少出血风险等优点,成为了近年来全球预防N V A F 患者卒中的治疗新趋势[10]㊂目前国内常用的塞式封堵器W a t c h m a n 由美国波士顿科学研发[11-12],2006年在欧洲获批上市,2014年3月在我国正式上市,W a t c h m a n 封堵器型号有5种,分别为21㊁24㊁27㊁30㊁33mm ,推荐对应范围16~31mm 的左心耳口部最大径[13]㊂常规二维食道超声135ʎ切面测量的左心耳口径为最大径,部分患者受自身体型㊁心脏及左心耳解剖位置的限制,二维食道超声无法清晰获得135ʎ㊁0ʎ切面时,需借助3D -T E E 的X -P l a n e 模式,在45ʎ㊁90ʎ切面的基础上获得垂直正交的135ʎ㊁0ʎ切面来进行观察和测量[14]㊂3D -T E E 指导监测经导管左心耳W a t c h m a n 封堵术成功的关键点:(1)封堵器型号的选择是否适当,合适的封堵器型号选择不仅取决于左心耳口径和有效深度,还要结合其形态㊁分叶及内部梳状肌况综合评定;(2)封堵器能否与左心耳同轴性取决于房间隔穿刺的部位;(3)封堵器的稳定性不仅取决于合适的压缩比(合适的型号),也取决于封堵器着陆的位置[15-17]㊂本研究通过3D -T E E 细致观察左心耳形态及分叶㊁封堵器着陆面形态大小㊁有效深度及左心耳内部梳状肌分布情况进行综合评估,3D -T E E 测量左心耳口径与D S A 造影相互印证,共同指导封堵器型号选择,提高一次封堵器释放成功率,减少回收或半回收造成的手术并发症发生风险㊂3D -T E E 测量左心耳口径与封堵器型号相关性高(r =0.931,P <0.05),可作为左心耳封堵器型号选择的重要参考标准,D S A 测量左心耳口径与封堵器型号相关性亦高(r =0.922,P <0.05),此两种方法测量结果无明显差异㊂与D S A 造影相比,3D -T E E 的优势在于不需借助含碘造影剂,对于合并肾功能不全的患者则是手术成为可能的保证;此外,可全程跟踪监测手术器械位置,多角度多平面实时观察,监测指导手术安全行进㊂3D -T E E 是术者在经导管L A A C 中的第3只眼睛,可起到 保驾护航 的作用,术前的针对性评估和术后的随访复查也是必不可少的影像学手段㊂参考文献[1]何奔,江立生.浅谈‘中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识(2019)“对我国左心耳封堵技术发展的影响[J ].中华心血管病杂志,2021,49(3):212-216.[2]王逸轩,董倩.超声心动图在非瓣膜性心房颤动5302重庆医学2022年6月第51卷第12期患者经皮左心耳封堵术中的应用进展[J].临床超声医学杂志,2020,22(3):212-215.[3]F I G I N I F,MA Z Z O N E P,R E G A Z Z O L I D,e ta l.L e f t a t r i a l a p p e n d a g e c l o s u r e:a s i n g l e c e n t e re x p e r i e n c e a n d c o m p a r i s o n of t w o c o n t e m p o r a-r y d e v i c 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