皮肤压疮不良事件高质量持续改进案例分析报告范文

2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019,因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。

4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU,经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 X 1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。

（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮, 并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细;4、护士长、高级责任护士督导不到位。

2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮;4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。

（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。

2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。

3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。

4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。

5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮咼危上报程序和压疮上报程序。

2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。

4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。

（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。

2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。

（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。

2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。

3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。

4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。

5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。

2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。

4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。

（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。

2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。

（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。

2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。

3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。

4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。

5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。

压疮整改措施篇一：皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析20XX 年4 月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72 岁，住院号376019 ，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4 月20 日由外院转入ICU 治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。

4 月21 日4:55 急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU ，经一系列生命支持治疗后4 月25 日脱机拔管，4 月28 日22:00 发现臀裂靠左侧5cm 处有1.5 x 1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5 月1 日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。

（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29 分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。

2.整改措施1、认真落实交接班内容；2 、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4 、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9% 生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0 度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。

（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100% ；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。

2、认真落实交接班内容，制定ICU 床旁交接班流程。

3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。

4、制定ICU 病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。

2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。

4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。

（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。

2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。

（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。

2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。

3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。

4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。

5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。

不良事件及压疮报告制度范文一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：____岁，主因活动时胸闷、气短____余年，加重____天，于____年____月____日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。

因病情加重，于____年____月____日转入心内科ccu治疗。

期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于____月日____。

间断进行过血液透析治疗。

____月____日发现压疮，住院天数：____天。

压疮风险评估：____分项目感觉潮湿____分完全受限持续潮湿____分非常受限潮湿____分轻度受限有时潮湿____分未受损很少潮湿经常行走未受限非常好活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走轻度受限移动力完全无法移动严重受限营养摩擦力和剪切力非常差有问题可能不足够足够有潜在问题无明显问题患者压疮分期属于。

Ⅱ期压疮—表皮、部分真皮____缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。

压疮部位：右侧臀部1.5____2cm二、事件经过2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5____2cm的Ⅱ期压力伤：表皮____缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。

