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双侧类风湿足同时行5个跖趾关节置换术一例

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《足踝外科电了杂志》２０１５年１２门第２卷第４期　・个案报道・　双侧类风湿足同时行５个跖趾关节置换术一例　夏志勇，张奉琪，赵海涛，秦士吉（河北医科大学第三医院骨科，河北石家庄｛　｛）１）１７）　１病例资料　患行，女性，４３岁，一厂　人、主诉【大ｌ双　多趾畸　彤伴疼痛１６年，２０１４年１１　Ｊｌ｛ｌ３“就诊于河北医　科大　、　：第　医院足踝矫形外科　患者『｛诉１９９８年　无慢性诱【大ｌ｝｛｛现双足多趾畸形，存　地医院诊断　为“类风湿关节炎”，未进行姚范化治疗　近年来，　患者足趾畸形渐加重，穿鞋　难，足蹲ｌ根部及足　底多处　现疼痛，行走明显受限，一次连续独立　行走少于１００　ｍ，ｒ］服药物治疗尤缓解，来我院住　院治疗　入院佥体：双手屈ｌｌｆｉ畸形，活动度差；　舣侧前足增宽，足横弓变平，表面皮肤ｌ兀感染及　破溃；双足躅外翻，双侧第ｌ跖趾父节内侧旱　球形突起明显，质硬，表面皮肤发红、增厚、压痛，　左足第３～５趾屈【ｆ【１畸形，有足第２～５趾屈曲　畸形，左足第３～５趾及右足第２～５趾跖足ＩＩ＝关　节脱位，足底可见胼胝体，　痫叫　；舣足各趾　未梢循环好，感觉无异常。无双足外伤史　、诊断：　①类风湿关节炎（ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ　ａｌ’ｔｈｔ’ｉ　ｒｉｓ，ＲＡ）；　双足跗囊炎；③左足３～５趾锤状趾；④右足２～５　趾锤状趾．．入院　检金：ＷＢＣ　８．４９　Ｘ　１０　／Ｌ；Ｉ　ｙｎｌＩ１ｓ　１．８２×１０　／Ｉ　：ＲＢＣ　４．４９　Ｘ　１０　／Ｌ；ＰＬＴ　２４０．３×ｌ０　／１　；　沉３０　ｍｍ／ｈ；ＡＩ　Ｔ　ｌ４　ｔｉｌ１　；ＡＳＴ　ｌ１．５　Ｕ／Ｉ　；ＡＩ　１）　５２　Ｕ／Ｌ：ＢＵＮ　８．５７　Ｉ１＜１１］ｆＩｏｌ／Ｉ　；　糖５．５７　ｎｌｌｎ（）１／Ｉ　．删　片未见｝ｊ』ｊ　常，腹部Ｉｊ超末见异常，Ｘ线片：　双足第ｌ趾外翻，软组织肿胀，足弓角可，　侧　籽骨外移　左侧籽一蹦＿ｆ　可，多个跖趾关节脱位，　部分趾川火　慢蚀；双手多个掌指关节脱化，　多个指问父节而侵蚀，蚁足骨质改变，符合类ＪｘｌＴ￣ｉｉｔ，　双足第１　７ｉｋ？ｂ酬，双『＾腕改变符合类风湿天　炎　ＡＯＦＡＳ前　评分：术前，左足２５分，有足２５分；　术后，左足７０分，存足７Ｏ分　、患者于２０１４　１　ｌ　川２５日　腆麻下行“舣足蹿外翻滑囊及骨突　除、　截骨矫形接一　板内　定术；左足３、４跖趾火　、　右足２、３、４　７７７７ｔ１：关节硅胶假体置换术；蚁足　５　趾截骨矫形术”．．术ｒｆ１见跖趾关节关节囊　缩，　关节目兑位，滑膜增　，术后对症治疗，患者恢复　，　一次连续独立行走大于ｌ　０００　ｉｎ，双足跖趾火　处　疼痛基小消失，町止常穿髓，跖趾关节活动瞍仃　在（图ｌ、２）　图１患者，女性。手术前大体图及Ｘ线影像　术前　ｌ址外蜕　计；（　：术前　：－　ｒ　３　ｘ线；１）：术前　１址、：线　通讯作者ｌ张奉珙Ｅ一１１１ａｉｌ：ｄ１４７１

