2009年ACOG引产指南

2009年ACOG引产指南 引产术 在美国，大于22%的妊娠妇女要经历引产术，而且，美国截止2006年每1000例活产中已有225例引产，总引产率相比1990年翻了一倍还多。引产术是为了通过在自主宫缩之前刺激子宫收缩达到阴道分娩的目的。总的来说，引产术是当快速结束分娩的益处大于继续妊娠的风险时，作为一种治疗选择是有其优势的。引产的益处必须大过相关的母体和胎儿的潜在风险。该文献的目的是对当前宫颈成熟的方法、引产术做一综述，并在以效果为基础的研究的适当引导下，总结了这些方法的疗效。该实用指南对引产的适应证及禁忌证进行分类，描述了用于宫颈成熟的各种药物，引用了引产术的方法，并概括了临床各种安全引产术方法的要求。

背景 1948年，Theobald及其助手描述了他们将垂体后叶提取物，催产素，作为引产药静滴使用。五年后，催产素成为由du Vineyard及其助手合成的第一种多肽激素。该合成多肽激素由此被用来刺激子宫收缩。其他引产术包括剥膜术、羊膜穿刺术、乳头刺激，和前列腺素E类似物的使用。

宫颈成熟 宫颈成熟的目的是指在引产失败和分娩前的引产时，让宫颈软化、变薄，并随之扩张。宫颈改变是正常分娩的重要元素。观察发现，宫颈的变化除了包括胶原断裂和重组，还有葡胺聚糖的变化，细胞因子产物的增加，以及白细胞的浸润。如果有引产指证，而宫颈条件还不合适，就该使用促宫颈成熟的药物。宫颈条件可以用Bishop骨盆评分系统来进行评估（表1）。大量随机试验表明，不合适的宫颈按照Bishop评分大概是6分或6分以下。如果总分大于8，引产后阴道分娩的可能性与自发宫缩分娩是类似的。

有效的宫颈成熟方法包括使用机械性宫颈扩张器和合成前列腺素E1（PGE1）和前列腺素E2（PGE2）。机械性扩张的方法对宫颈的成熟是有效的，包括吸湿性扩张器，渗透性扩张器(Laminaria japonicum)，带有30-80ml气囊的Foley导管（14-26F），双球器(Atad Ripener Device)，和用盐水以30-40ml/h速度进行羊膜外注射。Laminaria japonicum使宫颈成熟可能伴发围产期感染的增加。宫颈不成熟而进行引产的妇女，除了羊膜外盐水注入，其他机械性方法和仅用催产素相比，都伴有剖宫产率的增加。多项研究表明了机械性宫颈扩张的疗效。评价机械方法和前列腺素对比的有效性（26小时内阴道分娩）尚缺乏足够证据。Foley导管的优势包括，与前列腺素相比的低成本，室温下的稳定性，降低了子宫过度收缩的风险，伴或不伴胎心率的变化。

米索前列醇，一种合成的PGE1类似物，可以用来上阴道、口服，或舌下含化，可以用来促宫颈成熟和引产。目前用100μg或200μg的片剂，可分为25μg或50μg的量使用。广泛的临床经验以及大量已发表文献证实了合理使用该药的安全性及疗效。尚无研究表明，产时米索前列醇（或其他促宫颈成熟的前列腺素药物）在无胎儿窘迫时的应用会对胎儿导致远期不良反应，也没有显示生物学基础支持这种担忧。目前美国食品药品管理局（FDA）批准米索作为预防消化性溃疡的药物使用，2002年FDA批准了米索作为孕期促宫颈成熟和引产药的新用途。该定名不包括米索的临床疗效和安全性方面的要求，也没有规定其使用剂量和间期。大于25mcg剂量的米索前列醇可能导致母儿不良反应。

市面可买到两种PGE2准备剂：一种是2.5ml注射器中的凝胶剂，含0.5mg地诺前列酮，另一种是阴道栓剂，含10mg地诺前列酮。两种都经PDA批准用来对到期或邻近预产期的妇女促宫颈成熟。阴道栓剂比凝胶释放前列腺素的速度要慢0.3mg/h。与安慰剂和单纯使用催产素相比，阴道使用前列腺素促宫颈成熟增加了24小时内分娩率，不减少剖宫产率，增加了子宫过度收缩并伴胎心率改变。 引产术的方法

