护理安全（不良）事件分析
—压疮
一、病例汇报
患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能皿级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥
术后、H型糖尿病、功能不全、肺部感染。因病情加重，于2015年月日转入心内科CCUS疗。期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。间断进行过血液透析治疗。11月22日发现压疮，住院天数：57天。
压疮风险评估：17分
项目1分2分3分4分
感觉完全受限非常受限轻度受限未受损
潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿
活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走
移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限
营养非常差可能不足够足够非常好
有潜在问题无明显问题
摩擦力和剪有问题
切力
患者压疮分期属于：H期压疮一一表皮、部分真皮组织缺失，表
现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部1.5*2cm
二、事件经过
2015 年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的H期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。23 日给以湿性敷料保护。
11 月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
三、原因分析
1 、护士因素：
（1）思想不够重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。
（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
（3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。
（4）防范设施不完善，预防措施落实不到位。
2、病人因素：
（1 ）老年女性，感觉差，皮肤干燥、脆、薄。
（2）患者体质差，病情危重，病程长，长期卧床。
（3）患者消瘦，营养不良，无力。
（4）低蛋白、糖尿病。
（5）心功能差，强迫体位（端坐位）使臀部受压时间长。
（6）肾功能差，尿道口松弛，尿管拔出后天，小便频繁。
3、其他因素：
（1）夜间为不影响病人睡眠，一般把日光灯关掉，调为壁灯，在一定程度上影响了视线。
（2）长期使用尿垫，透气效果差。
（3）便盆质量差，有糙面，易擦伤。
四、改进措施
1、认真落实交接班内容。
2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。
3、对危重患者及时评估和申报难免压疮，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、使用翻身计划表。保持皮肤清洁干燥、使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品。加强营养支持。睡气垫床、保护易受摩擦的部位。维持足够的水分摄入，避免皮肤过于干燥。给予健康教育，防止皮肤进一步受损。给予心理疏导。压疮高危部位水胶体敷料保护等等。
4、高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
5、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料，更换敷料时0 度撕降的方法。
6、责任护士对患者及家属进行健康宣教。让患者和家属认识到其重要性，并积极配合。
五、下一步计划
接下来，计划利用1-2 个月时间重点关注此类病人，切实履行整
改措施，进行效果评价，杜绝此类不良事件发生。
