赵扬玉教授解读《双胎妊娠指南(草稿)》(上).docx

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多胎妊娠的分娩期管理
多胎妊娠分娩时机的确定： 分娩时间不应超过39周； 双绒毛膜双胎孕37-38周可引产，单绒毛膜双胎孕 36-37周可引产； 》孕34周伴有母、胎严重并发症随时终止； 《孕34周防止并发症延长胎龄，出现严重并发症， 促胎肺成熟终止妊娠。
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多胎妊娠特殊问题的诊治
三、多胎妊娠的早产胎膜早破： 有一个胎膜未破； 32-34周胎肺成熟者可以分娩，不成熟促成 熟后分娩； 32周前延长孕周；
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多胎妊娠特殊问题的诊治
四、多胎妊娠的延迟分娩：首胎流产或早产 发生在中孕后期或晚孕早期是实施延迟分 娩的适应症。
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超声图象的特征：胎盘间融合处“人”征。 SOGT的产科临床指南中指出，多胎妊娠要尽早确定绒毛 膜性质，确定最佳时间为10-14周。 NT的测量。
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多胎妊娠规范的超声检查
SOGC建议在中孕和晚孕期间，3-4周查1次 超声以连续可靠地评价胎儿生长状况，早 期发现FGR和胎儿生长的不一致性。 分娩期超声评估胎儿大小和确定胎方位决 定分娩方式。
34周前安胎，37周终止妊娠。DC孕37周，MC孕34-35周终 止妊娠。
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多胎妊娠特殊问题的诊治
二、TTTS： 定义和机理 诊断和鉴别诊断：超声，体重差》20%， HB差〉5G。 Quintero提出的 TTTS分期 最佳治疗方法及时机；16-26周胎儿镜下胎 盘血管交通支激光凝固术。

“凡大医者，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”-----孙思邈以下为本文具体内容：双胎妊娠一概述一次妊娠同时有两个胎儿称双胎妊娠，其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异。

二病因另外双胎妊娠有家族史，胎次多、年龄大者发生的几率高。

近年来有医源性原因，应用药物诱发排卵，双胎与多胎妊娠可高达20%～40%。

另有报道，在停止使用避孕药后1个月妊娠，双胎比例增高，这是此月FSH分泌增高之故。

三临床表现1.妊娠期双胎妊娠时早孕反应较重，从孕10周开始子宫增大速度比单胎快，孕24周后尤为明显。

妊娠晚期，因子宫过大可致腰酸背痛，呼吸困难，胃部饱满，纳少，行走不便，下肢静脉曲张、水肿，痔疮发作等压迫症状。

双胎孕妇血容量比单胎多，同时孕育两个胎儿需要更多的蛋白、铁、叶酸等，加之叶酸的吸收利用能力减退，往往出现缺铁性贫血及巨幼红细胞性贫血。

双胎妊娠时还易并发妊娠期高血压疾病、羊水过多、胎儿畸形、前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、早产、难产、宫内生长迟缓、宫内死胎、胎位异常等。

双胎妊娠的胎位多为纵产式，以头头或头臀多见，其他胎位较少见。

双胎妊娠时，由于子宫膨大，压力高，容易发生胎膜早破与早产。

单卵双胎的平均体重较轻。

双胎妊娠时胎盘面积大，有时扩展到子宫下段及宫颈内口，形成前置胎盘导致产前出血。

2.分娩期双胎分娩时出现的异常情况较多，其类型如下：（1）产程延长因子宫膨大，肌纤维过度延伸，易发生原发性子宫收缩乏力，产程延长。

第一胎儿娩出后有时也可因宫缩乏力而使第二个胎儿娩出时间延长。

（2）胎膜早破及脐带脱垂由于双胎胎位异常且合并羊水过多，子宫腔内压力增高，容。

实用妇产科杂志 2020年4月第 36卷第4期0/w/dr/.r，w"»,/ G.rnwo/og.v 2020，丨/>r.V W. 36，/V〇. 4• 265•文章编号：1003 - 6946 (2020) 04 - 0265 - 03双胎妊娠与母体甲状腺功能的研究进展胡静，郭晓玥综述，赵扬玉审校(北京大学第三医院妇产科,北京丨〇〇丨91)【摘要】妊娘期母体甲状腺功能异常是较为常见的妊娠合并症，可致孕妇不良妊娠结局风险增高。

