临床输血管理委员会组成及
职责
标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
临床输血管理委员会组成及职责
一、输血管理委员会组成
主任：医疗机构法定代表人为临床用血第一责任人。
副主任：：分管医疗的副院长担任
成员：应当包括医疗管理、临床、麻醉、护理、检验、医院感染等专业的专家。
二、输血管理委员会职责：
1、按照卫生行政部门的要求，宣传贯彻执行国家《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，推动、促进、完善医院临床输血发展和管理。
2、贯彻落实国家有关临床血液管理工作的法律、法规、规章、技术规范和标准，制定院内临床合理安全输血管理制度和临床输血标准操作规程，并监督实施。
3、在院长或分管院长领导下，根据有关法律、法规、制度等对全院临床用血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故的发生。
4、建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。
5、制定本院输血计划、岗位职责，并认真组织实施。
6、制定继续教育和岗位培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德，规范性地促进输血新技术、新方法的推广和运用。
7、组织调查与输血有关的严重不良反应和差错，提出预防或减少、杜绝其发生的措施和方案。
8、监测、分析和评估本机构血液质量和临床用血情况
9、执行用血审批制度和统计上报工作。
10、每半年组织召开一次输血管理委员会工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制定整改方案，及时整改。
11、定期总结分析全院输血管理工作情况，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。
12、处理其他和临床用血有关的问题。
输血管理委员会职责 1.在院长或分管院长领导下，根据有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。 2.认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。 3.建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。 4.制订本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。 5.制订继续教育和岗位培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德。 6.提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。 7.加强职工责任心教育，严格执行各项规章制度、岗位职责和标准操作规程，严防责任事故发生。 8.执行用血审批制度及统计上报制度。 9.每季度组织召开一次医院输血管理工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。 10.每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。
临床输血制度 为了使临床输血管理科学化、规范化、制度化，根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，制定本制度。 1.临床输血必须在输血管理委员会指导下开展工作。 2.认真贯彻执行有关法律、法规、标准和制度。 3.临床输血医务人员必须具备相应的资质。 4.血液来源必须合法，不得非法自采自用血液。 5.检验科应有专人负责血液的入库、储存、发放工作，并作好相应记录。 6.执业医师严格掌握输血指征，科学合理使用血液，提倡成分输血。 7.受血者或家属必须知情同意，在《输血治疗同意书》上签字后，方可输血。 8.执业医师认真填写《临床输血申请单》，并由主治执业医师审核签字后申请备血。 9. 检验科应有专人负责标本收集、处理、检测及输血前检查工作。 10. 检验科认真做好血型鉴定（包适正反定型、血型）和交叉配血工作，保证结果准确可靠。 11.认真做好血液收领、发放、质量检查和发放前核对工作。 12.输血前由两名具有执业资格的医护人员做好“七查、八对、九不用”工作。“七查”指：①查血站名称及许可证号；②献血者条形码号；③献血者血型；④血液品种；⑤采血日期及效期；⑥储存条件； ⑦输血器材质量。“八对”指：①核对病人姓名、性别、年龄；②病
医疗质量与安全管理委员会职责 1、在院长或业务院长领导下，负责医院医、药、技等的质量管理工 作。 2、开展全员医疗质量教育，不断强化职工质量意识。 3、负责制定和修改医疗质量管理方案及各种质量考核标准。 4、负责制订各种质量管理措施，并检查落实。 5、定期召开临床科主任会议，研究需要解决的主要问题。 6、认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。 医院质量与安全管理委员会工作职责 1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构， 负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，院长为第一责任人，并担任主任委员，副主任委员由分管院长担任，委员会下设办公室，办公室设在院办，日常工作由院办负责。 2、在委员会主任的领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、管 理方针、目标，制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。建立健全本院的各项质量管理标准、流程、制度。 3、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的 工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员 会、临床输血管理委员会、护理质量与安全管理委员会、放射诊疗与辐射安全管理委员会等。