ｚｈａｎｇ＠１２６　…　２讨论　《足踝外科电子杂志》２０１５年１２　Ｊ】　２巷第４　１９Ｊ　图２患者，女性，手术后大体图及×线影像　７　Ｊ址外Ｉ　！　｛；（：：术　左址＼　ｋ：Ｉ）：术ｆ　Ｉ址＼线　跖趾火１　换术旧Ｉｑｔｌ￣道多』Ｉ　Ｊ于第１　ｉｌ￣ｌｌ：Ｚ－　，　许收得了较　的疗效，｝ＩＩＪ北医科大学第　医院给　陔例患者双址　时行５个　趾关节　换，也取得　ｊ　满意的效　、１９７４　Ｓｗ川ＩＳ（ＨＩ卣　创ｒＪ、　用铰链　』＼＝硅胶人１　火　置换跖趾、趾问关节和１丁．部掌指、　指问等小火　…，口前这种力‘法广泛廊川＿Ｆ创伤性　火　炎及　Ｊｘｌ　关节炎ｆ』Ｉ起的跖趾天　病变　度的创伤性天　炎及类Ｊｘｌ　关节炎均能破坏踊趾　火　，引起疼痛、活动障褂及畸形，　、　治疗，　效果不理想，　果行跖　父节成形及融合术，术　虽然疼痛ＩｔＪ‘以缓解，　址由丁跖趾火　同定，　患　活动、穿　受限，引起趾问关节　｝｛　天节炎，　小适感强烈。应用Ｓｗａｎｓ（，－　雕胶关节似怵能够：①　保持跖趾火　活动度、减　疼痛；②保证足趾不　缩；⑧火节似体具有『人Ｊ　稳定性，　仃可能Ｈ｛　脱假体断裂或　物排斥反Ｊ　＿１Ｉ。陔例患行术后无排　斥反应，双址　趾火节畸形改善，疼痛ｆＩ』】　减轻，　趾无短缩畸形，行止能　Ｊ较术前叫　改善，术　反复嘱咐患行避免剧烈活动，防止火１了假体断　、我们认　心用ｓｗａｎ　能胶关节ｆＩ５２休要掌握好　的适应证包括：①足跗外　伴跖趾火节炎；②稳　定期的跖趾炎　巾度或咀度类风　火　炎；ｃ　重的骨火１　炎，ｊｌ起的　趾关节　艘；　＇ｔ，４ｉ＇ｄｔＬ父　成肜或融　术后关　ｆ　不良或似父１　彤成；　其他的严　节病变　ｆｎ１果踊趾火　一Ⅵ　条件　，　比如跖趾火　周　软纰织条件芹、　重的坩质疏　松、班度特尿病、ｆ４ｊ　父节病、．｝Ｉ，＝『邴皮Ｈ火软　织　感染、　部ｆ缸运差、　Ｉ‘ｊ　短缩等均／ｆ　要　仃　ＪＩＩ　Ｓｗａｉｌｓｏｎ　胶关节似仆　综Ｉ－Ｊ１）ｉ：述，　趾火　Ｈｊ　Ｓｗ川　）１１醚胶火ｉ…ｔ－ｌ义１１　体，与跖趾炎节成彤、融合术卡Ｈ比，心川　川　ｎ　硅胶＿火节似体最大的好处足能够解除疼痛，他心　者保　趾关节的　肜态及活功　，改薄患　前足的运动功能　该例患者同时　蚁足５个　趾　人Ｉ　火节　换后，蚁　肜态较前ＩｆＪ　Ｊ｛ＩＩ　恢复，运动　功能大幅度提高，患　疗效满意　【参考文献】　１　Ｉ　Ｓ、、ｉｌｌｌＳ（）１１、ＩＩ．ＩＩｔ・（；｜’００１　Ｓ　ｆｏｉ　ｆｉｅ￣ｉＩ）１ｒ　ｈｉｎｇｅ　ｉｌｎｌｉｋａＩｉ　（）ｒｆＩｍｐ．Ｉ９９７．（３４０）：８７—９４　２１　㈠Ｉ　义．　Ｋ缱－Ｉ－．余光　采　Ｉ　ｌ　…ＩＮＴＩ：．２００６：４２．　ＳＯＩｌ　．Ｉｓｈｉｋ－１、、；ｌ　ＩＩ．ｔ　ｓ，　Ｉ　ｒ（１ｌｌｌｌ！　ｕ－ｌｈｉ“１）ｌａｓｌｙ　ｏｌ　Ｉｈｉ　ｇｌ　１Ｉ…ｒＪＩ　Ｊ　１．（　

