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护理安全（不良）事件分析—压疮一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能川级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、□型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重，于2015年月日转入心内科CCU 治疗。
期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。
间断进行过血液透析治疗。
11月22日发现压疮，住院天数：57天。
压疮风险评估：17分项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪有问题有潜在问题无明显问题切力患者压疮分期属于：H期压疮一一表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部 1.5*2cm二、事件经过2015 年11 月22 日2：30 ，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有 1.5*2cm的H期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。
立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
23 日给以湿性敷料保护。
11 月23 日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
三、原因分析1 、护士因素：（1 ）思想不够重视、风险意识差：工作 3 年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。
（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
（ 3 ）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。
（ 4 ）防范设施不完善，预防措施落实不到位。
护理安全（不良）事件分析—压疮一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重，于2015年月日转入心内科CCU 治疗。
期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。
间断进行过血液透析治疗。
11月22日发现压疮，住院天数：57天。
压疮风险评估：17分患者压疮分期属于：Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部1.5*2cm二、事件经过2015年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。
立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
23日给以湿性敷料保护。
11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
三、原因分析1、护士因素：（1）思想不够重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。
（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
（3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。
（4）防范设施不完善，预防措施落实不到位。
2、病人因素：（1）老年女性，感觉差，皮肤干燥、脆、薄。
（2）患者体质差，病情危重，病程长，长期卧床。
（3）患者消瘦，营养不良，无力。
（4）低蛋白、糖尿病。
（5）心功能差，强迫体位（端坐位）使臀部受压时间长。
（6）肾功能差，尿道口松弛，尿管拔出后天，小便频繁。
护理安全（不良）事件分析—压疮一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能皿级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、H型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重，于2015年月日转入心内科CCUS疗。
期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。
间断进行过血液透析治疗。
11月22日发现压疮，住院天数：57天。
压疮风险评估：17分项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好有潜在问题无明显问题摩擦力和剪有问题切力患者压疮分期属于：H期压疮一一表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部1.5*2cm二、事件经过2015 年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的H期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。
立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
23 日给以湿性敷料保护。
11 月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
三、原因分析1 、护士因素：（1）思想不够重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。
（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
（3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。
（4）防范设施不完善，预防措施落实不到位。
护理平安（不良）事件分析之老阳三干创作—压疮一、病例汇报患者：孙振敏, 年龄：74岁, 主因活动时胸闷、气短13余年, 加重1天, 于2015年9月26日入院, 诊断为限制型心肌病、心脏扩年夜、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染.因病情加重, 于2015年月日转入心内科CCU治疗.期间休克, 有创呼吸机辅助呼吸, 经一系列生命支持治疗后于11月日脱机.间断进行过血液透析治疗.11月22日发现压疮, 住院天数：57天.压疮风险评估：17分患者压疮分期属于：Ⅱ期压疮——表皮、部份真皮组织缺失, 暗示为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡, 创面干燥, 无渗出液.压疮部位：右侧臀部1.5*2cm二、事件经过2015年11月22日2：30, 护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有 1.5*2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失, 粉红色基底开放性浅层溃疡, 创面干燥, 无渗出物.立即给予碘伏外涂, 防止受压、翻身、坚持床单元清洁干燥. 23日给以湿性敷料呵护. 11月23日, 科室立即召集相关人员, 利用头脑风暴法, 年夜家各抒己见, 对此次事件进行分析、讨论.利用鱼骨图进行直接原因分析, 采用根来源根基因分析法, 形成整改办法.三、原因分析1、护士因素：（1）思想不够重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承当年夜量的临床治疗护理工作, 经验缺乏, 业务技能不熟练, 缺乏预见性, 理论知识相对缺乏, 责任意识、平安意识薄弱.（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重, 入睡困难, 故护士夜班翻身次数少.（3）夜间疲乏：夜间, 值班护理人员少, 工作量年夜, 疲惫感重, 容易犯错.（4）防范设施不完善, 预防办法落实不到位 .2、病人因素：（1）老年女性, 感觉差, 皮肤干燥、脆、薄.（2）患者体质差, 病情危重, 病程长, 长期卧床.（3）患者消瘦, 营养不良, 无力.（4）低卵白、糖尿病.（5）心功能差, 强迫体位（危坐位）使臀部受压时间长.（6）肾功能差, 尿道口松弛, 尿管拔出后天, 小便频繁.3、其他因素：（1）夜间为不影响病人睡眠, 一般把日光灯关失落, 调为壁灯, 在一定水平上影响了视线.（2）长期使用尿垫, 透气效果差.（3）便盆质量差, 有糙面, 易擦伤.四、改进办法1、认真落实交接班内容.2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识, 及时采用有效的预防办法尽量防止发生压疮.3、对危重患者及时评估和申报难免压疮, 挂号科室压疮及压疮高危管理挂号本, 并采用积极有效的预防办法：及时有效翻身、使用翻身计划表.坚持皮肤清洁干燥、使用隔绝湿润和皮肤呵护的护理产物.加强营养支持.睡气垫床、呵护易受摩擦的部位.维持足够的水分摄入, 防止皮肤过于干燥.给予健康教育, 防止皮肤进一步受损.给予心理疏导.压疮高危部位水胶体敷料呵护等等.4、高级责任护士组织当班人员团结协作, 减轻单一责任护士的工作强度, 逐一为患者有效翻身.5、科内培训压疮预防和治疗的方法, 正确使用压疮防护用具和资料, 更换敷料时0度撕降的方法.6、责任护士对患者及家属进行健康宣教.让患者和家属认识到其重要性, 并积极配合.五、下一步计划接下来, 计划利用1-2个月时间重点关注此类病人, 切实履行整改办法, 进行效果评价, 根绝此类不良事件发生.。