4、督促各管理委员会及有关部门，按照医院总体质量和安全管理目 标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。 5、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量管理目标和工作计 划，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。 6、定期开展质量与安全教育和培训，提高全员质量与安全意识。 护理质量与安全管理委员会工作职责 1、在医院质控组织的指导下，组织实施全院护理质量管理及考核工 作，发挥护理二级、一级质量控制小组作用。不断完善的监督机制。 2、监督指导护理各项规章制度实施。严格执行医院各项护理工作制 度、岗位职责及技术操作规程,熟练掌握非医疗因素引起的意外事件的防范措施、应急预案及处理程序。 3、加强对护理服务过程的管理与控制，包括：住院病人的全过程护 理、护士操作技术水平、病房管理、分级护理、消毒隔离、文件书写、急救物品完好率等。 4、继续加大护士培训力度，制定落实各级各类护理人员分层培训计 划，全面提高护士的整体素质。 5、认真落实临床护理风险管理、护理差错事故防范措施及处理程 序，防止、减少不安全因素及差错的发生。
临床输血管理小组职责 1、成立目的: 对临床用血前、用血中，用血后全过程进行控制，确保临床用血科学、安全、合理、有效,避免医患纠纷的发生。 2.人员要求: 成员不少于3人,科主任为小组组长,护士长必须在输血管理小组名单内. 3、具体工作要求 临床输血管理小组定期检查临床医生用血前各项相关检查是否完善、制订的输血治疗方案(包括适应症、血液品种的选择、输注量的选择)进行审查、评价，总结。定期整改培训临床输血管理小组定期检查临床用血申请分级管理及大量用血申请审核报批、临床输血治疗同意书签署、要求临床输血申请单完整填写；临床输血管理小组定期检查用血过程中医护人员能否密切观察并能识别各种输血不良反应；用血后要求必须描述输血的全过程以及输血不良反应处理、用血疗效的评价。 4、成员职责 4.1、负责本科室合理用血日常管理工作。 4.2、监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技。 4.3监督、检查临床医生负责开具输血前的各项检查；制订输血治疗方案。 4.4监督、检查临床医生严格执行用血分级管理制度和大量用血审核报批。 4.5监督、检查临床医生负责向患者及家属告知输血的风险和利弊、并签署《输血治疗同意书》。 4.6监督、检查临床医生负责开具输血申请单。
4.7监督、检查输血病历，临床医护严密监测患者输血过程，能够识别输血不良反应并做相应处理。 4.8监督、检查临床医生输血后用血过程的记录及输血的疗效做出评价。 5、临床输血管理小组检查本科室输血工作程序 5.1临床输血申请单要求填写完整规范，要求符合审批制度。 5.2输血治疗知情同意书要求填写完整。 5.3输血医嘱与输注血液时间要求相符。 5.4检查输血病程记录（要求）：输血治疗前经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字，按手印。输注过程的监控：血液品种、输注量、输注的起止时间、有无输血反应。输血后的疗效评估。 5.5用血是否合理。 5.6大量用血时是否履行申报制度。 5.7发生输血反应时，是否按相关的制度流程执行。 5.8组织科室人员定期进行有关输血的法律、法规、制度培训记录、考核记录（提问或考卷）、有总结和持续改进、自查记录。 5.9对本科室内大量输血的病人进行科室讨论并总结，有记录。 5.10做好自体输血、家属互助输血的的宣传。
输血标本采集规范 1、查看输血申请单，询问病史，查对输血申请单上病人姓名、性别、年龄等项目与病人是否吻合。 2、请患者准备，对孩子应多哄劝，避免剧烈躁动、哭闹。对于紧张或有晕血史的病人要进行安慰。 3、采血器材准备，选择相应的真空采血管并记录采集时间。 4、选择穿刺血管：扎好压脉带，观察血管走向，选择穿刺点，正在输液的病人绝对不可同侧采血，更不可以利用原有的输液针头采血。 5、消毒：以穿刺点为圆心，用蘸有碘伏的棉签由内到外螺旋型涂抹，消毒范围为直径大约5厘米，注意消毒过的地方不能重复涂抹，在涂抹的过程中棉签必须也要同时旋转。 6、采样及混匀：等待碘伏干了以后，再次扎好压脉带，将针头平面朝上与手臂成15°刺，最好一针见血。拔出采血管后立即进行颠倒8次混匀。在抽学时要询问病人感受（如有无心慌，头晕等情况），当出现异常时如：病人出汗、面色苍白、晕倒时立即拔出针并急救；操作失败，取得病人谅解，再次进行操作。采样尽量在1分钟内完成。 7、止血：采血结束后，解开压脉带，退针后请病人“手指压住棉球，手伸直抬高于心脏，保持两分钟”（如果是有出血倾向患者如紫癜，ITP，血液病等要压迫5～10分钟直到无血渗出）。 8、送检：抽血后立即在试管写上病人的姓名、科别、床号，由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科,双方逐项核对。