址　外科ｒ术　ＩＭ１北

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人工跖趾关节置换术的围手术期护理

人工跖趾关节置换术的围手术期护理

中国实用护理杂志２００７年３月１日第２３卷第３期上旬版Ｃｈｉｎ　ＪＰｒａｃＮｕｒｓ，Ｍａｒｃｈ１ｓｔ　２００７，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．３Ａ　

及下肢疼痛情况比较差异有统计学意义（　Ｏ．０５）。对照组患　

者术后腰部酸痛及下肢疼痛的发生率比观察组高。　

讨　论　

为了减轻对患者呼吸功能的影响，麻醉均采用气管内插　

管静脉复合的麻醉方式。在麻醉师术前准备充分后，整个推　

药、插管及固定导管的过程大约为ｌｏ　ｍｉｎ。而现在外科洗手过　

程改进后，消毒双手过程仅需１０　ｍｉｎ。因此麻醉师需待手术医　

生更衣后才开始麻醉，麻醉师固定好导管后医生已消毒完双　

手进来，护士安置体位需要１０　ｍｉｎ左右，所以对照组的医生　

需等待护士安置好患者体位后（１０　ｍｉｎ左右）才能开始消毒。　

而观察组先搬体位后全麻，医生消毒完双手进手术间即可开　

始消毒，无需等待，节省了手术时间。在为对照组患者摆放体　

位时，由于患者己进入全身麻醉状态，肌肉松弛、意识丧失、无　

自主运动的能力，所以搬体位需要２　３个护士帮忙，尤其在　

为较胖的患者搬体位时，患者的身体通常会往床头移位，使患　者的骶尾难以超出手术床背板下缘，影响手术野暴露，多需要　

重新调整，所用时间较长，护理人员亦自我感觉疲劳。在为观　

察组摆放体位时，由于患者处于清醒状态，能配合护士完成每　

一步操作，故只需１个护士，所用时间较短，护理人员自我感　

觉较轻松。２组患者体位摆放时机不同，对照组患者已进入全　

身麻醉状态，知觉丧失，肌肉松弛无力，保护性反射作用减弱　・２５・　

或消失，已基本失去了正常的调节能力。此时护士仅凭经验按　

功能位进行体位摆放，如果着力点不当、支垫物不合适、操作　

粗糙而不协调，致使大腿过度外展，超过其所承受的生理限　

度，极易造成解剖性的并发症　，如腓总神经损伤和下肢深　

静脉血栓形成等。临床表现轻者术后出现足麻木、下肢疼痛，　

重者导致运动障碍＿４］。本研究中观察组在麻醉前摆体位，患　

者意识清醒，体位若有不适可及时调整，患者术后腰部酸痛　

早期类风湿关节炎跖趾关节滑膜炎的临床检查与超声检查比较

早期类风湿关节炎跖趾关节滑膜炎的临床检查与超声检查比较

生！　箜　鲞　翅Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ｊｕｌｙ１．２０１２．Ｖｏ１．６．Ｎ０．１３　

