应激性溃疡

《应激性溃疡防治专家建议》要点一、定义应激性溃疡(SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。

因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。

SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。

二、发病率及预后我国流行病学调查显示，急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血的第二常见原因。

三、应激源和危险因素1.诱发SU的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下：(1)严重颅脑、颈脊髓外伤(又称Cushing溃疡)；(2)严重烧伤，烧伤面积>30％(又称Curling溃疡)；(3)严重创伤、多发伤；(4)各种困难、复杂的手术；(5)脓毒症；(6)多脏器功能障碍综合征(MODS)；(7)休克，心、肺、脑复苏后；(8)严重心理应激，如精神创伤等；(9)心脑血管意外等，脑出血量大，出血部位在脑室、丘脑或脑干，收缩压高者发生SU的风险更高。

2.在上述应激源存在的情况下，以下危险因素会增加SU 并发出血的风险：(1)机械通气超过48h或接受体外生命支持；(2)凝血机制障碍或使用抗凝或抗血小板药；(3)原有消化道溃疡或出血病史；(4)大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药；(5)急性肾功能衰竭或肾脏替代治疗；(6)急性肝功能衰竭或慢性肝病；(7)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；(8)器官移植等；(9)存在3种及以上危险因素者出血风险更高。

四、SU的发病机制目前认为胃黏膜防御机能降低与胃黏膜损伤因子作用相对增强是SU发病的主要机制。

1．胃黏膜防御机能减低：2．胃黏膜损伤因子增强：3．神经内分泌失调：五、SU的临床表现1．临床特征：(1)原发病的程度越重，合并症越多，SU的发生率也越高，病情越加凶险，病死率越高。

(2)患者常无明显的前驱症状(如上腹痛、反酸等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克的表现；对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L，应考虑有SU伴出血的可能。

第十二章 消化性溃疡病：应激性溃疡Deborah J. Cook, MD, FRCPC, MSc疏狂图醉 译临床病例女性，67岁，因慢性阻塞性肺病(COPD)伴感染加重，出现呼吸衰竭入住ICU。

入ICU后，给予紧急气管内插管，静脉注射心肺复苏药物和inotropes。

3天后，停用inotropes，病人血液动力学稳定，继续呼吸机支持呼吸，吸氧浓度40%。

病人经吸入支气管扩张剂，静脉使用皮质激素和抗生素，临床状况和胸片显示都有所好转。

能耐受肠内营养，没有ICU获得性并发症发生。

ICU治疗组查房时查看了病人的用药情况。

他们向住院医生指出，该病人有发生上消化道(GI)出血的危险，应给予预防应激性溃疡的药物。

药剂师指出，发生在ICU内的上消化道出血的危险性已经较过去大大减少，组胺H2受体阻滞剂是最常用也是推荐使用的一种药物。

实习医生承认他缺乏治疗应激性溃疡出血的经验，因此请求治疗组给予治疗意见和建议。

由于人们已很好地认识到了由应激性溃疡引起的上消化道出血是危重病的一个并发症，这也促进了近30年来对应激性溃疡预防的随机对照实验的发展。

最初有关应激性溃疡的实验是在严重烧伤和颅脑外伤的病人中进行的。

几年前，针对尿毒症、低血压和黄疸病所致应急性溃疡的相关实验得到人们的认同。

今天，对于收住ICU的病人，预防应激性出血已成为常规的治疗手段，而这是建立在许多临床随机对照实验的阳性结果的基础上的。

在本章中，将会涉及到以下几个问题：应激性溃疡的病理生理、ICU病人上GI出血的定义和临床范围、上GI出血的发生率和危险因素、ICU获得性出血的发病率和死亡率、预防出血所采取的措施的作用和副作用、应激性溃疡出血的治疗方法。

本章纳入的文献资料来源于对文献数据库(MEDLINE, EMBASE)和个人文献的复习。

学习目标学习完本章，读者应能：1.解释诱发应激性溃疡的局部和全身病理生理因素；2.描述危重病人发生上消化道出血的定义和临床范围；3.引证ICU病人中上消化道出血的发病率和主要危险因素；4.描述ICU获得性上消化道出血引起的ICU住院时间和病死率；5.描述预防应激性溃疡常用药物的作用和副作用；6.了解应激性溃疡出血的治疗方法。