输血查对制度 一、采集血样查对 1、接医嘱后，认真核对姓名、床号、输血申请单。 2、采集血样前，2人再次核对姓名、床号、年龄、性别、病案号、血型，在试管上写上病人的姓名、科别、床号。 3、采集血样时，必须一人一次，如同时输2人或2个以上人的血，应分别执行。 4、将血样及输血申请单同时送至输血科并与对方逐项核对。 二、去输血科取血与发血者共同核对，内容为： 1、交叉配血试验单：受血者姓名、科别、血型、血液成分、有无凝集反应、病案号。 2、检查血袋标签：血袋号、血型、血液有效期、储血号。 3、检查血袋有无破裂或渗漏、血袋内血液有无溶血或凝块，是否有细菌污染迹象。核对无误后双方在交叉配血试验单上签字。 三、血液领到病房后2人共同逐项核对 1、受血者姓名，床号，血型，血液成分，有无凝集反应，病案号，血袋号，血型，血液有效期，储血号。 2、再次检查，血袋有无破裂渗漏，血液有无凝集或溶血、是否有细菌污染迹象。 3、输血前后用生理盐水冲洗皮条，输2袋血之间应用生理盐水冲洗。 注意事项： 1、禁止同时采集2个人的血标本，输2个人或2个以上病人的血液，应分别执行。 2、血液切勿振荡，加温，血液领会后应在30分钟内输用。 3、输血过程应严密执行无菌操作，不可随意加入任何药物，防止血液凝集或溶解。 4、输血病人应做到三查八对。 5、输血病人24小时三班交班。 6、按临床输血管理制度执行。
输血管理委员会制度和职责 一、工作职责 （一）在院长或分管院长领导下，根据有关法律、法规、制度等对全院临床用血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故的发生。 (二)贯彻落实国家有关临床血液管理工作的法律、法规、规章、技术规范和标准，制定院内临床合理安全输血管理制度和临床输血标准操作规程，并监督实施。 （三）按照卫生行政部门的要求，宣传贯彻执行国家《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，推动、促进、完善医院临床输血发展和管理。 （四）建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。 （五）制定本院输血计划、岗位职责，并认真组织实施。 （六）制定继续教育和岗位培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德，规范性地促进输血新技术、新方法的推广和运用。 （七）组织调查与输血有关的严重不良反应和差错，提出预防或减少、杜绝其发生的措施和方案。 （八）监测、分析和评估本机构血液质量和临床用血情况 （九）执行用血审批制度和统计上报工作。 （十）每半年组织召开一次输血管理委员会工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制定整改方案，及时整改。 （十一）定期总结分析全院输血管理工作情况，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。 （十二）处理其他和临床用血有关的问题。 二、工作制度 （一）输血管理委员会成员组成由院长、分管院长、医务科、质控科、输血科、护理部、感控科及临床科室负责人组成的临床输血管理委员会。 （二）在医院临床用血和血液的保管、领取、使用过程中行使管理、监督、检查职能，实施规范管理。 （三）负责审批血库制定的临床用血计划，指导临床科室合理用血、科学用血，不得浪费和滥用血液。 （四）负责组织供应医院的临床用血，确保进血合法、安全和规范。 （五）负责宣传和贯彻《献血法》，宣传献血的意义，普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液途径传播的疾病的教育。 （六）认真贯彻执行国家有关献血的法律、法规和指示，结合本单位实际，制定有关规定和制度。 （七）负责制定本单位献血工作工作规划和年度用血计划。 （八）定期召开会议，研究和解决输血工作中存在的问题。
安全管理委员会各成员职责 1、由业主组织成立以业主为主任、监理及各承包商主要负责人为成员的安全管理委员会,负责工程的安全文明施工协调工作。 2、各单位成立以主要负责人为领导的安全文明组织机构,并有完善的安全网络体系和安全文明施工管理制度。各承包商及其所属单位各级主要负责人是安全文明生产的主要责任人,要使安全工作做到日常化、制度化、规范化。 3、各承包商安全生产部门在业务上接受业主、监理及上级安全部门多重领导。 业主对工程建设的安全文明施工负全面的检查、监督、管理责任。 1、认真贯彻行国家有关安全、文明施工的方针、政策、法规、法令及上级有关安全、文明施工的管理规定。 2、负责组织、协调、管理工程建设中的安全、文明施工。督促各单位认真执行国家的有关安全、文明施工的规定,安排、部署有关安全、文明施工方面的活动。 3、严格施工现场总平面、施工用水、用电、施工道路的安全、文明管理。按合同规定负责组织划分各承包商的安全管理区域,做到责任落实,确保安全、文明施工。 4、参加审查施工组织设计中的”安全施工、文明施工措施”,并督促执行。 5、向上级有关单位上报建设工程职工伤亡事故月（年）报表。 监理对工程建设施工安装过程中的安全文明施工负检查、监督、
管理责任。 1、参加审查承包商的安全资质、安全管理、安全保障体系及安全、文明施工措施并监督执行。 2、审查承包商施工组织设计中的安全施工技术措施、现场安全管理制度、安全教育、安全机构、目标、措施及各级责任制并提出意见和进行监督实施。参加安全例会,进行安全考核,审查安全报表。 3、协助业主协调解决各承包商在交叉作业中存在的安全施工问题。 4、监督检查各承包商对安全、文明施工管理的执行情况。根据业主授权,对安全、文明施工检查中发现的违规活动,有权按规定开出处罚单;对安全、文明施工管理失控的承包商,有权责令停工整顿;对严重失控的承包商,有权向业主提出建议,责令其退出现场。 各承包商对其所承包施工项目的安全、文明施工负全面管理责任。 1、认真执行国家有关安全、文明施工的方针、政策、法规、法令及上级有关安全、文明施工的管理规定。 2、服从监理及业主的安全、文明施工管理,接受监理及业主的安全、文明施工的监督、检查。 3、建立健全安全管理机构、安全管理制度、安全保障体系、安全”三项机制”（安全风险、监督制约、教育激励）,并行之有效的运作。 4、负责组织学习、推广兄弟单位先进的安全、文明施工经验,