立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。

____日给以湿性敷料保护。

____月____日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。

利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。

三、原因分析1、护士因素：（1）思想不够重视、风险意识差。

工作____年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。

（2）巡视、翻身不到位。

患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。

（3）夜间疲乏。

2012年4月份护理平安（不良）事件分析之蔡仲巾千创作（一）事件简要经过×1cm年夜小水泡, 立即予以水胶体敷料呵护下抽取水泡等处置, 5月1日患者出院, 与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法, 家属暗示理解无异议.（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强, 交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分, 责任护士未引起高度重视, 未立即上报难免压疮, 并采用有力的预防办法；3、责任护士对患者的静态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位.2.整改办法1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识, 及时采用有效的预防办法尽量防止发生压疮；3、每班进行压疮高危评分, 及时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法, 尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导.（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习, 考核通过率100%；加强责任护士工作责任心, 与绩效考核挂钩.2、认真落实交接班内容, 制定ICU床旁交接班流程.3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表, 挂号科室压疮及压疮高危管理挂号本, 并采用积极有效的预防办法：及时有效翻身、坚持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等.4、制定ICU病人翻身时间段, 高级责任护士组织当班人员团结协作, 减轻单一责任护士的工作强度, 逐一为患者有效翻身.5、上报压疮高危患者, 每班进行压疮高危评分, 挂号在护理记录单上, 及时评估参照以往评分结果, 静态观察皮肤的变动, 需要时申报难免压疮, 完善压疮高危上报法式和压疮上报法式.6、科内培训压疮预防和治疗的方法, 正确使用压疮防护用具和资料.7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识, 提升评判性思维.8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导, 严格交接班.9、护士长每天深入病房, 掌握病房高危患者的静态变动, 及时给与指导意见, 并有督查记录.10、已上报压疮高危患者, 转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况, 向科护理部陈说病人的转归情况, 有备护理部进一步静态了解患者的情况.11、既往成立了压疮管理小组, 具体没有有效落实到位, 护士长组织压疮管理小组开会, 讨论并制定了ICU压疮管理小组职责.（四）检查评价经过近一个月来的压疮高危防范办法的具体执行, 落实了岗位职责和核心制度；实行ICU床旁交接班流程, 细化了交接班法式, 对压疮的防范意识增强, 责任护士的工作责任心年夜年夜加强, 主动服务意识增强, 团队协作能力凝聚, 无压疮等护理不良事件发生.