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中国组织工程研究笫１９眷 争４８ 亨２０１５—１１—２６出版 Ｃｈｉｎｅｓｅ ＪｏｕｒｎａｌｏｆＴｉｓｓｕｅ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２６，２０１５ ＶｏＬ１９，Ｎｏ．４８ ｗｗｗ．ＣＲＴＥＲ．ｏｒｇ
・组织工程与骨关节损伤：置换与修复专题・ 人工跖趾关节置换
１历史回顾 人工跖趾关节置换术作为跖趾关节 炎晚期的一种治疗手段，能够缓解患者疼 痛、改善跖趾关节僵硬、恢复足底骨排列 及矫正关节畸形等，在改善患者症状前提 下，最大限度维护关节功能。２Ｏ世纪初僵 拇及拇趾外翻的治疗方法主要是关节融 合术及关节切除成型术。然而这些手术方 案存在着一些缺点，如术后拇趾推进力减 弱、残留痛、跖趾关节活动受限等，为了 改进手术方案，外科医师开始探索跖趾关 节置换术。金属是最早用于跖趾关节置换 的假体材料，然而却以假体周围骨质的吸 收而失败。１９６７年出现了单柄硅胶假体， 用于第一跖趾关节置换，但此假体只能用 于置换近节趾骨基底。为了置换双侧的关 节面，１ ９７４年双柄铰链硅胶假体设计成 功，这种假体能够完整重建第一跖趾关 节，恢复关节功能，但是术后容易出现各 种并发症。这些并发症包括由于磨损导致 的假体失败、骨溶解、反应性滑膜炎、异 物反应、骨折、假体移位等。尖锐的骨缘 及集中在假体上过多的剪力导致了磨损 碎屑的产生，这些碎屑又引起了反应性滑 膜炎及骨溶解【２ 。 为了减少假体与骨缘之间的摩擦，金 属垫圈被引入到假体系统中。钛合金的抗 腐蚀性、与骨组织的相容性及生物整合性 比较好，被用作金属垫圈的材料。带钛金 属垫圈的假体于２Ｏ世纪８０年代开始使用， 尽管有了钛金属垫圈，但硅胶假体的并发 症依旧出现，人们开始探索更好的制作假 体的材料。１９７４年高分子聚乙烯趾骨元件 和不锈钢跖骨元件组成的假体用于跖趾 关节置换 但是这种假体系统由于趾骨元 件和跖骨元件之间具有铰链，置换术后假 体关节活动受限并且容易出现假体松动 等并发症 为了解决这个问题，在１９８１ 年尝试了利用骨水泥固定全关节假体置 换【２４】，这种假体的趾骨元件和跖骨元件是 独立分开的，中间无铰链，虽然术后仍旧 有很高的假体松动率，但是惠者满意率大 于８０％。１９９０年发明了非铰链、需压实的 金属一聚乙烯假体【ｚ５】，虽然设计上需要更 加改进，但是该假体意味着新假体设计的 基础。近年来出现了以陶瓷为材料制成的 假体，这种假体与人体有着较好的生物相 容性，虽然术后患者第一跖趾关节运动时 容易出现异常的响声，但是早期效果比较 令人鼓舞。 ２人工跖趾关节类型的选择 综合整体疗效以及中国基本国情，目 前在国内应用最为广泛的还是硅胶假体， 特别是第三代Ｓｗａｎｓｏｎ可屈曲铰链式跖 趾关节假体，该假体特点：①高弹性硅胶 制作。②铰链部开口有助于增加活动。③ 假体活动度４５。，属半限制性假体。④垫 圈纯钛制作，具有保护假体作用。 ２．１ 手术适应证①拇僵硬伴严重的骨关 节病（创伤性或退行性骨关节炎）。②拇外 翻伴中重度跖趾关节骨关节炎（症状明显 者）。⑧稳定期跖趾或趾间关节类风湿关节 炎。④跖骨头缺血坏死。⑤关节成形术后 （Ｋｅｌｌｅｒ）和翻修术。 ２．