苏州大学附属第一医院 医院输血管理委员会工作职责 临床用血安全是我们医院医疗工作中的一个重要部分。根据《献血法》和《临床输血技术规范》的要求及等级医院评审标准，加强临床输血工作的管理，提高输血工作质量，确保临床输血安全。根据我院临床输血工作的实际情况，特制定我院输血管理委员会工作职责。 一. 工作目标：把“依法用血，合理用血，安全用血”作为我院输血工作的长期目标，进行持续质量改进。 二. 组织形式：医院输血管理委员会是医院输血质量管理的最高组织，在院长领导下，全面负责医院输血质量管理工作。输血管理委员会设主任委员1名；副主任委员1-2名；秘书1名及委员若干名组成。 三. 组成人员：分管业务副院长任主任委员，是输血质量管理工作的第一责任者。医务处主任、输血科主任担任副主任委员。输血科、护理部及各临床科主任和有关专家担任委员。医务处为医院输血管理委员会常设办事机构。 四. 主要职责： （一）根据《献血法》和《临床输血技术规范》制定全院输血工作的各项规章制度和技术规程。 （二）医院输血委员会是医院输血工作管理的最高组织，负责对全院输血工作进行监督和指导。 （三）制定质量教育、培训计划。负责医务人员的业务培训；提供有关专业技术咨询和指导。增强质量安全意识，合理用血。保证医疗安全，严防差错事故发生。 （四）负责质量监督，定期或不定期检查全院输血工作情况，对质量情况进行分析评估，及时发现问题，研究改进措施，并督促落实。 （五）调查分析输血工作中出现缺陷的原因，判定输血缺陷性质，对重大输血质量问题进行鉴定，对输血工作中存在的问题提出整改要求并制定防范措施。
（六）对临床“依法用血，合理用血”进行监督检查，开展临床输血疗效的评估，建立临床输血预警系统。 （七）每季度召开一次全院输血管理委员会会议，对输血工作进行总结。
（一）护理质量管理委员会职责 1）护理质量管理委员会在护理部主任的领导下开展工作。 2）护理质量管理委员会可以根据护理质量分析数据，建立防压疮、防跌倒、防药物事故、防感染等专项工作小组，有重点的解决护理质量的问题。 3）建立前瞻性护理质量管理思路。把工作重点放在质量建设上，包括文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、环境建设等。 4）督促医院及科室建立患者安全文化和非惩罚性不良事件报告制度，把问责制和非惩罚制度有机结合，并督察落实。有效开展信息交流，将不良事件降低到最低程度。 5）督促在临床科室建立质控前移的临床三级质控体系。使责任护士、组长和护士长实施护理过程的动态质控。 6）采用科学的质量管理办法，前瞻性地用失效模式分析（FMEA）测算医院及科室临床护理质量指标的本底数据，及时发现不良事件的可能性、频率、严重程度，建立高危监测指标，及时发现和报告不良事件；运用根本原因分析方法（RCA）分析不良结果，采取防范措施，保证安全质量。 7）通过核心制度及对前线护士不间断的教育训练，形成质量持续改进的长效机制。 8）根据省卫生厅“医院护理质量评价指南”及61项临床护理质量评价指标、11个专科护理安全质量目标等文件，制订和完善医院临床护理质量标准和指标体系，建立科学、有效的护理质量评价体系。 9）定期对全院或重点科室护理质量进行全面或单项检查，正确、客观评价护理工作，监测并分析护理质量数据，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，护理部定期召开全院或部分专科的质量工作会议。 10）根据《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》以及医院各项规章制度，完善本院护理工作奖罚条例。 （二）专科护理发展委员会职责 1）发展专科护理是各级各类医院重要的临床护理工作。要把基础护理服务落实在专科护理实践中。
科室输血管理小组职责 1、负责本科室输血的技术指导、监督管理、疗效、质量评估。 2、负责对科室人员进行输血知识及相关法规的培训。 3、评估输血治疗指标及效果,讨论重大输血疑难病例，组织对输血不良反应患者进行抢救。 4、与输血科密切联系，促进有关输血工作事宜。 5、分析、评估输血不良反应和输血后传染病发生原因。 6、定期组织分析、评估特殊输血病例或不合理输血病例。 7、对本科室重大输血差错、事故进行讨论，并向医院提交报告和结论。 8、监督输血的日常业务工作，促进临床合理输血。 9、向医院提交年度业务工作报告，并提出合理化建议。 科室输血管理小组工作计划 1、加强全科医护人员输血法规知识的学习培训，每年开展2次临床输血知识培训活动，通过教育培训，掌握临床合理输血指征，提高输血安全意识及输血医学理论水平。 2、加强临床用血的监督管理，不定期检查我科室“输血申
请单”的书写情况和血样标本留取是否规范;检查“输血申请单”是否合乎输血指征，用血量是否经审批、签字后发出; 检查月报、年报等统计报表，宏观掌握节约用血及合理、科学用血情况; 抽查我科室上交的经输血治疗病例的病历，检查有无“输血同意书”并作好记录。力争做到成分输血率100%、输血前感染性5项检验100%、输血治疗同意书签署100%、输血适应症合格率100% 、完善输血记录100%、输血后评估100%、血液有效使用率100%、不良反应报告100%、不良反应反馈率100%。 3、加强临床输血操作管理，每季度开展1次临床输血技术训练，提高临床输血管理水平和输血技术操作能力。临床医生严格执行医院“临床输血操作管理规定”、“输血不良反应应急预案”“输血传播性疾病报告制度”等规章制度；护理人员严格执行输血前七查七对制度，认真履行血液交接双核双签名制度，对质量存在问题的血液坚决拒领拒收。强化无菌操作观念，执行无菌操作技术，遵守《临床输血技术规范》，力争输血感染率控制为零；严密观察输血过程，输血不良反应发生率控制在3%以内。