早期类风湿关节炎跖趾关节滑膜炎的　

临床检查与超声检查比较　

王少坤汤艳春刘颖黄生传袁威玲　

【摘要】　目的应用高频彩色多普勒超声检查早期类风湿关节炎（ＲＡ）患者的跖趾关节，调查跖趾关　节滑膜炎在早期ＲＡ中的发病率及病变特点，并与临床检查结果相比较。方法对连续５７例病史＜１年的　ＲＡ患者在入院当天进行跖趾关节体格检查，记录关节有无肿胀、触痛，前足挤压试验阳性情况。同Ｅｔ进行跖　趾关节的超声检查，记录关节积液、滑膜增生、滑膜血流情况。以超声检查结果作为金标准，对跖趾关节的体　格检查及超声检查结果进行一对一比较。结果２９例患者主诉有足趾痛和（或）行走时前脚掌疼痛症状（占　５０．９％）。体格检查发现８５个跖趾关节肿／痛阳性（阳性率１４．９％），４５只足前足挤压试验阳性（阳性率　

３９．５％）。对照组超声检查未发现有跖趾关节滑膜炎。ＲＡ组中有４５例患者（占７８．９％）超声检查发现８７　只足至少１个跖趾关节有滑膜炎。全部５７０个跖趾关节中共２８７个发现有滑膜炎（阳性率５０．４％），以第２　跖趾关节滑膜炎阳性率最高，其次为第３跖趾关节。２３个关节增生的滑膜内可检测到血流信号（占有滑膜　增生关节的９．８％）。查体肿／痛关节阳性诊断跖趾关节滑膜炎与超声检查诊断滑膜炎的Ｋａｐｐａ值为０．１３４，　二者一致性较低。以超声检查结果为金标准，关节肿／痛、挤压试验检测跖趾关节滑膜炎的敏感性、特异性、　阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比分别为０．２２、０．９２、０．７３、０．５４、２．６６、０．８５和０．５１、０．９６、　０．９８、０．３８、１３．６６、０．５１。结论跖趾关节是早期ＲＡ较易累及的关节，临床检查虽有较高的特异性，但不够　

敏感，超声在检测跖趾关节滑膜炎中有较高的应用价值。　【关键词】关节炎，类风湿；超声检查；跖趾关节　

1987类风湿关节炎及2009标准

1987类风湿关节炎及2009标准

类风湿关节炎(RA)临床诊断标准（美国风湿病学会，1987）

编号 内容

1 晨僵，持续至少1小时（≥6 周）

2 至少3个关节区的关节炎。关节肿痛涉及双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个区（≥6周）

3 手关节炎。关节肿胀累及近端指间关节，或掌指关节，或腕关节（≥6 周）

4 对称性关节炎。同时出现左右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节及跖趾关节不要求完全对称）（≥6 周）

5 皮下结节

6 类风湿因子阳性（所用方法在正常人的检出率<5%）

7 手和腕关节 X 线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松

评分

结果解读：符合7项条件中的至少4项者，可以诊断为 RA 。

相关解读：类风湿关节炎 RA 是一种以致残性多关节滑膜炎为特征的自身免疫病，以慢性、对称性、破坏性多关节炎为主要临床表现，其中双手、腕、膝、踝和足关节受累最常见。 本病的诊断主要依据病史、临床表现，结合血清学及影像学检查。

类风湿关节炎(RA)临床诊断标准(ACR/ULAR 2009)

受累关节情况 得分 治疗后

① 受累关节数 受累关节情况

1 中大关节 0

2-10 中大关节 1

1-3 小关节 2

4-10 小关节 3

＞10 至少1个为小关节 5

② 血清学 RF或抗CCP抗体均阴性 0

RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性 2

RF或抗CCP抗体至少1项高滴度(超过正常值3倍以上)阳性 3

③ 滑膜炎持续时间 ＜6周 0

＞6周 1

④ 急性时相反应物 CRP或ESR均正常 0

CRP或ESR增高 1

日期

注：该标准2009年由美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出，包括关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和 急性时相反应物4个部分评分，总得分6分以上可确诊RA。