目前研究对象多为单胎妊娘，针对双胎孕妇甲状腺功能的研究较少。

随着辅助生殖技术的发展，世界范围内双胎妊娘发生率逐年升高。

已有研究发现，双胎妊娘合并甲状腺功能异常孕妇较单胎妊娘更易出现流产、子痫前期、胎儿生长受限等。

因此妊娠期双胎孕妇甲状腺功能的监测意义重大。

【关键词】双胎妊娠；甲状腺功能；妊娠结局中图分类号：R714.23 文献标志码：B作为人体最大的内分泌腺，甲状腺参与人体多个 系统的正常生理功能调节，特别是生殖健康方面3自从上世纪80年代后期荷兰学者首次在有甲状腺激素 合成障碍的新生儿脐血屮检测到甲状腺激素，推翻了 母体甲状腺激素不能通过胎盘屏障这一传统观点，研究发现甲状腺功能异常的孕妇出现不良妊娠结局 的风险增高，但研究对象多为单胎妊娠。

随着二孩政 策的开放及辅助生殖技术（in v i t r o f e r t i l i z a t i o n,1VF)的 成熟，多胎妊娠的发生率逐年增加，在30年内从1.89%c 增加至3.33%c。

W此，甲状腺功能异常对双胎妊娠的 影响成为研究的热点话题，本文对此进行综述如下。

1妊娠期母体甲状腺功能的生理变化1.1单胎妊娠对甲状腺功能的影响妊娠会使妇女的甲状腺功能发生改变。

妊娠初期人绒毛膜促性腺 激素（human chorionir gonadotropin，h C G)逐渐增多，因其结构与促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone, T S H)相似，具有一定促甲状腺素合成作用。

《中国产前诊断杂志（电子版）》　２０１５年第７卷第３期·临床指南· 双胎妊娠临床处理指南（第一部分）———双胎妊娠的孕期监护及处理中华医学会妇产科学分会产科学组　中华医学会围产医学分会胎儿医学学组前 言随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。

双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。

但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。

为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨论并编写了本指南。

指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考２０１１年英国皇家妇产科学会（Ｒｏｙａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆ　Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓ　ａｎｄ　Ｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＲＣＯＧ）［１］、２０１１年法国妇产科学会［２］、２０１４年美国妇产科医师协会［３］和２００６年香港妇产科学院［４，５］的双胎妊娠诊治指南编撰而成。

本指南对一些目前学术界已经公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐等级供参考。

本指南指出的循证医学证据等级及推荐等级分类见表１。

本指南分为３部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择（已完成）；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理（已完成）；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识（今后逐步推出）。

希望通过本指南，对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究，规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程，以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用。

本指南并非强制性标准，也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有问题。

随着新的循证医学证据出现，本指南将不断完善和更新。

ＤＯＩ：１０．１３４７０／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｊｐｄ．２０１５．０３．００１参与本指南编写的主笔专家：孙路明（同济大学附属第一妇婴保健院），赵扬玉（北京大学第三医院），段涛（同济大学附属第一妇婴保健院）参与本指南编写的专家：邹刚（同济大学附属第一妇婴保健院），杨颖俊（同济大学附属第一妇婴保健院），周奋翮（同济大学附属第一妇婴保健院），魏瑗（北京大学第三医院），王颖（北京大学第三医院），原鹏波（北京大学第三医院），赵文秋（北京大学第三医院）参与本指南讨论的专家：边旭明（北京协和医院），杨慧霞（北京大学第一医院），孙瑜（北京大学第一医院），陈超（复旦大学附属儿科医院），陈欣林（湖北省妇幼保健院），陈敏（广州医科大学附属第三医院），方群（中山大学附属第一医院），谢红宁（中山大学附属第一医院），周祎（中山大学附属第一医院），胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院），廖灿（广州市妇女儿童医疗中心），刘兴会（四川大学华西第二医院），刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院），卢彦平（解放军总医院），王谢桐（山东大学医学院附属省立医院），邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院），余海燕（四川大学华西第二医院），刘俊涛（北京协和医院）一、双胎绒毛膜性的判断问题１：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？【专家观点或推荐】①妊娠早、中期（妊娠６～１４周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像（推荐等级Ｂ）。