什么是应激性溃疡有什么表现*导读：应激性溃疡指的是各种严重病症是出现的急性胃炎，严重病症具体指休克，创伤，手术后或严重的全身性感染等。

应激性溃疡多数会伴有出血的症状，属于急性的胃黏膜病变。

……应激性溃疡指的是各种严重病症是出现的急性胃炎，严重病症具体指休克，创伤，手术后或严重的全身性感染等。

应激性溃疡多数会伴有出血的症状，属于急性的胃黏膜病变。

目前应激性溃疡的发病率逐年增高，主要原因是重症监护的加强，生命器官的有效支持，以及抗感染药物的更新，为应激性溃疡创造了条件。

引起应激性溃疡一般是比较严重的病症，像是身体受到了严重的创伤，先大面积烧伤、颅内疾病、脑外伤、腹部手术等。

还有就是长时间的低血压，一般是由于休克，慢性肾衰竭，多器官衰竭导致的。

一些抗癌药物和类固醇激素以及消炎的药物都会引起应激性溃疡。

此外，一些特殊的情况都有可能诱发应激性溃疡，如中枢神经系统兴奋性增高、胃黏膜屏障的损伤、胃酸和H+的作用、代谢产物的影响、幽门螺杆菌感染、胆盐的作用等。

如果出现应激性溃疡，患者可能会没有任何症状，这是情况比较轻微的时候，经常会被患者护士。

如果出现明显的症状，即表明溃疡的程度已经比较严重了，主要症状是呕血和排柏油样便。

大量的出血会引发休克，反复呕血会导致贫血。

此外，如果胃的十二指肠发生穿孔，会发生腹部压痛、肌紧张等腹膜炎表现。

治疗应激性溃疡首先要治疗原发病，即患者本身患有的严重疾病，其次需要维持胃部的pH值在4.0以上。

治疗应激性溃疡可以视野全身治疗和局部治疗，全身治疗治的是维持身体内水、电解质和酸碱度的平衡，给予适当的营养支持，应用制酸剂和抗生素，预防和控制感染的发生。

局部治疗主要指防止胃管注入制酶剂，如埃索美拉唑、凝血酶等。

应激性溃疡的症状是什么*导读：应激性溃疡主要是一种发生在人体胃部的疾病，而且该病可以发生在任何年龄、无性别差异，多在应激后十日左右发病。

应激性溃疡是对人体危害性很大的一种疾病，会严重影响到人们的身心健康和正常生活，因此我们要在认识了该病的症状的基础上对该病最好预防措施。

……应激性溃疡主要是一种发生在人体胃部的疾病，而且该病可以发生在任何年龄、无性别差异，多在应激后十日左右发病。

应激性溃疡是对人体危害性很大的一种疾病，会严重影响到人们的身心健康和正常生活，因此我们要在认识了该病的症状的基础上对该病最好预防措施。

应激性溃疡无明显的前驱症状，比如像是胃痛和反酸等等，应激性溃疡的主要临床表现为上消化道大出血，即呕血或黑粪，可导致病人失血性休克，出血停止后常易复发。

此外，某些病人也会出现上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸等消化系统症状，但较一般胃、十二指肠溃疡病轻。

该病病变多见于胃体及胃底，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时偶累及胃窦部。

应激性溃疡的症状表现主要分为早中晚三期，总结三期症状表现如下*第一、应激性溃疡早期表现最先的表现为出血。

出血时并非病变开始时，在此前病变已有一段时间。

起初粘膜病变浅而少，不引起出血，以后病变增多加深，若不采取防止措施即可出血。

出血一般发生在应激情况开始后五到十天。

出血时不伴疼痛。

出血是间歇性的，有时两次间隔数天，可能由于病灶分批出现，同时有旧病灶愈合和新病灶形成。

*第二、应激性溃疡中期表现应激性溃疡多见于应激后五到十天，最常见的临床表现就是在重度创伤、感染及休克状态下出现消化道出血。

经胃酸作用后，引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮状，出血量大时，有呕血、黑便，以至发生低血容量性休克。