第三跖趾关节置换术的现状及展望

第三跖趾关节置换术的现状及展望

关键词　关节置换　第一跖趾关节　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ＇ｉｍｐｌａｎｔ　ａｒｔｈｒｏｐｆａｓｔｙ，ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ｍｅｔａｔａｒｓｏｐｈａｔａｎｇｅａｔ　ｊｏｉｎｔ　内容提要　第跖趾关币是成人中篝见的疼痛与畸髟皇勺部位　关苛融台或成形术等侣这些方法的疗效均不甚理想　憎体月｛二关节置换　五文前第跖　关节置换的　史　ＡＢＳＴＲＡＣＴ　Ｔｈｅ　ｆｉ　ｒ　ｓｔ　ｎｅ【ａ【ａ　ｒｓｃｐｈ暑ｌ５ｒｇｅａｌ　ｌｏｉｎ：ｔ　ｒｅｑｕｅｎｔｌ￣ｉ　ｓ：ｈｅ　ｓ　ｔ　：ｒｅａｔｍｅｎ［ｕｓｕａｌＩｙ　ｉｎ￣ｏｌｖｅｓ　ｎｏ　ｒ］ｓｔｅｒｏｉｄａｌ　ａｎｔ　ｎｆ￣ｍａ［ａ　ｒｙ　ｃｅｖｉｃｅｓ　ａｎｄ　ａｒｔｎｒｏｄｅｓｉ　ｓ　ｏ　ｒ　ａｒ　ｏｐｌ　ｓｈ　ｂｂ［ｔ　ｅ　ｒｅＳｌＪＩｔｓ　Ａｔ：ｅｒｃｐｔｓ　ｈａｖｅ　Ｌｅｅｎ　ｍａｄｅ　ｏ　ｄｅｖｅｌｏｓ　ｍ　［ｙ￣ｅｓ。‘ｍ　｝ｒ『　ｅ５　ｈｅ　ｓ　ａ　ｓ　（　１　Ｇ　●金今男，　年毕业于湖南医科大学、　修关节外科，现任北京协和医院骨科副教授　请您将Ｅ－ｍａｉｌ地址提供给ｈｔｔｐ：，．＂／ｗｗｗ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｎｅｔ（或）ｎｅｗｐｉｎｅ＠ｐｕｂｌｉｃ　ｅａｓｔ　ｎｅｔ　ｃｎ．您将定期得到医学快讯及会议通知　