对危重病人皮肤破损的高危因素, 年夜小便湿润的安慰, 不能获得有效的解决.（五）继续改进危重症患者年夜小便失禁, 安慰肛周及会阴部皮肤, 引起臀手下面湿润、不透气, 造成皮肤皱褶容易破损, 形成压疮.1、原因分析：①责任护士基础护理不到位, 责任心不强；②腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗；③年夜小便失禁护理时, 护士把持不熟练,举措不轻柔；④缺乏评判性思维, 未及时提高皮肤破损及压疮高危风险防范意识；2、整改办法：①加强护士工作责任心, 切实落实基础护理；②加强医护沟通共同增进患者健康；③坚持年夜小便失禁患者的皮肤完整性.3、具体执行：①每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的基础护理, 了解患者情况, 主动与管床医生沟通, 共同研究患者的治疗护理方案；②针对年夜便失禁患者, 采纳肛门造口袋加小负压继续吸引年夜便, 坚持肛周皮肤的干燥, 减少污染和安慰；③研究制定了年夜便失禁患者接肛门造口袋的护理把持流程, 培训全科护士, 要求人人掌握.4、检查评价：通过加强失禁患者皮肤的护理, 以及早期使用肛门造口袋解决年夜小便污染安慰皮肤, 减少皮肤感染和压疮的发生.应用“PDCA”对4月份的护理不良事件进行分析, 不竭进行质量继续改进, 我们完善了压疮高危上报法式和压疮上报法式；制定了ICU压疮管理小组职责, ICU床旁交接班流程, ICU病人翻身时间段, 失禁病人的皮肤护理, 年夜便失禁患者接肛门造口袋的护理把持流程, 提高了护理质量, 方便了工作流程, 简化了工作法式, 年夜年夜减轻了护士的工作量.压疮高危上报法式1、仔细评估患者皮肤状况, 尤其骶尾部、足跟部及枕后等.重视对肥胖、消瘦或恶病质, 水肿, 低卵白血症, 糖尿病、心衰, 活动障碍的病人的皮肤评估.2、主班填写《压疮危险评估表》：危险：>15分；高度危险：>20分；非常危险：>25 分.3、网上办公系统网报至护理部：胡晓红 .4、告知管床护士将评分值记录于护理记录单上, 并写好预防压疮的护理办法.如：患者压疮高危评分20分, 给予睡气垫床, 局部减压贴呵护；勤翻身, 防止局部皮肤继续受压及摩擦；及时清理年夜小便、汗液, 坚持皮肤、衣物干洁；保证营养支持等预防压疮的办法.并密切观察皮肤情况.5、将相关信息挂号于《压疮、伤口挂号本》上.6、病人离开ICU后, 应及时解除压疮高危, 网报至护理部胡晓红,并将解除信息挂号于《压疮、伤口挂号本》上.如：XXX 353201(住院号) , 于8-20转XX科（或出院）, 予以解除压疮高危.7、流程：评估——填表——上报——记录——挂号——解除上报.压疮上报法式1、仔细评估患者皮肤状况, 尤其骶尾部、足跟部及枕后等.如发现皮肤异常, 如压红, 压之不褪色或皮肤破损、伤口等, （尤其是一期压疮不容忽视）.应及时上报压疮或伤口评估表.2、将患者压疮情况详细于护理记录单上, 并静态观察记录.如：患者骶尾部可见5X2cm皮肤压红, 压之不褪色, 考虑一期压疮, 予以……等压疮护理办法.或患者骶尾部可见5X2cm皮肤破损, 创面为红色, 伴局部渗血（或脓性分泌物等）考虑二期压疮, 予以……等压疮护理办法.3、主班填写《压疮评估记录》或《伤口评估记录》, 详见模板.4、告知家属压疮或伤口状况并请家属签字.5、上报至护理部胡立珍主任, 并复印一份于科室存档.6、将相关信息挂号于《压疮、伤口挂号本》上.7、病人离开ICU或压疮痊愈后, 应及时解除压疮, 将压疮病人去向网报至护理部胡立珍主任, 并将解除信息挂号于《压疮、伤口挂号本》上.如：XXX 353201(住院号) , 于8-20转XX科（或出院）, 予以解除压疮.8、流程：评估——记录——填表——签字——上报——挂号——解除压疮管理小组职责1、护理小组成员必需掌握：压疮及高危评估、上报、记录,预防压疮与压疮的处置办法.2、以护理小组为核心, 指导全科人员人人掌握压疮护理知识和把持.3、目标：科内患者无压疮发生, 院外带入压疮患者通过及时正确处置到达好转或痊愈.