并发症处理
对于出现并发症的孕妇，如妊娠期高血压、糖尿病等，应进行必要的药物治疗和干预。
分娩方式选择与计划
要点一
分娩方式选择
根据孕妇和胎儿的情况，选择合适的分娩方式，如自然分 娩、剖宫产等。
要点二
分娩计划
制定详细的分娩计划，包括分娩方式、产程监测、分娩过 程中的用药等。
04
双胎妊娠的特殊问题与 处理
复杂性双胎妊娠的处理
孕期监护
对于复杂性双胎妊娠，孕期监护 尤为重要，需要定期进行产检，
监测胎儿的生长和健康状况。
早期干预
如发现胎儿生长受限或出现其他 并发症，医生可能会建议进行早 期干预，如药物治疗或改变生活
习惯。
提前分娩
在某些情况下，医生可能会建议 提前分娩，以确保胎儿的健康和
安全。
双胎输血综合征的处理
单绒毛膜双胎的特殊问题
早产风险
由于单绒毛膜双胎的胎盘融合， 使得胎儿在子宫内的生长空间受
限，因此早产的风险较高。
胎儿生长不一致
由于共享一个胎盘，单绒毛膜双胎 的胎儿之间可能会出现生长不一致 的情况，即一个胎儿可能生长较快 ，另一个较慢。
胎儿并发症
单绒毛膜双胎的胎儿可能会出现一 些并发症，如低血糖、低钙血症、 呼吸困难等。
发生率与影响因素
发生率
双胎妊娠在自然受孕中的发生率约为 1.5%-2%。
影响因素
遗传因素、辅助生殖技术、年龄、多 胎妊娠史等是影响双胎妊娠发生率的 因素。
临床重要性
01
02
03
并发症
双胎妊娠易出现早产、贫 血、妊娠期高血压疾病、 妊娠期糖尿病等并发症， 对母婴健康构成威胁。
胎儿生长受限
由于子宫内空间有限，双 胎妊娠的胎儿生长受限风 险较高，需要密切监测。

2022双胎妊娠监测评估最新指南建议（全文）近几年双胎问题一直是围产工作者的热点和难点现就2022年SOGC 最新双绒双羊双胎妊娠的管理指南解读如下，作为临床参考学习。

随着辅助生殖技术、延迟生育的增加，全球双胎妊娠率大幅增长。

加拿大双胎妊娠从1991年的20.0%。

增长至2009年的31.4%o ,占所有活产的3% ;近年来，这一趋势已趋于稳定，2018年，加拿大的双胞胎出生率为31.2%o o双胎妊娠与不良的母儿不良结果有关，包括流产、先天性畸形、早产风险、胎儿生长受限（FGR ）、妊娠糖尿病、妊娠期高血压、手术分娩及产后出血等。

本指南口］旨在总结循证医学证据，以期降低双绒双胎妊娠相关风险，改善母儿结局。

主要推荐建议1、早孕期绒毛膜性判定推荐1最好在妊娠11。

~136周超声明确双胎妊娠绒毛膜性并记录（强, 高）。

解读超声评估绒毛膜性具有较高的敏感性和特异性，在孕11~14周进行，准确性更高。

结合胎盘数量、胎儿性别不一致、绒毛膜（双胎）峰或入征、T征（图1 ）以及超声检查中双胎间膜的厚度，可高度准确预测绒毛膜性。

图1 :双绒毛膜双胎妊娠，由两层羊膜组成，并有厚厚的绒毛膜组织穿插其中，呈〃入〃征。

单绒双羊膜双胎妊娠，由两层羊膜组成，而无中间的绒毛膜，呈〃T 征〃。

单绒双羊膜双胎妊娠，双胞胎间膜较薄和明显的人征，但没有绒毛膜穿插，呈〃空人征〃。

2、确定孕周推荐2 :对于体外受精后的双胎妊娠，通过胚胎移植日确定孕龄（强，中）。

推荐3 :妊娠中期，当采用胎儿超声参数确定预产期时，以双胎中较大胎儿参数来估计孕周（有条件，中）。

解读体外受精，根据移植日估算胎龄。

自然妊娠，临床上通常以较大双胞的生物测量值估算孕龄，以避免漏掉较小双胎的宫内生长受限。

然而，这种高估也可能导致人为的早产。

现有证据显示：妊娠前三月，大部分辅助生殖（ART）研究表明，双胎中较小胎儿与已知胎龄具有最佳相关性，而并无研究显示较大胎儿与ART预测的胎龄相关性更高其中DeYoung^ 研究还发现，以双胎中较大胎儿确定孕周，不会增加小于胎龄儿的发生率，提示目前临床上以此为确定孕龄的方式，可能不会增加胎儿宫内生长受限的发生。

《中国产前诊断杂志（电子版）》　２０１５年第７卷第３期·临床指南· 双胎妊娠临床处理指南（第一部分）———双胎妊娠的孕期监护及处理中华医学会妇产科学分会产科学组　中华医学会围产医学分会胎儿医学学组前 言随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。