。　维普资讯 Ｍｅ哪ｃｉｎｅ　ａ咂Ｄ　骨科学・综述文章　跖　霉　运动特别重要　当其患疾病时．带给　病人的痛苦也很巨太。各种创伤性关　节炎、骨性关节炎　类风湿性关节炎　常常造成第一跖趾关节严重破坏．引　起疼痛　关节活动受限和足趾畸形　上述疾病的治疗方法众多　但是疗效　不甚确切。近年来第一跖趾关节置　换的应用逐渐增多　现将其应用现状　综述如下。　对前足关节疼痛处理的最初方　法是保守治疗　包括休息，支具、　ＮＳＡＩＤＳ、局部封闭、矫正鞋等　当上　述方法无效时，可考虑软组织重建，　切除成形、关节融合和人工关节置换　等外科治疗。Ｆｒｉｃｋｅ于１８３６年施行首　次第一跖趾关节切除，关节成形术．　但由于该手术影响病人的步态而逐渐　废止　Ｋｅｌｌｅｒ（１　９０４）和Ｍａｙｏ（１　９０８｝等　又先后应用了切除关节成形术浩疗第　一跖趾关节炎的病人但由于存在一　些缺点　如罡母趾的推进力弱、跖趾关　节活动受限、僵躅硬和残留疼痛等．　手术方法不断被改进　２０世纪５Ｏ年　代Ｅｎｄｌｅｒ　ｆ　１　９５１）和Ｓｉｅｆｆｅｒｔ等尝试用丙　烯酸和尼龙等材料制作假体进行第一　跖趾关节置换术．但由于组织和材料　的不相容性而宣告失败。Ｓｗａｎｓｏｎ是　前足人工关节置换术的先驱之一。　１　９５２年他开始应用金属人工跖骨头　置换治疗第一跖骨头严重破坏的病　人．假体采用髓内柄固定但这种假　体柄最终未获得成功　失败的原因主　要归咎于假体周围的骨吸收。１　９　６　５　年，Ｓｗａｎｓｏｎ以莲用硅胶替代金属重　新设计出跖骨头假体由于其存在诸　多缺点被淘汰。１　９６，７年Ｓｗａｎｓｏｎ发　。　明了带髓内固定柄的硅胶假体．其目　的是防止术后足趾短缩．维持关节囊　韧带功能和关节稳定性改善足部外　观。他应用该假体替代切除的趾骨近　端　进行重建关节手术．治疗类风湿性　关节炎和严重骨关节炎．取得了一定　的疗效　１　９７４年．Ｓｗａｎｓｏｎ针对Ｍａｙｏ　手术的缺点，设计出新型高强度硅胶　材料的双柄铰链式跖趾关节假体。　１　９８５年Ｄｏｗ　Ｃｏｒｎｉｎｇ设计了钛金属　锁环与此假体相匹配，防止骨端与假　体接触，切割和磨损，减少了植人物　周围的骨溶解提高了假体使用寿　命。目前这一方法被广泛用于治疗类　风湿性关节炎、严重蹿外翻和创伤性　关节炎等各种第一跖趾关节病变。　融合术，成形术具有不同的缺　点关节融合术虽然能够较好地减轻　疼痛症状恢复足趾负重能力，但是术　后需要较长时间的局部固定．另外由　于跖趾关节位置固定，使得病人对鞋　子的形状只能有一种选择，有些病人　可能由于术后趾间关节活动量代偿’性　增加，应力集中．出现继发性趾问关节　骨性关节炎　而Ｋｅｌｌｅｒ手术虽然能减轻　术后跖趾关节疼痛症状，但由于术后　躅趾永久性短缩　主动屈伸能力下降　另外也可能出现躅趾过伸等问题。　正是由于融合术及成型术存在上　述缺点许多医师将人工关节置换技　术引人第一跖趾关节．希望通过切除　病变并重建假关节而获得满意的效　果　Ｓｗａｎｓｏｎ铰链式假体具有以下优　点：①术后活动自如．保存了跖趾关节　的抓地功能．＠矫形后的外观良好，无　足趾短缩，◎关节具有内在稳定．不需　要完全依赖周围软组织的重建．＠疼　Ｃｈｉｎａ　Ｃｏｎ［ｅｍｐｏ￣ａｒｙ　Ｍｅｏｌｃｉｎｅ　Ｖｏ『８　Ｎｏ　１　２００２　痛减轻　⑤同时．该种关节制作简单．　费用较低。但是，铰链式硅胶假体也　存在一定的不足：第一　铰链式结构应　力较集中．容易出现疲劳断裂．第二　由于人体对硅胶存在组织相容性问　题，可引起异物反应　例如反应性滑膜　炎、局部骨质囊性变等。　Ｓｗａｎｓｏｎ铰链式假体主要包括两　部分弹性铰链趾假体和金属锁环。　Ｓｗａｎｓｏｎ铰链式假体是双柄的弹　性铰链趾假体　它由硅肢制成，中间部　分略宽厚以适应跖趾关节的解剖和生　理要求．近端柄为长柄　可完全插人跖　骨髓腔　远端插人近节趾骨髓腔。铰　链的开口部分向上或朝向背侧以使趾　骨的屈伸范围更太，近端及远端柄为　十字交叉可以提供在髓内的旋转稳定　性。　Ｓｗａｎｓｏｎ弹性铰链式假体起到动　力衬垫的作用这样可以在早期运动　时保留适当的关节腔和对线．并且可　以在最小限制屈伸的同时提供侧方稳　定，该种假体可以提供一种体内模　具　．使新生关节囊韧带系统围绕其　生长．该种假体的材料为低弹性模量　的硅胶　不固定于骨组织．使压力有效　地分散于皮质骨干．这样有利于骨的　重塑形。　Ｓｗａｎｓｏｎ铰链式关节假体的金属　锁环为一个薄层钛台金保护鞘其作　用为防止硅胶假体被锐利的骨缘划损　或切断．其设计轮廓与硅肢假体的中　部相适合　这种压配式金属锁环可以　在硅肢假体和邻近骨之间起到防止磨　损的作用。