根据患者具体情况, 运用简单、经济、有效的方法和资料增进患者压疮好转.4、如遇科内收治特殊压疮患者, 将一起讨论并实施处置和换药方法.5、对科内压疮高危患者实施预防办法有难度的, 如肥胖、截瘫、失禁患者等, 作出有效的预防、护理计划.ICU责任护士床旁交接班流程责任护士交接病人要严密、仔细, 遵循“从头到脚”的原则, 严格执行护士交接班核心制度, 责任落实到人.1.首先交接病房整体环境、床单元、病人整洁度、台面清洁物品放置规则有序.2.病人神志交接班：镇静病人用RASS评分表, 未镇静病人用格拉斯哥评分表, 交班护士和接班护士两人交接班时在场共同评分一次, 确认患者的神志情况.3.病人气道交接班：人工气道（气管插管或气管切开）, 导管固定情况, 气管插管距门齿的距离, 痰液的性状、量、色、粘稠度, 病人的氧合指数, 呼吸机的使用状态.4.病人生命体征交接班：T、HR、BP、R、SPO2、BS、CVP等情况.5.液体通路交接班：（中心静脉置管、外周静脉留置针、动脉留置针、血液透析双腔管、PICC管）, 观察穿刺点局部皮肤情况, 皮肤的张力、活动度、导管的通畅情况, 量中心静脉置管的长度；动脉留置肢体的张力, 穿刺端肢体的皮温、动脉搏动情况；PICC管留置端丈量手臂围；检查液体输注状态, 泵入要的剂量、配置时间.6.病人引流情况交接班：从上至下的顺序交接, 脑室引流管、胃管、胸腔引流管、心包纵隔引流管、T管、腹腔引流管、尿管等.交接引流异常情况或特殊需要注意事项.7.病人皮肤交接班：从头到脚, 尤其注意压疮高危发生部位的皮肤受压情况, 坚持病人各部位关节的功能位.气管切开病人检查气切衬带处皮肤有无勒伤.如有瘀斑和压疮做好标识表记标帜, 量尺寸、画范围、便于后续观察.年夜小便失禁患者尤其要检查肛周、会阴部、腹股沟有无排泄物污染造成的皮肤破溃.8.病人特殊治疗交接班：如病人的特殊药物的控制速度、泵入药的调节速度、某些方面的观察重点、有无外出特殊检查等等.ICU病人翻身时间段07:30-08:00 A班与N班交接班11:00-11:30 未转出病人翻身14:30-15:00 P班与A班交接班18:00-18:30 所有病人翻身21:30-22:00 N班与P班交接班01:00-01:30 所有病人翻身04:30-05:00 所有病人翻身注：上报压疮高危及已经发生压疮的患者根据具体情况翻身失禁病人的皮肤护理一、失禁患者的皮肤护理1、年夜小便失禁、引流液污染、出汗等引起湿润, 招致皮肤浸渍、松软, 易为剪切力和摩擦力所伤.——压疮2、年夜便失禁——感染二、失禁患者的皮肤护理处置办法1、呵护皮肤2、减压3、变换体位4、营养三、皮肤护理的基来源根基则：1、选用合适的失禁护理产物, 防止排泄物接触皮肤；2、坚持会阴部皮肤干燥、清洁；3、适当使用一些皮肤呵护剂, 专业皮肤护理用品4、如皮肤已经呈现破溃, 应尽快寻求专业医疗帮手, 在创面护理时建议使用闭合性敷料.四、健康皮肤的护理1、使用中性肥皂、和温水（勿使用热水）；2、如果皮肤过干可使用润肤露；3、不要将滑石粉拍到皮肤皱折处；4、需要时洗澡以坚持清洁和舒适；5、坚持湿度年夜于40；五、病人的心理护理注重个性心理护理, 给他们精神上的理解, 鼓励患者战胜疾病, 战胜恐惧.同时指导他们掌握合理膳食, 正确用药.积极配合治疗和护理, 使病情获得改善.年夜便失禁患者接肛门造口袋的护理把持流程1.患者臀下垫护理垫取侧卧位, 充沛显露会阴区和肛门区.2.0.9%生理盐水清洗会阴区和肛门区的皮肤, 注意清洗把持防止逆行感染.3.会阴区和肛门区清洗处皮肤均匀涂抹造口粉, 自然待干.4.根据肛门的年夜小, 从造口袋圆环形凝胶粘贴处中心开始沿刻度线剪除过剩部份, 一般为45-55cm.5.双人把持, 一人充沛流露肛门区, 防止臀部皮肤皱褶, 另一人撕开凝胶层, 包绕肛门外周处皮肤直接粘贴, 凝胶粘贴处再次按压固定.6.造口袋出口处连接导管（负压吸痰用导管）, 造口袋出口边缘处包绕连接导管, 用裁剪下来的凝胶粘贴胶密封固定接口处, 再用胶布二次固定, 防止渗漏.连接导管一头放置于造口袋内, 另一头导管接负压引流袋, 坚持有效负压.7.记号笔清楚标明日期时间, 3-5天更换一次, 如有渗漏随时更创作时间：二零二一年六月三十日换.8.护理记录单上详细记录.9.如造口袋内年夜便梗塞引流导管, 可用注射器从接负压引流袋的导管接头处打入一定量的温水, 将年夜便变稀揉匀, 再将导管连接中心负压吸引装置, 将年夜便吸净, 屡次重复以上把持, 直至造口袋清洁为止.创作时间：二零二一年六月三十日。