催产素 催产素是美国最常用的药物之一。尽管每个病人对缩宫素的敏感性及反应不同，催产素刺激的宫缩在生理学上与自发宫缩是类似的。对合成催产素的药物代谢动力学的研究表明，在输入3-5分钟后子宫会产生继发反应，催产素在40分钟后达到的稳定血浆浓度水平。子宫对催产素的反应取决于妊娠持续时间；从20-30孕周起，随着孕周的增加对催产素反应性也增加，34孕周至预产期子宫的反应性为平台期，而敏感性是增加的。低体重指数、宫颈扩张好、合适胎龄都将提高催产素引产反应性。

剥膜术 剥离羊膜是常用的引产术。剥膜会使磷脂酶A2的活性和前列腺素F2α（PGF2α）水平大量增加。剥膜增加了48小时内自发阵痛，降低了其他引产方法的使用。尽管剥膜会增加胎膜早破的风险，其他已发表包括1525妇女的系统性综述，尚未确认此结论。进行剥膜术的妇女会经历阴道出血以及剥膜后24小时内出现不规则宫缩。对于B族链球菌培养阳性的妇女进行临床剥膜操作尚无足够的数据来进行指导。 羊膜穿破术（前文翻译的羊膜穿刺，但容易和羊膜腔穿刺注射相混淆，个人认为暂用羊膜穿破术更合适，还望各位老师指导） 人工破膜用来作为引产方法，特别是用于当宫颈成熟的条件下。单纯应用羊膜穿破术和不可预期的宫缩发作或有时导致长时间宫缩不发作有关。对单独应用羊膜穿破术的疗效和安全性尚无足够的证据。在羊膜穿破术联合早期催产素注射和单独使用羊膜穿破术对比的试验中，羊膜穿破术+催产素的方法缩短了引产到分娩间期。对于进行产时预防B族链球菌感染的患者进行羊膜穿破术的计时方法尚无足够数据。

乳头刺激 乳头刺激或单侧乳房刺激呗用来作为一种自然而廉价的非医学方法用于引产。在对719妇女做的6个试验的系统性综述中，将乳房刺激组和无干预组进行对比，72小时未产生阵痛的妇女数量大大减少，但只包括宫颈成熟的妇女。其中无一例产生子宫过度收缩或胎心率变化，而在羊水粪染和剖宫产率上无差异。乳房刺激能减少产后出血。该方法仅在低风险孕妇实施。 引产术语 2008年由ACOG，美国国家儿童健康和人类发展研究所，和母婴医学产时电子胎心率监护学会的Eunice Kennedy Shriver发起的学习班中指出，胎心率的模式和分类定义已经评审并进行了更新。现行的胎心率模式分类系统已进行评估，新的使用推荐已在美国制定。特别注意的是，hyperstimulation（过度刺激）和hypercontractility（过度收缩）两词已经废除。推荐使用的替代术语为tachysystole（收缩过速），伴或不伴相应的胎心率减速。

子宫收缩 子宫收缩是以10分钟为一个计时窗口，计数子宫收缩的次数，共计30分钟取平均值。收缩频率只是评价子宫活力的一部分。其他因素尚包括持续时间、强度以及收缩间歇的时间，这在临床上同样都是重要的因素。以下是现有的用来描述子宫活力的术语： •正常：10分钟收缩5次或不足5次，观察30分钟取平均值。 •收缩过速：10分钟收缩大于5次，观察30分钟取均值。 下列是子宫收缩的特征： •收缩过速应该以是否伴胎心率减速来评价。 •收缩过速的术语对自发宫缩和刺激引起的宫缩均适用。临床上对收缩过速的应对措施应取决于这种收缩过速是由于自发引起的还是刺激引起的。

该实用公告引用的大多数文献均来自2008年之前的NICHD定义，以及FHR曲线的解释。这些文献的结论使用的对FHR模式的概念都是非标准化的和模棱两可的，因此很难对这些结论做一总结。 临床注意事项及建议 →引产术的适应证和禁忌证是什么？ 引产术的适应证不完全但应该纳入考虑范围的是母儿条件，胎龄，宫颈状态，以及其他因素。以下是可以作为引产术适应证的母体或胎儿条件的例子： •胎盘早剥 •绒毛膜羊膜炎 •死胎 •妊娠期高血压 •先兆子痫，子痫 •胎膜早破 •过期妊娠 •母体疾病（如：糖尿病，肾病，慢性肺疾病，慢性高血压，抗磷脂综合症） •胎儿妥协（？）（如：严重胎儿生长受限，同种免疫，羊水过少）