双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。

但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。

为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨论并编写了本指南。

指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考２０１１年英国皇家妇产科学会（Ｒｏｙａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆ　Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓ　ａｎｄ　Ｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＲＣＯＧ）［１］、２０１１年法国妇产科学会［２］、２０１４年美国妇产科医师协会［３］和２００６年香港妇产科学院［４，５］的双胎妊娠诊治指南编撰而成。

本指南对一些目前学术界已经公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐等级供参考。

本指南指出的循证医学证据等级及推荐等级分类见表１。

本指南分为３部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择（已完成）；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理（已完成）；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识（今后逐步推出）。

希望通过本指南，对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究，规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程，以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用。

本指南并非强制性标准，也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有问题。

随着新的循证医学证据出现，本指南将不断完善和更新。

ＤＯＩ：１０．１３４７０／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｊｐｄ．２０１５．０３．００１参与本指南编写的主笔专家：孙路明（同济大学附属第一妇婴保健院），赵扬玉（北京大学第三医院），段涛（同济大学附属第一妇婴保健院）参与本指南编写的专家：邹刚（同济大学附属第一妇婴保健院），杨颖俊（同济大学附属第一妇婴保健院），周奋翮（同济大学附属第一妇婴保健院），魏瑗（北京大学第三医院），王颖（北京大学第三医院），原鹏波（北京大学第三医院），赵文秋（北京大学第三医院）参与本指南讨论的专家：边旭明（北京协和医院），杨慧霞（北京大学第一医院），孙瑜（北京大学第一医院），陈超（复旦大学附属儿科医院），陈欣林（湖北省妇幼保健院），陈敏（广州医科大学附属第三医院），方群（中山大学附属第一医院），谢红宁（中山大学附属第一医院），周祎（中山大学附属第一医院），胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院），廖灿（广州市妇女儿童医疗中心），刘兴会（四川大学华西第二医院），刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院），卢彦平（解放军总医院），王谢桐（山东大学医学院附属省立医院），邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院），余海燕（四川大学华西第二医院），刘俊涛（北京协和医院）一、双胎绒毛膜性的判断问题１：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？【专家观点或推荐】①妊娠早、中期（妊娠６～１４周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像（推荐等级Ｂ）。

¡ 双卵双胎 由两个卵子(luǎnzǐ)同时或短期内分别受 精形成的双胎妊娠，约占双胎的70％。
¡ 双卵双胎的胎盘多数为两个分离的胎盘，或两 个胎盘紧邻融合在一起，但胎盘血液循环各自 独立。
第五页，共四十五页。
双胎(shuānɡ tāi)的类型及特点（单卵双胎
） 单卵双胎 (shuānɡ tāi)
¡
由一个受精卵分裂而成，约占双胎妊
娠的30％。
¡ 一般而言，绒毛形成约于受精后3天，羊膜形成开始
于受精后的6～8天，原始(yuánshǐ)胚盘形成约于受精 后14天，所以随受精卵分裂的时间不同，单卵双
胎发展的结果也不同。
第六页，共四十五页。
单卵双胎 的分类 (shuānɡ tāi)
¡ 双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎--- 1-3天分裂(fēnliè) ¡ 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎--- 4-8天分裂 ¡ 单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎--- 9-13天分裂 ¡ 联体双胎--- >13天分裂
选择性胎儿宫内生长受限（sIUGR）；
双胎反向动脉灌注序列（TRAPS）； 双胎贫血-多血序列征（TAPS）
第二十一页，共四十五页。
双绒毛(róngmáo)膜双胎妊娠并发症
双绒毛膜双胎生长不一致诊断(zhěnduàn)
ACOG推荐两个胎儿的出生体重相差15%-25%即为双胎生长不一
致。
SOGC的观点是两个胎儿腹围相差>20mm或胎儿估测体质量相差
妊娠早中期（6-14周）超声发现为双胎妊娠时，应进行绒毛膜性
的判断，保存相关超声图像。
如判断困难时，需及时转诊至区域性产前诊断中心(zhōngxīn)或胎 儿医学中心(zhōngxīn)
第十四页，共四十五页。
早孕期(yùnqī)( 约6~ 10孕周) 主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示DCDA 。

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大
9.对第一胎头位/第二胎非头位的孕妇，其分娩方式需 个体化选择。若两胎儿均非头位，剖宫产为最佳分娩方 式。
谢 ！
谢
谢谢大家
。
定
决
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间
瞬
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惑
诱
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有
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有
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、
10
* **8/18/2021 2:08:14 PM
多胎妊娠的母婴风险
母体：
妊娠期糖尿病风险增加、妊娠剧吐、水肿、肺水肿 等，除了巨大儿和过期妊娠，几乎每种产科并发症都 更常见。而且临床表现更严重。多胎妊娠的孕产妇死 亡率呈增加趋势。

