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干货丨肱骨髁间骨折切开复位内固定术病例简介患者，男、26岁。
因左肘部摔伤1小时伴肿痛、活动受限急诊入院。
体检局部肿胀，压痛阳性，活动受限。
肢体末梢感觉运动及血运均良好。
X线片显示肱骨远端骨折，髁上部分移位明显。
CT显示骨折线涉及髁间，有轻度旋转移位。
▲术前X线片及CT。
正侧位X线片（A）显示髁上部分骨折移位明显；CT(B）显示骨折涉及可见，轻度旋转移位诊断：肱骨髁间骨折(左)。
于当日急诊在臂丛麻醉下行骨折切开复位，钢板螺丝钉内固定术。
手术指征的选择•大多数肱骨髁间骨折应首选切开复位内固定手术。
•切开复位内固定术的两个主要目的也是其最主要的优点在于恢复肱骨远端关节面的解剖结构的完整性和允许进行早期关节活动。
•由于肘关节与其他关节相比更不能耐受长时间的石膏固定，因此允许早期关节活动尤为重要。
•切开复位内固定手术的相对禁忌证除了全身情况不能耐受手术之外，还包括关节面骨折严重粉碎无法重建者，以及严重的骨质疏松无法获得可靠固定的老年患者。
对于这些患者，治疗方法可选择闭合复位石膏固定、尺骨鹰嘴骨牵引或人工全肘关节置换术，但总体来讲，其肘关节治疗效果均不如行切开复位内固定治疗组。
术前计划•对于高能量损伤患者，首先应对骨折合并的软组织损伤(包括血管神经状况)作出评估。
•若合并血管神经损伤，应优先处理。
对于肢体肿胀严重者，可先予半伸直位石膏托制动，抬高肢体，局部冰敷并辅以脱水药物治疗。
•常规拍摄肘关节正侧位X线片，以了解骨折线的形态、粉碎程度以及移位情况。
•CT检查有助于发现隐匿的冠状面及矢状面骨折线；三维重建则能直观地反映骨折全貌及骨折块的空间移位情况。
•对于骨折粉碎较重可能伴有骨缺损者，应准备自体髂骨移植。
手术时机•如有条件，应在伤后24小时内对肱骨髁间骨折患者积极行手术治疗。
•如无急诊手术条件，伤后两周内手术也可达到手术复位固定的目的。
伤后2-5天内，骨折局部伤后软组织水肿明显，会增加一定的手术难度。
•对于合并皮擦伤或张力性水疱者，应待皮肤创面结痂干燥后再行手术治疗，以减小手术感染的概率。
胫骨干骨折切开复位内固定术1. 适应症胫骨中1/3较细弱，骨折多发生在这部位。
胫骨中、下段交界外血运欠佳，术后容易发生延迟愈合或不愈合。
胫骨位置表浅，多数骨折适于手法复位外固定治疗;只有少数闭合复位失败或不能复位的骨折，或复位后再移位的骨折(如就医晚的骨折、螺旋骨折或长斜面骨折)及神经、血管有损伤的骨折，才需要手术处理。
2. 禁忌症1、伤员一般情况不好，或并发休克者，必须先行抢救，待休克稳定，一般情况好转后，才能进行手术。
2、如有危及生命的头颅、胸腔或腹腔等重要脏器损伤，必须首先处理，骨折的治疗退居次要位置，可先行临时外固定，待病情稳定后再处理骨折，或采用非手术治疗，尽可能争取较好的复位。
3、骨折局部有超过8～12小时的开放性伤口。
3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备1、骨折是严重外伤引起的，病人多有剧痛和失血，术前应给予止痛和配血。
对一般情况欠佳或已有休克者，应给予输液、输血等抗休克治疗，待病情稳定后手术。
2、术前骨折部位应摄正侧位x线片，以明确骨折的部位、形态和移位情况，便于决定术式和内固定物。
对术中需摄x线片者，应事先通知放射线科及手术室做好准备。
3、术者应提出需用的特殊器械，并检查器械准备是否齐全，以免临时准备，延长手术时间。
4、开放性骨折应即用抗生素和破伤风抗毒素;或原为开放性骨折因故延迟手术达2周以上者，应再用抗生素及重复注射破伤风抗毒素。
5、切开复位后需用内固定物或骨移植者，应于麻醉后立即静脉点滴抗生素，以后每6小时1次，共用4次。
6、骨折部位要有足够范围的清洗和消毒准备，参加手术者当日应避免接触化脓伤口，严格执行洗手规程等，以防切口感染。
7、因故需延期手术的病人，应先行牵引，既可复位，又可暂作固定，且能克服软组织挛缩，减少手术时复位困难。
8、需同时植骨的骨折，如延迟手术的骨干骨折，愈合缓慢的骨折等，术后应做好供骨区的准备。
5. 术前注意暂无可参考资料。
6. 手术步骤1、体位：仰卧位。
胫骨平台骨折切开复位内固定术胫骨平台骨折切开复位内固定术胫骨平台骨折切开复位内固定术⑴皮肤切口，显露肌层，切开胫前肌起始部⑵拉开胫前肌，显露外侧平台骨折⑶重建关节面，螺栓内固定（插图示关节面下大块植骨）图1 右胫骨平台骨折切开复位内固定术[适应证]胫骨平台骨折常有一块大骨折块从胫骨平台分离出来，并有不同程度的移位，如治疗不当，常引起膝关节不稳和膝内外翻。
一般，胫骨平台骨折多数可用手法复位或撬拨复位，然后用管形石膏固定。
如复位失败，则须行切开复位。
[术前准备]除与切开复位术和内固术相同外，还应注意：1.胫骨平台骨折常合并有膝关节侧副韧带、交叉韧带和半月板的破裂，要在术前作必要的检查，并准备应用的器械。
2.术中发现的骨折情况常较术前X线显示的重，要有足够估计。
3.骨折有关节面压缩凹陷改变者，抬起关节面后多有骨质缺损，要准备植骨。
[麻醉]腰麻。
[手术步骤]以胫骨外侧平台骨折为例。
1.体位仰卧位。
2.切口用膝关节前外侧切口（内侧平台骨折用膝关节前内侧切口），下端适当延长[图1 ⑴]。
3.显露外侧平台形切开胫前肌起始部［图1 ⑴]，切口外端不可过长，以免损伤腓总神经。
胫前肌与骨折块相连处不要分离，以保证骨折块的血运。
向外拉开胫前肌瓣，即可全部显露外侧平台骨折的前部情况[图47-57 ⑵]。
4.探查、清理关节腔沿髌骨外缘切开关节囊进行探查，清除血肿及碎骨屑，如有破裂的半月板，应予切除，并仔细检查关节面的情况。
如果半月板未破裂，可以切开其前侧及周围的软组织，拉开检查胫骨关节面的骨折情况。
骨折可以是单块，但多是粉碎骨折，凡带有软骨面的骨折块都要保留。
5.重建关节面先由助手向下牵引并内收小腿，使外侧关节间隙张开，并将一块大的外侧骨折块连同附于其上的肌肉一起向外侧拉开，显露深部骨折。
术者用骨膜剥离器细心抬起塌陷的关节面，使关节面对合复位。
再将向外侧拉开的大骨折块复位。
然后，用钻自外髁骨折块在水平位向内侧钻孔，贯穿胫骨内髁。