２手术禁忌证①第一跖趾有活动期关 节炎或痛风者。②严重的骨质疏松。③严 重糖尿病伴神经关节病。④功能不完善的 前足序列（第一跖骨或近端趾骨过分短 缩１。 ２．３其他禁忌证①手术区皮肤条件差或 血管神经条件差。②患者的心理不适合状 态或对于活动度要求较高，主要考虑患者 的依从性，运动员等 ３人工趾关节置换方法 麻醉方法：术前３０ ｍｉｎ给予肌注止痛 药，局部麻醉（足部神经阻滞麻醉）。 手术器械：工具、髓腔锉、试模。 手术入路：第一跖趾关节假体置换的 手术切１：２：于第一跖趾关节处足背内侧纵 行弧形切口显露关节长约７ ｃｍ。 外侧各个趾跖趾关节置换入路：通过 单独的跖骨间纵切口，避免损伤足背侧的 感觉神经和血管。 人工假体的安放：假体和垫圈应与截 骨面相匹配，不应有任何方向的突出，以 免造成术后行走时疼痛。 术中并发症：①截骨处劈裂。②假体 松动 ③关节位置偏斜。 术后并发症：①假体柄折断。②关节 臂塌陷、骨质疏松。⑧关节囊的钙化、松 弛。④感染、植入部位红肿、疼痛等。 术后处理原则：①术后３—５ ｄ，可换 活动支具，保证足趾正常力线下开始活动 足趾，进行伸屈功能锻炼 ②术后锻炼按 规定进行，可活动支具应使用三四周，然 后穿前足减压鞋３—６周。③术后３周开始逐 渐部分负重。④术后穿宽松鞋子，给予患 者充分的指导，避免过度活动。 ４治疗结果 ４．１ 临床优势①改善活动，尤其是伸直 ｜ＳＳＮ ２０９５．４３４４ ｃＮ ２１－１５８１／Ｒ Ｃ０ＤＥＮ：ｚＬＫＨＡＨ Ｉ 杨茂伟 中国医科大 学附属第一 医院骨科 功能，跖趾关节僵硬症状完全消失。②有 利于缓解疼痛，改进外观，便于术后旱期 康复。 ４．２ 临床疗效分析 本院２０１３年３月至 ２０１４年４月应用Ｓｗａｎｓｏｎ人工关节置换 技术治疗跖趾关节疾患１０例（１２足），其中 类风湿性关节炎３例（３足），骨关节炎５例（７ 足），类风湿性关节炎伴骨关节炎２例（２ 足），经随访疗效满意。 临床表现：①跖趾关节疼痛，影响睡 眠及行走。②跖趾关节畸形明显。⑧关节 活性范围减小、消失，跖趾关节僵硬甚至 形成僵拇（僵趾）。 ｘ射线片表现：关节间隙变窄或消失， 关节面硬化，骨质增生等。 ４．３治疗结果①所有病例均获得随访， ３个月至３年 ②术后疼痛完全消失者８例 （９足），基本消失者２例（３足）。⑧人工关节 屈曲一背伸范围２０ ４５。，均可满足日常生 活需要。 ５展望及小结 通过对之前文献的总结以及自己的 经验来看，目前跖趾关节置换的各种假体 均存在缺陷和不足，主要是早期疗效良 好 而远期并发症较多，但就目前来看第 三代Ｓｗａｎｓｏｎ可屈曲铰链式跖趾关节假 体的临床疗效相对可观，其优势是：操作 方便，翻修方便，解除疼痛，有一定活动 度，第１至第５均可处理。但其弊端是：推 动力差，不适合年轻或活动能力强的患 者，活动度小（１０ 左右） 针对于该种假体 的优势与劣势，目前一些单双全金属假体 的应用很好的解决了第三代Ｓｗａｎｓｏｎ可 屈曲铰链式跖趾关节假体的不足，例如 Ｈｅｍｉ金属半关节、Ｒｅｆｌｅｘｉｏｎ￣关节系统 等。今后对于全金属假体的研究将很好的 解决硅胶假体推动力差，活动度小，不稳 定等诸多不足，具有较好的远期疗效，对 于全金属假体的研究有望成为跖趾关节 置换研究的新热点，对于减低跖趾关节并 发症具有重要临床意义。 作者：杨茂伟 单位：中国医科大学附属第一医院导科