语言沟通
鼓励与婴幼儿交流，提 高其语言表达和理解能
力。
行为习惯养成
引导婴幼儿养成良好生 活习惯和自理能力。
家庭心理支持和社会资源利用
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02
03
04
家庭心理支持
关注家庭成员心理健康，提供 情感支持和心理疏导。
社会资源利用
介绍相关社会福利政策和育儿 支持机构，帮助家庭减轻育儿
压力。
亲子关系维护
指导家长正确处理亲子关系， 营造和谐家庭氛围。
脐带异常
双胎妊娠中，脐带的长度、附着位置、 扭转等异常情况较为常见，这些异常 可能会对胎儿的生长发育产生不良影 响。
03
双胎妊娠诊断方法与技巧
早期产前检查策略及注意事项
早期产前检查的重要性
01
确保母婴安全，及早发现并处理可能的并发症。
检查时间
02
通常在孕6-8周进行首次产前检查，之后根据医生建议定期复查。
血清学筛查指标解读
血清学筛查的意义
通过检测孕妇血液中的生化指标，评估胎儿患染色体异常等疾病 的风险。
常见筛查指标
甲胎蛋白（AFP）、游离β-人绒毛膜促性腺激素（free β-hCG）等。
结果解读与后续处理
医生会根据筛查结果给出相应建议，如进一步进行遗传咨询或产前 诊断等。
遗传学诊断方法简介
遗传学诊断的意义
胎儿相互影响
双胎妊娠中，一个胎儿的活动、姿势等可能会 对另一个胎儿产生影响。
胎盘结构和功能分析
胎盘类型
双胎妊娠的胎盘类型包括双绒毛 膜双羊膜囊双胎、单绒毛膜双羊 膜囊双胎和单绒毛膜单羊膜囊双
胎等。
胎盘血液循环
胎盘内的血液循环对于胎儿的生长 发育至关重要，双胎妊娠时，胎盘 的血液循环可能会受到相互影响。

双胎早产诊治及保健指南（2020年版）1 背景随着辅助生殖技术的不断发展，全球各个国家的双胎妊娠率均明显增加。

美国基于人群的报道双胎妊娠率从1980年的1.89%增加到2009年的3.33%［1］，2018年为3.26%［2］。

2019年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）双胎及多胎妊娠指南中基于人群的报道双胎妊娠率为1.60%［3］。

我国基于人群的双胎妊娠率尚不清楚，中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会根据对2019年全国不同地区、不同层次的64家医疗单位的最新统计表明，分娩量556 298例、双胎妊娠20 547例，双胎妊娠率为3.69%。

早产是双胎妊娠最主要的并发症［4］。

2018年美国基于人群的双胎早产的发生率高达60.32%［2］，是单胎的6倍。

李洋洋等［5］回顾性分析2016年1—12月参加我国国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项项目的三甲医院2825例双胎妊娠患者数据，发现早产率为60.78％。

中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会根据对2019年全国不同地区、不同层次的48家医疗单位的最新统计表明，双胎早产约占双胎妊娠的58.71%。

双胎早产给社会及家庭带来巨大的经济和精神负担。

中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会结合国内外研究进展制定的“双胎早产诊治及保健指南（2020年版）”，旨在降低双胎早产风险，改善妊娠结局。

本指南循证证据等级和推荐等级分类标准参考英国皇家妇产科学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）2017年发布的单绒毛膜（monochorionic，MC）双胎管理指南［6］。

本指南标出的循证证据等级见2020年本刊第7期《选择性胎儿宫内生长受限诊治及保健指南（2020）》。

2 发病原因及病理生理双胎早产的病因是多因素的，除了与单胎早产一致的病因外，宫腔压力大、胎盘面积大、遗传等因素也增加早产风险，复杂性双胎治疗性早产也是双胎早产的重要原因（推荐等级：D）。