人民医院临床输血流程 为了加强临床输血管理、规范临床用血，明确临床输血过程及各环节操作要求，根据《医疗机构临床用血管理办法》及其他相关法律法规的规定和要求，结合医院实际，制定本临床输血流程。 一、临床输血流程具体步骤 是从患者病情决定需要输血起，到血液输注完成且达到了临床输注的疗效为止。 1、评估患者的用血需求以及要求输血的时间。 2、告知患者（或）其亲属拟实施的输血治疗目的和理由、输血风险与利弊，使其知情同意并签字，记录于病历中。 3、在患者病历中记录输血的原因、指征及需要的血液制品类型、种类和数量。 4、准确和清楚地填写输血申请单及输血前受血者传染病指标检验申请单，注明输血的原因。 5、如果紧急需要血液，立即通过电话和检验科联系，事后补填输血申请单（仅限于患者配血标本已在检验科，之前申请血量已经用完）。 6、采集并正确标识用于配血试验的血样及输血前检查血样。 7、科室护理工作人员将输血申请单及血样送到检验科。 8、检验科进行血型鉴定及配血试验，选择配合的血液。 9、科室护理工作人员到检验科领取并核对血液制品。 10、发血时及输血前由2名医务人员核对以下各项的一致性： ⑴患者信息：患者姓名、性别、科室床号、住院号、血型、所需血液品种与数量； ⑵血液制品信息：血站的名称及其许可证号、血液品种、采血日期及时间、有效期及时间、血袋编号（或条形码）、血液制品有无凝块、异物、溶血、漏血等。
医院临床输血流程图
输血不良反应处理流程图
血标本采集流程图（菱形为关键控制点）
医院输血治疗同意书 姓名：性别：（男/女）年龄病案号：科别输血目的： 输血史：有/无孕产 输血成分： 输血方式：1.异体输血□ 2.自体输血□ 3.其它□： 临床诊断： 输血前检查： ALT U/L； HBsAg ；Anti-HBs ； HBeAg ； Anti-HBe ； Anti-HBc ; Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；Anti-TP 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下： 1.过敏反应 2.发热反应 3.感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4.感染艾滋病、梅毒 5.感染疟疾 6.巨细胞病毒或EB病毒感染7.输血引起的其他疾病。 同意输血次数：1次□2次□3次□由主治医师决定输血次数□在您及家属或监护人了解上述情况后，如同意输血治疗，请签署相应意见，并在下面签名。 受血者（家属/监护人）签名：年月日 医师签字：年月日 医院临床输血申请单
为贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。严格执行血液管理，规范和指导我院临床科学、合理用血，加强医院血液资源保护、避免浪费，杜绝不必要的输血，提高输血质量，保障患者生命安全，医院成立乌鲁木齐市友谊医院临床输血管理委员会。人员组成及职责如下： 临床输血管理委员会 主任委员：医疗机构法定代表人为临床用血第一责任人。 副主任委员：：分管医疗的副院长担任 成员：应当包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验、医院感染、药学等专业的专家。 医院临床输血管理委员会职责 1. 按照卫生行政部门的要求，宣传贯彻执行国家《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，推动、促进、完善医院临床输血发展和管理。 2. 依据临床用血管理的法律、法规、规章、技术规范和标准等，制订本院临床用血的管理制度、管理办法及操作规程等，并监督实施。 3. 对临床规范用血进行技术指导和监督管理，审核用血计划。 4. 确定临床用血的重点科室、关键环节和流程，明确有关科室、人员责任，并监督实施。
5. 推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律 法规、规章制度和临床合理用血、科学用血知识的教育培训。 6、负责宣传和贯彻《献血法》，宣传献血的意义，普及献血的科学 知识，开展预防和控制经血液途径传播的疾病的教育。 7.调查分析临床用血安全事件，对用血不良事件及不良反应，提出干 预和改进措施。 8. 落实《临床输血技术规范》的内容，督导检查各项岗位责任制，标准操作规程，血液质量管理的实施情况。 9. 定期或不定期抽查血库的各种记录，进行质量评估，以确保临床输血的安全有效。 10. 监测、分析和评估本机构血液质量和临床用血情况。 11. 每年度召开两次工作会议，听取临床科室用血信息反馈，研究 和解决输血工作中存在的问题，并制定相应的处理意见。 12.定期总结分析全院输血管理工作情况，持续改进输血工作，不断 提高输血管理水平。 乌鲁木齐市友谊医院临床输血管理委员会
董事会各专门委员会的主要职责： （1）战略委员会 ●对公司所处的外部环境、现有的内部条件以及长期发展战略规划进行研 究并提出建议； ●对《公司章程》规定须经董事会批准的重大投资、融资、增加或减少注 册资本的方案进行研究并提出建议； ●研究管理层提交董事会的投资发展战略、经营计划和预算； ●对以上事项的实施进行检查与评估； ●对公司的总体业绩与发展趋势进行监督、预测； ●就有关公司总体发展方向的一切重大事项向董事会提出建议； ●董事会授权的其他事宜。 （2）审计委员会 ●提议聘请或更换公司的外部审计机构； ●监督公司的内部审计制度及其实施，提出改进意见和建议； ●负责内部审计与外部审计之间的沟通； ●审核公司的财务信息及其披露； ●查阅审核公司资金运用状况； ●检查并完善内控制度，对重大关联交易进行审计； ●如有理由认为公司的任何董事、高级职员或雇员与违反中国法律、公司 章程或规章制度的活动有牵连或知情，审计委员会有权要求公司聘请的审计机构给予协助并对公司的上述人员进行质询，费用由公司负担。 ●向董事会提交公司整体的风险管理战略与体系，建立相关的激励与约束 机制。 ●定期召开委员会会议，听取风险管理报告，并提出风险管理建议。 ●重大关联交易应当由审计委员会审查后报董事会批准。 ●定期审查内部审计部门提交的内控评估报告、风险管理部门提交的风险 评估报告以及合规管理部门提交的合规报告，并就公司的内控、风险和合规方面的问题向董事会提出意见和改进建议。 ●公司董事会授予其办理的其他事项。 （3）投资委员会 ●审议公司投资发展战略，并监督战略的实施； ●审核公司有关投资管理的内控制度、管理模式、决策程序等； ●审核公司年度投资计划与方案、投资品种的配比结构，并提请年度董事 会审批。审批通过后，投资委员会负责具体运作把关；每半年可以提出对年度投资计划的调整。 ●审核资产负债的配置计划、单个投资品种的投资比例和范围； ●制订投资管理的绩效评估与考核的基准和方法，定期评估投资业绩； ●对重大投资决策进行论证，并向董事会汇报； ●经公司董事会授权管理的其他事宜。 （4）经营委员会 ●公司业务经营以及分支机构发展状况的诊断、分析；
医院医疗质量管理的七个领导小组 目录 医疗质量管理领导小组及工作职责 药事管理领导小组及工作职责 病案管理领导小组及工作职责 医院感染管理领导小组及工作职责 护理管理领导小组及工作职责 输血管理领导小组及工作职责 伦理管理领导小组及工作职责
医疗质量领导小组 组长：陈晓会 副组长：刘艳红 组员：林跃刘艳红赵敏王丽凤 工作职责: 一、组长陈晓会负责制定医疗质量管理规章制度和工作计划，并 负责组织落实。 二、副组长刘艳红负责组织医疗质量管理的培训教育工作，加强 医护人员的质量意识。 三、护士长刘艳红负责病例环节质量考核工作，定期组织人员对 出院及运行病例进行检查。 四、组长陈晓会负责医疗质量的监督检查工作，提高医疗质量， 防范医疗差错事故和缺陷，保障医疗安全。 五、副组长刘艳红深入各科室，督促检查规章制度的落实情况， 及时发现问题，及时整改提高。加强预防性的管理，控制影响医疗质量的因素。
六、组员林跃、王丽凤、赵敏负责组织全院医疗技术人员的业务 培训及技术考核工作。 七、组长陈晓会负责组织专家对院内重大医疗差错或事故进行调 查、讨论，提出处理意见。 八、组长陈晓会及组员林跃、护士长刘艳红负责组织院内重大抢 救及急会诊工作。 九、组长每月召开一次例会，分析、总结、部署各项工作。 十、医疗小组成员要真正发挥作用，认真履行职责。
组长：陈晓会 副组长：刘艳红 组员：赵敏林跃刘艳红孟祥辉 工作职责: 一、组长认真贯彻执行《药品管理法》，按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本医院有关药事管理工作的规章制度； 二、药事管理领导小组人员定期审批、检查药剂科药品采购、保管、使用中的合法性和合理性。 三、副组长与医疗主任和护士长定期分析本医院药物使用情况，组织评价本医院所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。 四、药剂科主任要督导检查药剂科，定时检查药品、清点药品、 保证药品质量，对损、霉、破等不合格药品，及时报请有关部门处理。会计负责将这些药品进行相应处理。 五、组长和副组长组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理及安全情况，发现问题及时纠正； 六、加强调剂人员责任感，避免药品差错事故发生。 七、组长每季度召开例会，分析、总结各项工作。
紧急用血管理制度及流程 输血是医疗急救中不可缺少的治疗手段，然而在临床危重患者的抢救中，可能出现由于缺血或疑难配血耽误抢救时间的情况。根据我院实际情况，制定本制度与流程，以保证医院医务处、临床科室和输血科在遇见突发性事件时，在血液缺乏的情况下，每位医务人员明确各自的任务和用血技术思路，积极为抢救患者赢得时机。 1、自然灾害和群发性事故而造成大量伤亡下，报院领导和医务处暂停我院择期手术用血和非抢救治疗用血，全力保证此类临床用血的同时紧急联系临汾血液中心调配血液。 2、ABO血型系统缺血时，按照我院血液紧张预案和使用输血科应急用血流程的规定，临床科室主任审批签字后报输血科，由输血科主任审批使用预警储备，然后由输血科报医务处备案。 3、疑难配血时，首先临床急抽配血标本送临汾血液中心配血，同时临床积极进行抗休克治疗，扩容补充晶胶体液，保持血容量，同时术中采取低血容量稀释技术和血液回收技术，以保证手术的顺利进行，从而赢得疑难配血时间和后续血液供应时间，保障患者安全。 4、Rh阴性稀有血型输血，由于Rh阴性稀有血型血源缺乏，我院没有库存，首先由输血科联系xx血液中心。 ⑴ xx血液中心库存有该类Rh阴性血时，由我院输血科紧急调配，同时临床术中应积极采取低血容量稀释技术和血液回收技术，以节约宝贵的Rh阴性血源。 ⑵xx血液中心库存无该类Rh阴性血时，临床积极进行抗休克治疗，扩容补充晶胶体液，保持血容量。输血科向医务处汇报血液缺乏情况，同时告知临床抢救医生。 5、由于患者有抗-D,必须输注交叉配血相合的Rh阴性红细胞，临床采取低血容量稀释技术和血液回收技术，可以输注Rh阳性献血员的血浆和冷沉淀。 6、患者如无抗-D,急诊抢救生命时，根据临床输血技术规范可以启动相容性输注Rh阳性红细胞程序，采取Rh阳性红细胞配血相合输注。此时须采取以下措施： ①告知患者和家属病情,并说明在紧急情况下输注的利与弊，并在输血治疗同意书注明给患者带来的后果和并发症：第一，不会出现溶血性输血反应；第二，该类Rh阴性红细胞缺乏，不输Rh阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的，输注Rh阳性红细胞是抢救生命的必要条件；第三，会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特别是对没有生育过小孩的女性）；第四，患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当，知情后患者或家属签字认可。 ②临床科室主任和输血科主任签字认可。 ③医务处报批。