有时逻辑性因素也会诱发宫缩，例如，急产的风险，距离医院太远，或者心理学暗示。在这些情况下，至少要满足框中的一条孕周标准，或者建立胎肺成熟。缺乏适当临床环境的情况下，胎肺测试结果小于39孕周的，不能作为分娩指征。

引产的禁忌证要考虑患者本身和医疗环境的因素。总的来说，引产的禁忌证和自发宫缩及阴道分娩是相同的。包括但不局限于如下情况： •血管前置或完全性前置胎盘 •横位胎儿 •脐带脱垂 •既往经典术式剖宫产 •活动性外生殖器疱疹感染 •既往穿透子宫内膜的肌瘤核出术 →宫颈成熟前或宫缩诱发前应符合什么标准？ 评估孕周，考虑所有母儿潜在风险是首当其冲的。应该告知患者关于引产的指征，诱发宫缩的药物和方法，和再次诱导或进行剖宫产结束分娩的可能性。尽管前瞻性研究对于评价各种引产方法的疗效是有其局限性，但对于宫颈不成熟需要实施引产的初产妇，应告知其剖宫产的双倍风险。而且，与自发产生宫缩阵痛的妇女相比，不同引产方法诱导的宫缩进程差异是很大的。诊断引产失败之前允许至少12-18小时的潜在性阵痛能减少剖宫产分娩的风险。 宫颈成熟和引产还要求包括对宫颈、骨盆、胎儿大小、以及胎先露进行评估。建议对每一位有活跃宫缩的高危孕妇监测胎心率和宫缩。尽管训练有素的护理人员能够监测宫缩诱导，一位能进行剖宫产的医师应该随时在场。 什么是在减少阵痛持续时间中促宫颈成熟方法的相对疗效？ 系统性综述发现，在宫颈不成熟的患者中，Foley导管先于缩宫素诱导置入可以明显减少阵痛持续时间。该综述还总结了 导管置入导致剖宫产率的减少。当Foley导管和PGE2凝胶相比，大多数研究发现二者在引产到分娩时间和剖宫产率两方面均无差异。与Foley导管相比，前列腺素的应用和宫缩过速风险的增加有关，伴或不伴胎心率改变。就像不同的米索前列醇使用方案一样，不同规格、吹入气量的Foley导管的使用，对诱导-分娩时间、剖宫产率和胎粪通道（？原词passage）的风险也产生不同的结果。随机控制实验显示，催产素联合Foley导管的使用不能缩短分娩时间。 研究检测了羊膜外通过Foley导管注射盐水，和Foley管同时使用催产素对比，报道出关于诱导-分娩时间的相冲突的结果。不同的方法论解释出相反的结果。Foley导管对于促宫颈成熟和诱发阵痛是合理和有效的。 宫颈内或阴道内PGE2（地诺前列酮）是普遍应用的，在促宫颈成熟方面优于安慰剂或不给予治疗。一些前瞻性随机临床试验和两个meta分析表明，PGE1（米索前列醇）对于宫颈成熟是有效的。米索前列醇上阴道已被报道，其作用优于或等效于地诺前列酮凝胶。和地诺前列酮及催产素相比，阴道用米索前列醇和硬膜外麻醉的减少、24小时内阴道分娩的增加、子宫收缩过速的增加伴或不伴胎心率变化有关。相反，随机控制实验表明，和催产素促进宫颈成熟相比，米索前列醇导致到达活跃宫缩和分娩的时间更长。然而，很难比较对米索前列醇的研究结果，因为终结点（endpoint）不同，包括Bishop评分，阵痛持续时间，催产素总用量，成功引产和剖宫产率。宫颈成熟的药理学方法不能减少剖宫产的几率。 前列腺素如何使用？ 无划痕100mcg米索前列醇片剂的1/4（即，大约25mcg）可作为宫颈成熟和引产术额初始剂量。使用频率不应大于3-6小时/次。而且，催产素在最后一次米索剂量使用之后4小时之内应避免使用。某些情况可使用大剂量的米索前列醇（50mcg/6h），尽管大剂量的使用和一些并发症的风险增加有关，包括子宫收缩过速，伴胎心率减慢。