双胎妊娠孕期凝血功能变化任珂;魏瑗;赵扬玉【摘要】妊娠期血液处于高凝状态,且双胎妊娠较单胎妊娠更为高凝.血液高凝有利于产后快速止血,但异常高凝可引起出血-血栓形成性疾病,诱发多种并发症.双胎之一胎死宫内(SIUFD)可导致母体凝血功能相对亢进,甚至继发弥漫性血管内凝血(DIC).妊娠期凝血功能监测可早期发现凝血系统异常改变.【期刊名称】《中国生育健康杂志》【年(卷),期】2019(030)002【总页数】3页(P190-191,195)【关键词】妊娠期凝血;双胎妊娠;双胎之一胎死宫内【作者】任珂;魏瑗;赵扬玉【作者单位】100191北京,北京大学第三医院妇产科;100191北京,北京大学第三医院妇产科;100191北京,北京大学第三医院妇产科【正文语种】中文正常女性妊娠期及分娩期体内凝血、抗凝及纤溶功能均发生明显改变，表现为血液高凝状态，且双胎妊娠较单胎妊娠更为高凝。

妊娠期血液高凝状态有利于产后快速止血，但异常高凝状态也可诱发多种妊娠期并发症，如胎儿生长受限、子痫前期等[1]。

孕期进行凝血功能监测可早期发现凝血功能异常改变。

双胎之一胎死宫内(SIUFD)指双胎妊娠孕14周后发生的双胎之一死亡，其发生率约1%[2]。

早期认为SIUFD对母体无明显影响，但近期研究表明，死胎分泌促凝物质进入母体可能引起母体凝血功能异常，尤其SIUFD后3～5周更易出现凝血机能紊乱，甚至DIC[3]，因此，发生SIUFD后常规需要监测母体凝血功能。

妊娠期常用凝血功能指标包括血小板、纤维蛋白原、D-二聚体等。

一、血小板血小板的黏附、聚集功能在人体止血及凝血过程中发挥了重要作用。

由于妊娠期血液稀释及胎盘单位消耗，血小板数目会降低，与单胎妊娠相比，双胎妊娠孕妇血小板降低更明显。

Tsunoda 等[4]的研究表明双胎妊娠孕妇在(28.6±1.0)周、(35.2±1.2)周时血小板数目分别为(244±60)×109/L、(205±59)×109/L，相较于单胎妊娠孕妇在(28.6±0.8)周、(36.8±1.2)周时血小板数目分别为(238±58)×109/L、(231±60)×109/L。

【佳文共享】双胎之一胎死宫内的临床处理双胎之一胎死宫内的临床处理本期主讲：赵扬玉教授北京大学第三医院北京大学第三医院妇产科常务副主任，产科主任，教授，博士研究生导师。

擅长母胎医学、产科危急重症及多胎妊娠等疾病的诊治与处理。

本期视频：友情提示：视频90.5M，请在WIFI环境下观看！近年来，多胎妊娠发生率呈逐渐递增趋势，2014年北京大学第三医院多胎妊娠的分娩率超过10%。

双胎妊娠分娩率的增多，以及其复杂性，使得双胎妊娠并发症得到临床医生的重视，今天就由赵扬玉教授带领大家一起探讨双胎之一胎死宫内的临床处理。

首先，以一个临床情境开始今天的讲座，设想一名35岁孕妇，自然受孕，双胎妊娠25周，双胎之一胎死宫内，前来就诊，我们如何回答以下问题:是否需要引产？一胎胎死宫内对母体及另一胎儿有影响吗？还需要完善哪些检查？终止妊娠时机？存活胎儿远期预后如何？要回答以上问题，我们需要对双胎之一胎死宫内（sIUFD，single intrauterine fetal death）有正确理解。

下面就从sIUFD的发生率、原因、对母胎的影响及处理四个方面进行阐述。

一、sIUFD的发生率双胎之一胎死宫内的风险为6.2%，而单胎妊娠在中晚期发生胎死宫内的风险仅为0.54%，另外，sIUFD的发生概率与绒毛膜性有关，单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）发生sIUFD的风险是双绒毛膜双羊膜囊双胎（DCDA）的3-4倍。

二、sIUFD的原因1.胎儿方面：感染，染色体异常，结构畸形，脐带异常，如脐带缠绕和帆状胎盘，胎盘异常，如双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS），双胎反向动脉灌注（twin reversed arterial perfusion，TRAP），选择性胎儿宫内生长受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）等；2.母体方面：妊娠期高血压，子痫前期，高凝状态，胎盘早剥及功能异常等；3.医源性：一胎儿异常为减少对另一健康胎儿的生存需要行选择性减胎，或胎儿宫内治疗后的相关并发症以及少许母体因素等等。

《中国产前诊断杂志（电子版）》　２０１７年第９卷第３期·综述· 胎盘生长因子及其受体与双胎妊娠并发症关系的研究进展王颖　综述　魏瑗、赵扬玉　审校（北京大学第三医院妇产科，北京　１００１９１）【摘要】　胎盘生长因子（ＰｌＧＦ）可促进胎盘血管形成，促进滋养细胞增殖、分化与浸润，对胎盘生长进行调节。