*********医院文件 遵县阳〔2015〕5号 关于医院成立输血管理委员会的通知临床各科室： 根据《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院工作实际情况，现就我院成立临床输血管理委员会做如下公布： 主任委员：**** 医院院长 副主任委员**** 副院长 委员：***** ***** ***** ***** ***** ***** ***** ***** ***** ***** 临床输血管理委员会下设办公室，办公室设在输血科。 办公室主任：***** 附1：输血管理委员会工作制度 附2：输血管理委员会职责 附3：临床输血管理委员会办公室职责 ************医院
二〇一五年四月一日 附1：临床输血管理委员会工作制度 （一）委员会工作制度 1、临床输血管理委员会在委员会主任领导下开展工作。 2、临床输血管理委员会会议每季度举行一次，由委员会主任负责主持，输血科负责召集并做好会议记录，并负责准备会议资料。委员会会议须有2／3以上人员参加为有效。 3、委员会的决议、决定报院长或院办公会同意后生效。 （二）临床输血管理委员会办公室工作制度 (1) 在主管院长的领导下进行工作。 (2) 严格执行国家在输血方面的法律和法规，不断提高医院输血管理水平。 (3) 委员会每半年召开一次会议，总结本季度的输血工作，并将存在的问题和整改措施及时反馈输血科和各临床科室。 (4) 医务科和输血科负责执行输血质量管理委员会的各项决议。
附2：临床输血管理委员会职责 一、在院长或主管院长的领导下开展工作。院长为我院临床用血管理第一 责任人。 二、输血科为具体负责临床用血管理职能管理部门，负责临床用血日常管 理工作。 三、认真贯彻临床输血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制 订我院临床输血管理的规章制度并监督实施。 四、评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。 五、对医务人员进行临床输血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知 识进行教育培训。 六、分析临床输血不良事件，提出处理和改进措施。 七、临床用血科室主任为临床用血管理责任人，有义务对科室临床用血安 全进行培训、指导，确保临床输血安全，防控输血不良事件发生。
医院各专业委员会职责和工作制度 一、医院下设各专业委员会，由院长、主管业务的副院长、各职能部门和临床科室负责人以及具有专业代表性的技术人员组成。 二、专业委员会设主任委员1人，由院长或主管业务副院长担任，副主任委员1人，由主管业务的副院长或相关职能部门负责人担任，委员若干人，应由具有专业代表性的各学科带头人担任。 三、各专业委员会是对医院各项重要工作做出专门决定的专业技术组织。根据国家有关法律法规，行使对各专业领域的管理和监督工作，制定我院有关医疗工作的规章制度并监督实施，使医院各项管理达到法制化、规范化和科学化的要求。 医院管理委员会 职责 1. 在院长领导下，负责讨论研究医院发展中的重大问题，对医院重大决策提出意见或建议； 2. 对上级机关的重要指示和医院的重大工作进行布置、研究，并制定贯彻落实的措施； 3. 审议医院的办院方针、发展计划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目和技术设备引进计划等； 4. 审议医院的管理条例、管理性的规章制度以及奖金分配方案； 5. 审议医院经费预决算、大型设备购置及大型基本建设维修等
项目的实施方案。 工作制度 1. 传达贯彻上级党委（党组）重要会议精神、重要文件、指示和决定； 2. 制定医院发展规划、年度工作计划、重大改革方案及财务年度预、决算方案； 3. 制定医院中层干部及学科带头人的选拔、考察、任免、调配、奖惩方案； 4. 研究、决定干部职工调进调出、职能科室人员调配、大中专毕业生招收计划及高知人员退休、延聘； 5. 研究、批准因公出国、出境及涉外活动中的重要事项； 6. 研究、审议十万元以上基建、维修、设备购置、物资采购等方面经费的开支、重要项目的引进与合作； 7. 提请职代会审议和涉及职工合法权益方面的重要问题； 8. 需要以党委名义向上级推荐的先进模范人物和集体，以及上级机关规定应由党委集体讨论决定的有关问题和事项。 医院质量管理委员会 职责 1．在主管院长领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、管理方针、目标； 2．贯彻有关部门制定的各类各项质量管理标准、流程、制度；
临床输血管理小组职责 1、成立目的： 对临床用血前、用血中，用血后全过程进行控制，确保临床用血科学、安全、合理、有效,避免医患纠纷的发生。 2?人员要求： 成员不少于3人，科主任为小组组长,护士长必须在输血管理小组名单内. 3、具体工作要求 临床输血管理小组定期检查临床医生用血前各项相关检查是否完善、制订的输血治疗方案（包括适应症、血液品种的选择、输注量的选择）进行审查、评价，总结。定期整改培训临床输血管理小组定期检查临床用血申请分级管理及大量用血申请审核报批、临床输血治疗同意书签署、要求临床输血申请单完整填写；临床输血管理小组定期检查用血过程中医护人员能否密切观察并能识别各种输血不良反应；用血后要求必须描述输血的全过程以及输血不良反应处理、用血疗效的评价。 4、成员职责 4.1、负责本科室合理用血日常管理工作。 4.2、监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技。