压疮不良事件原因分析及整改措施压疮是指因长时间压迫某一部位而导致皮肤组织缺血、缺氧、坏死的一种疾病。

在医疗保健机构中，压疮是常见的不良事件之一。

本文将对压疮不良事件进行原因分析，并提出相应的整改措施。

一、原因分析1. 人机环境因素（1）床位设置不合理：医疗保健机构床位不足或床位布局不合理，导致部分患者长时间卧床，增加了压疮的发生风险。

（2）医护人员疏忽：医护人员对于压疮的风险从认识到应对措施的落实存在问题，没有将压疮预防纳入到日常工作中的重要内容。

2. 患者自身因素（1）疾病状态：患者的日常生活活动能力降低，长时间卧床或不能正常移动，导致易于发生压疮。

（2）营养不良：部分患者由于疾病或摄入不足而导致营养不良，使皮肤组织抵抗力下降，易于发生压疮。

（3）感觉障碍：部分患者由于神经功能障碍或麻木，对于压力或疼痛的感觉降低，容易出现长时间的一些部位压迫，也易于发生压疮。

3. 护理措施（1）压力分散措施不合理：患者在卧床状态下，医护人员未采取有效的压力分散措施，导致某些部位压力过大，易于发生压疮。

（2）皮肤护理不到位：医护人员未及时检查患者的皮肤状态，未对于有红肿、出血、破损等情况进行及时处理，使皮肤受到更多损害。

二、整改措施1. 完善床位设置（1）增加床位数量：医疗保健机构应根据实际需要增加床位数量，避免因床位不足而导致患者长时间卧床。

（2）合理布局：医护人员应合理安排床位布局，避免相邻患者压力集中在某一部位。

2. 落实压疮预防措施（1）加强培训：医护人员应接受相关的压疮预防培训，提高对于压疮风险的认识和掌握预防技巧。

（2）制定相关操作规范：医疗保健机构应制定相关的压疮预防操作规范，明确医护人员的工作职责和流程要求。

3. 个体化护理措施（1）定期评估：医护人员应定期对患者进行评估，了解其疾病状态、营养状况和感觉状态等，有针对性地制定相应的预防措施。

（2）营养支持：医疗保健机构应根据患者的营养状况，提供相应的营养支持，帮助提高皮肤组织的抵抗力。

2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。

4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。

（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。

2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。

（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。

2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。

3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。

4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。

5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。

2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。

4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。

（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。

2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。

（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。

2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。

3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。

4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。

5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。

神经内科2017年6月份差错不良事件成因分析报告从患者进入医院大门时开始，就构成了医患合约的关系，医院无时不在承担着对患者的各项责任，其中医疗护理安全就是非常重要的一项内容，现就本科五月份存在的不良事件总结如下：皮肤完整性受损事件分析1、事件经过：19床患者周成忠诊断: 1.脑梗死2.高血压3级，很高危组3.低蛋白血症患者于2017-05-31号入院，患者入院时全身中度水肿，压疮评分为12分，已上报护理备案，并采取预防措施，于06-02患者灌肠后大便次数变多，于06-03 08:00给予患者翻身时发现患者右臀部出现大小约2*3cm破溃，表面有少许渗液，属于2期，立即给予碘伏消毒待干并汇报护理部；于15:39经护理部王婧主任会诊，给予碘伏消毒、0.9%氯化钠脱碘待干后压疮贴应用中并加强翻身，指导高蛋白、高维生素饮食，密切观察皮肤情况。

2、预报压疮难免发生原因分析：1）患者及家属因素：患者因为欢动不便等原因，主观上不愿更换体位，其家属依从性差，不配合置气垫床、定时翻身等防范措施，对压疮防范宣教内容的主动接受意愿差。

2）病情因素：患者低蛋白血症，全身中度水肿、瘫痪、自主活动丧失、二便失禁、长期卧床。

3）营养因素：患者一月内纳食差，带入陈旧性压疮疤痕和压疮高危者都有不同程度的全身营养障碍、营养摄入不足，肌肉萎缩，低蛋白等状况。

4）护士因素：部分护士对压疮高危患者的主观预防意识不强，评估不足，防范措施落实不到位、不稳妥、不及时。

5）陪护因素：陪护人员未定时为患者翻身或翻身不及时、翻身时动作粗暴、幅度大，未及时为病人解除潮湿环境3、难免压疮鱼骨图原因分析：4、整改措施：（1）避免局部组织长期受压，经常更换卧位，建立床头翻身卡，每2小时翻身一次（操作者独自翻身困难者，应寻求帮助协助翻身，切记粗暴操作），仰卧位时一般床头角度不大于30度，防止身体下滑，引起剪切力增加。