ＰｌＧＦ在正常妊娠胎盘形成和发育中起到重要作用，血管生成因子及抗血管生成因子的平衡对于胎儿、胎盘发育至关重要，一旦它们之间的平衡被打破，就会导致病理性妊娠。

ＰｌＧＦ与双胎的多种合并症密切相关，如子痫前期、ｓＩＵＧＲ、ＴＴＴＳ等。

【关键词】　胎盘生长因子；血管生长因子；双胎；胎儿生长受限；双胎输血综合征【中图分类号】　Ｒ７１４．２３ 【文献标识码】　Ａ犱狅犻：１０．１３４７０／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｊｐｄ．２０１７．０３．００５基金项目：国家“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重点专项（２０１６ＹＦＣ１０００４００） 胎盘生长因子（ｐｌａｃｅｎｔａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ，ＰｌＧＦ）及其受体（ｆｍｓ ｌｉｋｅｔｙｒｏｓｉｎｅｋｉｎａｓｅｒｅｃｅｐｔｏｒ １，Ｆｌｔ １）对胎盘血管形成和生理性重铸、滋养细胞增殖分化和迁移浸润有调节作用，而双胎妊娠的常见并发症如子痫前期、双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限等，均与胎盘结构和功能异常有关，近年来关于ＰｌＧＦ对双胎妊娠的影响也成为了新的研究热点，本文对近年来的研究进展进行综述如下。

１　犘犾犌犉及其受体的分类１．１　ＰｌＧＦ的特点　ＰｌＧＦ的基因定位于１４号染色体ｑ２４ ｑ３１区，是一种分子量为４５～５０ｋＤａ的分泌型二聚体糖蛋白，妊娠期主要表达于胎盘滋养细胞；此外，内皮细胞和上皮细胞也是ＰｌＧＦ的重要来源，某些肿瘤细胞及正常人体组织如心脏、肺、甲状腺、骨骼肌也能产生［１］。

ＰｌＧＦ隶属于血管内皮生长因子家族（ＶＥＧＦ），与ＶＥＧＦ家族的其他成员，如ＶＥＧＦ Ａ、ＶＥＧＦ Ｂ等有高度同源性，约５３％的氨基酸残基与ＶＥＧＦ Ａ相同，由于ｍＲＮＡ的剪切方式不同，ＰｌＧＦ有ＰｌＧＦ １、ＰｌＧＦ ２、Ｐ１ＧＦ ３、Ｐ１ＧＦ ４这４种异构体，其中Ｐ１ＧＦ ２和Ｐ１ＧＦ ４具有较强的与肝素结合的能力，主要与细胞膜基底膜或细胞外基质肝素结合。

监护好活的胎儿宫内发育情况
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（双胎中一胎儿死亡） 注意母体凝血功能
（1）主要是纤维蛋白原含量 （2）一般不造成母体损害 （3）如有少量凝血物向母体释放→慢性 DIC
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(Bibbo C1, Deluca L, Gibbs KA, et al. Rescue corticosteroids in twin pregnancies and short-term neonatal outcomes. BJOG. 2013 Jan;120(1):58-63. ) （Ⅳ/Ⅲ）
第二产程
1.第一个胎儿娩出后应立即断脐,并钳紧胎盘侧的 脐带,以防止第二个胎儿失血。
2.固定胎位：第一个胎儿娩出后要立即腹部固定 第二胎儿尽可能为纵产式 ，2.75%的头先露的第 一胎儿娩出后,第二胎儿胎产式发生变化。先露异
常增加脐带脱垂的风险性。
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双胎输血综合征（TTTS） 大多B超确诊
下五项中出现两项可辅助诊断 .同性胎儿，BPD差别>5mm,HC差别>5%,AC差别>20mm,胎儿紧贴宫壁或胎
盘 .两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈；大胎儿羊水过多，
膀胱充盈 .两脐带直径及血管数有差异 .两脐带连接的胎盘小叶大小有差异 .一胎儿有水肿
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Q&A
3.双胎妊娠促胎肺成熟方法与单胎不同吗？ 对早产风险较高的双胎妊娠可按单胎妊娠的处理方式进行糖皮 质激素促胎肺成熟治疗（C） 对于双胎妊娠NIH仍然推荐用于一周内早产风险较高的双胎 妊娠孕妇，按单胎妊娠的方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治 疗（Ⅳ/Ⅲ） 目前尚无证据支持双胎妊娠促胎肺成熟需重复给药（Ⅳ/Ⅲ） 2013年回顾性分析88例接受单剂量糖皮质激素及42例接受 双次糖皮质激素的双胎早产孕妇的新生儿结局，两组NRDS 的发生率并无差异。故并不支持双胎妊娠的重复给药