4.3监督、检查临床医生负责开具输血前的各项检查；制订输血治疗方案。 4.4监督、检查临床医生严格执行用血分级管理制度和大量用血审核报批。 4.5监督、检查临床医生负责向患者及家属告知输血的风险和利弊、并签署《输血治疗同意书》。 4.6监督、检查临床医生负责开具输血申请单。 4.7监督、检查输血病历，临床医护严密监测患者输血过程，能够识别输血不良反应并做相应处理。 4.8监督、检查临床医生输血后用血过程的记录及输血的疗效做出评价。 5、临床输血管理小组检查本科室输血工作程序 5.1临床输血申请单要求填写完整规范，要求符合审批制度。 5.2输血治疗知情同意书要求填写完整。 5.3 输血医嘱与输注血液时间要求相符。 5.4检查输血病程记录（要求）：输血治疗前经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字，按手印。输注过程的监控：血液品种、输注量、输注的起止时间、有无输血反应。输血后的疗效评估。 5.5用血是否合理。
临床输血工作流程与制度目录 1、临床输血过程的质量管理监控制度-------------1 2、临床输血质量过程监控流程------------------2 3、临床输血工作流程------------------------4 4、临床输血过程及步骤-----------------------6 5、医生书写病程记录的内容--------------------9 6、输血核对核查制度------------------------10 7、输血注意事项---------------------------14 8、控制输血严重危害的预案-------------------15 9、血液制品的输注时限----------------------20 10、识别输血不良反应的标准------------------21 11、急性输血不良反应、输血感染、报告调查程序----24
一、临床输血过程的质量管理监控制度 (一)血液必须保存在指定的血库冰箱内，温度应保持在4℃.保存温度不当可能导致血细胞破坏或细菌感染。血液自血库取出后应在30分钟内输入，若输血延迟，必须将血液归还血库保存。 (二)严格遵守无菌操作原则和无菌操作技术规程。 (三)严格执行输血核对核查制度。 (四)根据医嘱进行输血，应向患者解释输血的过程，要求患者及时报告不良反应。 (五)输注两个以上供血者的血液时，应间隔输入少量等渗盐水，避免产生免疫反应。 (六)输入血液中不可加入其他药品或高渗性或低渗性溶液，以防血液凝集或溶血。 (七)输血过程中密切观察输血反应，尤其是输血开始15分钟，护士应监测患者的生命体征和皮肤变化，密切观察有无先兆输血反应的症状和体征，并及时处理。若出现严重的输血反应，立即停止输血，输入生理盐水，余血和输血器送血库，分析原因并通知患者主管医生。
各专业委员会职责和工作制度（讨论稿） 一、医院质量与安全管理委员会： 【人员组成】 主任委员：XX 成员：各位院领导、各职能部门负责人 秘书：三甲办副主任/评估办副主任 医院质量与安全管理委员会下设办公室，挂靠三甲办/评估办，由三甲办/评估办副主任兼任办公室主任，负责医院质量与安全的日常管理工作。 【工作职责】 1．在院长领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、管理方针、目标。 2．贯彻有关部门制定的各类各项质量管理标准、流程、制度。 3．建立健全本院的各项质量管理标准、流程、制度。 4．审定医院年度质量管理目标和工作计划。 5．督促有关部门做好有关质量的检查、考核工作，实现质量持续改进。 6．定期开展质量教育和培训工作，提高全员质量意识。 7. 领导和协调医院各相关委员会的工作，督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。 8.听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。 【工作制度】 1．定期召开质量管理委员会，分析总结全院质量管理运行情况，提出下一步整改措施。 2．定期开展形式多样的质量教育活动。 3．据全院质量管理运行中的关键指标，采取科学的方法（如鱼骨头、直方图等）进行定期分析。 4.按要求对有关部门进行全面质量的评价、考核、奖惩。 5.不断完善医院质量管理标准、流程、制度。 6.听取各管理委员会开展工作的情况汇报，并对各管理委员会的工作情况进
行督查、考核， 二、医疗质量与安全管理委员会 【人员组成】 主任委员：副主任委员： 成员： 秘书： 办公室挂靠医务部，负责医疗质量管理日常工作。 【工作职责】 1．在业务院长领导下，负责医院医疗、医技工作的质量监督和管理。 2．开展全员医疗质量教育，不断强化职工质量意识。 3．负责制定和修改医疗质量管理方案及各种质量考核标准。 4．负责制订各种质量管理措施，并检查落实。 5. 定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 6. 负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。 7．认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。 【工作制度】 1．制订医院年度医疗质量计划和年终总结。 2．定期业务查房，及时发现问题，提出整改意见，并追踪整改落实情况。 3．定期核心制度检查，落实医疗核心制度执行情况。 4．每月召开1次临床科主任会议，研究需要解决的医疗质量问题。 5．每月对全院临床科室医疗质量管理情况进行督查，并提出整改建议。 6．定期向主管领导汇报医疗质量状况。 7．做好质量分析，为院领导决策提供参考。 8．学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。 三、医学伦理委员会 【人员组成】 主任委员：