采用软枕、气垫，垫圈充气应1/2—2/3满，不可充气过足（水肿明显、重度肥胖患者禁用），置气垫床。

压疮不良事件上报范文尊敬的[相关部门/负责人]：我要上报一个压疮的不良事件，希望咱们能一起想办法避免类似的情况再次发生。

一、事件发生经过。

咱们科室有个患者，[患者姓名]大爷，那可是个挺有趣的老头儿。

他因为[入院原因]住进来有一段时间了。

这大爷啊，身体不太方便，大部分时间都得在床上躺着。

本来大家都很精心地照顾他呢，可还是出了岔子。

那天呀，我像往常一样去查房。

一进大爷的病房，就看到大爷皱着眉头，感觉不太舒服。

我就赶紧过去问，大爷嘟囔着说感觉屁股那块儿疼得很。

我一听就心里“咯噔”一下，赶紧检查，结果就发现大爷的骶尾部出现了一片红红的压疮，就像一个不请自来的小恶魔，悄悄在大爷的皮肤上搞破坏。

我仔细一回想，这几天大爷的食欲不太好，吃的少，人也没什么精神，可能在床上翻身就没那么积极了。

再加上之前给他翻身的时候，可能有那么一两次间隔稍微长了一点，就这么点儿疏忽，这压疮就冒出来了。

当时我那个懊悔呀，就像自己不小心弄丢了最珍贵的东西一样。

二、患者基本情况。

大爷今年[X]岁了，身体本来就比较虚弱。

他有[列出患者主要的基础疾病，如高血压、糖尿病等]这些毛病，这也让他的皮肤愈合能力比一般人要差一些。

而且他还挺固执的，有时候护士提醒他翻身，他就说“刚翻了没一会儿，不翻了不翻了”，我们也很无奈，但还是应该更坚持一些才对。

三、目前采取的措施。

发现压疮之后，我们可不敢耽搁。

马上就对大爷的压疮进行了评估，还好不算特别严重，属于[具体的压疮分期]。

我们就按照流程给他处理，先小心翼翼地用生理盐水清洗了压疮部位，就像对待最娇嫩的花朵一样轻柔。

然后呢，涂上了[使用的药物名称]，这药就像是派去打败压疮小恶魔的小战士。

为了让大爷舒服点，我们还给他换了更柔软、更透气的床垫，就像给大爷的屁股换了个超级舒服的“小窝”。

并且，我们在他的床头贴了个大大的提醒标志，写着“定时翻身，预防压疮”，就怕哪个小迷糊护士或者家属给忘了。

同时，也特别叮嘱了家属，要多帮大爷翻身，每次翻身的时候都要检查一下皮肤有没有异常。

皮肤压疮不良事件高质量持续改进案例分析报告范文摘要：本文通过针对某医院发生的皮肤压疮不良事件进行案例分析，并提出高质量持续改进的解决方案。

首先分析了导致该事件发生的原因和影响，然后提出了改进措施，并在实施改进后的效果进行了评估和总结。

本次案例分析证明了高质量持续改进在减少不良事件发生方面的重要性和有效性。

1. 引言随着医疗水平的提高，患者对医疗服务质量的要求也越来越高。

然而，在医疗过程中，不良事件仍然时有发生，给患者的身体和心理健康带来极大困扰。

皮肤压疮作为一种普遍的不良事件，给患者带来了不必要的痛苦和伤害。

因此，本文通过分析某医院发生的皮肤压疮不良事件，旨在探讨如何通过高质量的持续改进来减少不良事件的发生。

2. 案例描述2.1 事件发生过程某医院住院部接收了一位年龄较大、卧床不起的患者。

由于卧床时间较长，患者在住院期间出现了皮肤压疮。

由于压疮没有及时发现和处理，最终导致了严重的感染和延长了患者的康复时间，给患者带来了较大的痛苦。

2.2 事件造成的后果患者的皮肤压疮导致了感染和伤口愈合困难，康复时间明显延长。

此外，患者的身体和心理健康也受到了极大的影响，增加了医疗服务的成本。

3. 问题分析3.1 不良事件的原因导致皮肤压疮不良事件的原因主要有以下几点：首先，在护理过程中，对于卧床不起的患者，护士没有及时进行身体翻身，导致了长时间的压力集中在一个部位，引发了皮肤压疮。

其次，对于已经出现皮肤压疮的患者，医生和护士没有及时进行有效的处理和治疗，导致了感染和伤口愈合困难。

最后，医院缺乏切实有效的皮肤压疮预防培训和管理措施，护士对于预防和处理皮肤压疮的意识较低。

3.2 不良事件的影响皮肤压疮不良事件对患者身体和心理健康造成了极大的影响。

同时，医疗服务质量的下降和康复时间的延长也增加了医疗服务的成本。

4. 改进方案4.1 建立科学合理的护理制度建立科学合理的护理制度，明确卧床不起患者的翻身频率和翻身时间，并加强对护士的培训，提高其对于卧床患者皮肤压疮预防的意识。

2012 年 4 月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男， 72 岁，住院号 376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于 4 月 20 日由外院转入 ICU 治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。

4 月 21 日 4:55 急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后 4 月 25 日脱机拔管， 4 月 28 日 22:00 发现臀裂靠左侧 5cm处有 1.5 ×1cm 大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理， 5 月 1 日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。

（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分 29 分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。

2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时 0 度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。

1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。

2、认真落实交接班内容，制定 ICU 床旁交接班流程。

3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。

4、制定 ICU 病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。

神经外科二病区压疮事件原因分析与护理防范
2020年1月至3月，我科室发生不良事件共5例，其中非计划性拔管三例，跌倒坠床一例，压疮发生一例，为充分了解压疮发生的原因，积极寻求有效的护理干预措施，确保病人的生命安全，现针对压疮发生的不良事件进行根因分析及护理防范对策汇总如下：
压疮发生的原因
1.护士：护士为患者翻身不到位。