双胎妊娠的管理(第一部分)Jon Barrett;Alan Bocking;韩欢;何源莹【期刊名称】《中国产前诊断杂志（电子版）》【年(卷),期】2010(002)001【摘要】@@ 1 引言rn从1993～1997年,加拿大的双胎妊娠发生率上升了15%,双胎发生率的增加已经成为早产率增加的主要原因[1],而双胎产程处理中的很多方面都不能按照单胎的标准来进[2],例如,与年龄相关的胎儿染色体疾病的发生风险在单胎与双胎中是不同的;如果没有超声,也很难对孕期双胎的胎儿生长进行临床评估;此外,双胎中第2个胎儿的分娩也要特别当心,因此,1993年12月,由加拿大妇产科协会(SOGC)和多伦多大学以及西安大略大学合作召开了全国意见交流会,旨在基于循证医学的基础上,定义双胎及多胎的处理标准.【总页数】12页(P42-53)【作者】Jon Barrett;Alan Bocking;韩欢;何源莹【作者单位】【正文语种】中文【中图分类】R71【相关文献】1.解析系列四:ISO/IEC20000-1:2011《信息技术-服务管理第一部分:服务管理体系要求》解析ISO/IEC 20000-1:2011第六章解析 [J], 李艳杰2.ISO/IEC 20000-1：2011《信息技术服务管理第一部分：服务管理体系要求》解析系列五：ISO/IEC 20000-1：2011第7-9章解析 [J], 李艳杰3.双胎妊娠临床处理指南(第一部分)——双胎妊娠的孕期监护及处理 [J], 中华医学会妇产科学分会产科学组;中华医学会围产医学分会胎儿医学学组4.双胎妊娠的管理(第二部分)——来自于加拿大关于双胎妊娠影响的专题小组报告[J], SOGC;董小超5.小母猪及经产母猪管理手册第一部分小母猪管理 [J], 韩子民因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

单绒毛膜双胎一胎无心畸胎的胎儿镜治疗魏瑗;龚丽君;叶蓉华;赵扬玉;乔杰;熊光武【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2010(010)003【摘要】目的探讨胎儿镜在无心畸胎减胎手术中的应用价值. 方法 2009年5月和6月,2例单绒毛膜双胎妊娠一胎无心畸胎分别于孕20周和22+4周行胎儿镜下脐带结扎剪断术、脐带双极电凝阻断术.第1例为单羊膜腔内双胎发生脐带缠绕,行脐带结扎剪断术;第2例由于孕期出现羊水过多,宫颈进行性缩短有流产风险,行脐带双极电凝阻断+切断术.结果 2例行胎儿镜术后继续妊娠,第1例孕38周自然临产顺利分娩,第2例地塞米松促胎肺成熟,孕29+5周出现频繁的宫缩同时伴有C反应蛋白和血白细胞进行性增加,不除外感染因素,于孕30周自然分娩一男婴.2例新生儿随访均未发现异常. 结论胎儿镜手术可以有效治疗无心畸胎,改善正常胎儿的临床结局.【总页数】3页(P205-207)【作者】魏瑗;龚丽君;叶蓉华;赵扬玉;乔杰;熊光武【作者单位】北京大学第三医院妇产科,北京,100191;北京大学第三医院妇产科,北京,100191;北京大学第三医院妇产科,北京,100191;北京大学第三医院妇产科,北京,100191;北京大学第三医院妇产科,北京,100191;北京大学第三医院妇产科,北京,100191【正文语种】中文【中图分类】R715.2【相关文献】1.超声诊断单绒毛膜双胎一胎无心畸胎序列征报道 [J], 赵俊;薛林燕;刘君2.彩超诊断双胎妊娠一胎无心畸胎序列征1例 [J], 牛静;陈梅3.双胎妊娠一胎无定形无心畸胎一例 [J], 曹艳芳;隋中华4.胎儿镜下治疗复杂性单绒毛膜双胎的手术护理配合 [J], 王姗; 王彦林; 杲丽; 华人意; 张艳; 孙金铃; 吴怡; 赵欣荣5.胎儿镜引导下激光血管凝固治疗双胎输血综合征后出现双胎间单绒毛膜胎盘血管吻合现象:有肉眼无法发现的微小血管吗? [J], Lewi L.;Jani J.;Cannie M.;朱国栋因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。