对病人疾病能力观察能力不足，、放松警惕，宣教不到位，
2.疾病原因：患者年龄大，患有基础疾病糖尿病，消瘦，本次住院血
糖控制不理想忽高忽低，代谢紊乱，皮肤弹性差，患者双下肢水肿，
2.患者：输液期间病人坚持半坐卧位导致皮肤受损
3、患者家属：主动帮扶患者翻身的主动性差
4、患者半坐卧位产生剪切力，未及时为患者使用气垫床
整改措施：
1、值班护士每两小时为患者翻身拍背一次，且一定保证翻身到位，每次翻身都认真检查皮肤，保证不让任何一处皮肤处于长期受压的状态，发现有发红处立即给予按摩护理。

2、一定保持皮肤及床单元的干燥，避免排泄物的刺激
3、保持床单元的平整，避免摩擦力和剪切力，在为患者翻身时，避免拖拉患者，翻身后进行一定的固定，防止患者滑动。

4、增进局部血液循环，对高危压疮患者，全身及局部按摩。

5、加强健康教育，嘱患者进食高蛋白，高维生素，高热量饮食。

6、对于营养不良，长期糖尿病，代谢紊乱患者要鼓励患者请更换体位，避免不正确的卧位，
8.积极控制患者皮肤水肿，及时进行风险动态评估。

不良事件压疮原因分析及整改措施怎么写一、引言压疮是指因长时间压迫导致局部皮肤和组织缺血缺氧而引起的损伤，是医疗机构中常见的不良事件之一。

压疮的发生严重影响患者的生活质量，增加了医疗机构的治疗负担。

因此，分析不良事件压疮的原因，并采取相应的整改措施，对于提高患者护理质量和预防不良事件的发生具有重要意义。

二、压疮的定义和分类压疮是因长时间的压迫导致皮肤和组织的损伤。

根据损伤的程度，压疮可分为四个不同的阶段：1.第一阶段：表现为皮肤红斑，但未破裂；2.第二阶段：表现为浅表性溃疡，伤口仅限于表皮和真皮层；3.第三阶段：伤口进一步加深，伤及皮下组织；4.第四阶段：伤口深达肌肉和骨骼。

三、压疮发生的原因分析不良事件压疮的发生原因有多个方面，下面将逐一进行分析。

1. 压力过大、过久压疮主要是由于长时间的压迫导致局部皮肤和组织的缺血缺氧，从而造成损伤。

在长时间卧床或坐位的情况下，压力会集中于特定部位，使血液供应减少，最终导致不可逆的皮肤与组织损害。

2. 摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力是导致压疮发生的重要因素。

当患者移动或翻身时，在皮肤表面产生的摩擦力和皮肤与床单之间的摩擦力都会导致皮肤的损伤。

同时，床垫的软硬度、摩擦系数以及病人的体重等因素也会对剪切力的产生产生影响。

3. 体内因素患者的体内因素也是导致不良事件压疮的原因之一。

例如，营养不良、血液循环障碍、感染等都会增加患者发生压疮的风险。

4. 护理不当护理不当也是导致不良事件压疮发生的重要原因。

不合理的护理措施、不规范的操作、护理人员缺乏专业知识等都会增加患者发生压疮的风险。

此外，对患者的风险评估和监测不到位也可能导致不良事件的发生。

四、整改措施为了防止和减少不良事件压疮的发生，应采取以下整改措施：1. 风险评估和监测建立完善的风险评估和监测制度，对患者进行全面评估，确定其发生压疮的风险等级，并进行定期监测。

根据监测结果，对高风险患者采取相应的预防措施。

2. 及时翻身和体位改变对于长时间卧床或坐位的患者，要及时翻身和体位改变，减少局部压力，增加血液供应。

皮肤压疮不良事件高质量持续改进案例分析报告范文一、背景及问题提出随着我国人口老龄化加剧，医疗机构中长期卧床患者数量逐年增加，皮肤压疮已成为影响患者生活质量的重要问题。

皮肤压疮不仅给患者带来身体上的痛苦，还可能导致感染、褥疮等严重并发症，甚至威胁生命。

因此，皮肤压疮的预防和治疗成为了医疗机构关注的焦点。

我机构在皮肤压疮的预防和治疗方面取得了一定的成绩，但仍存在一定的问题。

为了进一步提高皮肤压疮的防治水平，降低不良事件发生率，我们针对皮肤压疮不良事件进行了高质量持续改进的实践。

二、案例分析1.案例概述选取我机构2019年1月至2020年12月期间，皮肤压疮不良事件报告数为50例。

通过对这些案例的回顾性分析，找出压疮发生的常见原因、部位及严重程度等规律，为制定针对性的改进措施提供依据。

2.原因分析（1）患者因素：患者年龄、体重、基础疾病等都是影响皮肤压疮发生的重要因素。

本案例中，年龄大于60岁的患者占60%，体重指数（BMI）大于25的患者占50%，基础疾病包括糖尿病、心血管疾病等。

（2）护理因素：护理人员对皮肤压疮的认知程度、护理操作技能、观察与评估能力等对压疮的发生有直接影响。

本案例中，护理人员在压疮预防知识掌握方面存在不足，护理操作不规范，观察与评估不到位等问题。

（3）环境因素：病房环境、床铺、翻身频率等也会影响皮肤压疮的发生。

本案例中，病房环境湿度较大，床铺硬度不适宜，翻身频率不足等问题较为突出。

3.改进措施（1）加强患者因素管理：对年龄大于60岁、BMI大于25的患者，加强皮肤护理，增加翻身频率，预防压疮发生。

针对基础疾病，积极治疗并控制病情，降低压疮发生风险。

（2）提升护理人员素质：加强护理人员皮肤压疮相关知识培训，提高护理操作技能，培养观察与评估能力。

制定压疮预防与管理指南，确保护理人员掌握并运用到实践中。

（3）优化环境因素：改善病房环境，保持适当湿度，提高床铺舒适度。

定期评估患者皮肤状况，根据需要调整翻身频率，确保患者皮肤得到充分休息。

不良事件及压疮报告制度范文是指在医疗机构中发生的不良事件和压疮需要进行报告和记录的制度。

不良事件是指在医疗过程中发生的健康危害事件，包括病人（或患者家属）感受到的或未感受到的，直接或间接与提供、使用、管理医疗产品或提供医疗服务相关的失误、疏漏、滥用、事故、潜在危险等。

压疮是长期卧床患者由于长时间压迫或摩擦而导致的皮肤组织受损的疾病，其中包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个分期。

压疮报告制度要求医疗机构对发生压疮的情况进行即时记录，并按照相关规定进行报告。

不良事件及压疮报告制度的目的是及时发现和报告医疗过程中的问题，以便及时采取纠正措施，改进医疗质量和安全管理。

该制度有助于提高医疗机构内部各级人员的责任感和主动性，保障患者的权益和安全。

医疗机构应建立健全不良事件及压疮报告制度，明确报告的程序、时限和责任人，并对报告者进行保密和免责的规定。

同时，还应加强对医务人员的培训，提高他们对不良事件和压疮报告制度的认识和意识，提高报告的准确性和及时性。

不良事件及压疮报告制度范文（2）第一章总则第一条为保障患者的权益和促进医疗质量的持续改进，我单位建立不良事件及压疮报告制度，规范不良事件和压疮的报告程序和要求。

第二条不良事件包括：医疗事故、医疗风险事件、器械、耗材及药品的不良事故等。

第三条压疮是指因患者长期卧床或活动能力较差，引起皮肤和软组织受损的一种并发症。

第四条不良事件和压疮的报告要遵循诚实、及时、准确、完整的原则。

第二章不良事件报告第五条员工在发现或知道医疗过程中发生的不良事件时，应立即向所在科室负责人报告，并填写不良事件报告表。

第六条不良事件报告表应包括以下内容：事件发生的时间、地点、参与人员、事件经过、事件的原因分析等。

第七条不良事件报告表应及时提交给质量管理部门，并通报给相关部门，如监察科、护理部等。

第八条不良事件发生后，相关部门应组织调查核实原因，制定整改措施，并跟踪整改情况。

第九条其他员工及时上报医疗过程中的不良事件也应给予表彰，鼓励员工主动发现并报告不良事件，保障医疗安全。