胃镜检查可见胃黏膜呈广泛性糜烂，且有多发的浅表小溃疡，这些改变与消化性溃疡、急性胃炎有所区别。

*第三、应激性溃疡晚期表现重症监护室的病人或休克、大面积烧伤、严重外伤或感染、器官衰竭病人一旦发生上消化道出血，首先要考虑应激性溃疡所致的可能。

应激性溃疡有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍应激性溃疡症状，尤其是应激性溃疡的早期症状，应激性溃疡有什么表现？得了应激性溃疡会怎样？以及应激性溃疡有哪些并发病症，应激性溃疡还会引起哪些疾病等方面内容。

……*应激性溃疡常见症状：黑便、创伤、水肿、粘膜充血、低血容量休克、肝功能衰竭*一、症状：重症监护室的病人或休克、大面积烧伤、严重外伤或感染、器官衰竭(如急性肾功能衰竭，成人呼吸窘迫综合征，肝功能衰竭)病人一旦发生上消化道出血，首先要考虑应激性溃疡所致的可能。

因病灶过浅钡餐X线检查没有诊断价值。

纤维胃镜检查可以排除其他出血病变，明确诊断。

若出血量大，看不清楚，可以作选择性动脉造影。

在发生应激情况后几小时内若作纤维胃镜检查几乎所有病人均可发现胃粘膜苍白，有散在的红色瘀点局限于胃底。

显微镜检查可见粘膜水肿，粘膜下血管充血，很少炎症细胞浸润。

电镜检查多处上皮细胞膜破坏，有的地方整片上皮细胞脱落，暴露其下的粘膜固有层。

发生应激情况24～48小时后整个胃体粘膜有1～2mm直径的糜烂，显微镜下可见粘膜有局限性出血和凝固性坏死。

如果经过昨苏病人情况好转，在3～4天后检查90%病人有开始愈合的迹象。

一般10～14天完全愈合。

若病人的情况继续恶化则糜烂灶相互融合扩大，全层粘膜脱落，形成溃疡，深达粘膜肌层及粘膜下层，暴露其营养血管。

如果血管腐烂破裂，即引起出血。

最先的表现为出血。

出血时并非病变开始时，在此前病变已有一段时间。

起初粘膜病变浅而少，不引起出血，以后病变增多加深，若不采取防止措施即可出血。

出血一般发生在应激情况开始后5～10天。

出血时不伴疼痛。

出血是间歇性的，有时两次间隔数天，可能由于病灶分批出现，同时有旧病灶愈合和新病灶形成。

应激性溃疡多见于应激后5～10天，最常见的临床表现就是在重度创伤、感染及休克状态下出现消化道出血。

经胃酸作用后，引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮状，出血量大时，有呕血、黑便，以至发生低血容量性休克。

应激性溃疡危险因素预防循证指南一、定义应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。

因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。

SU又称急性胃粘膜病变(AGML)、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。

二、应激性溃疡发生的病因(应激源)多种疾病均可导致SU的发生，其中最常见的应激源有：1．重型颅脑外伤(又称Cushing溃疡)；2．严重烧伤(又称Curling溃疡)；3．严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后；4．全身严重感染；5．多脏器功能障碍综合征(MODS)和／或多脏器功能衰竭(MOF)；6．休克，心、肺、脑复苏术后；7．心脑血管意外；8．严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；三、应激性溃疡发病机制胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是SU发病的主要机理。

1．胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障(碳酸氢盐)及上皮屏障功能降低。

2．胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。

3．神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素(TRH)、5-羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。

四、应激性溃疡的临床表现1．临床特征：①原发病越重，SU的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。

②无明显的前驱症状(如胃痛、反酸等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克症状。

对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g／L，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。

③SU发生穿孔时，可出现急腹症症状与体征。

④SU的发生大多集中在原发疾病产生的3-5d内，少数可延至2周。

应激性溃疡该如何治疗
一、概述
2001年的时候某同事的孩子因为肚子疼痛的厉害而被送进了医院，经过了一段时间的治疗才慢慢康复。

某同事觉得这种病无论大人还是小孩都很容易得，所以下面某同事想跟大家分享一下孩子的治疗经验。

二、步骤/方法：
1、记得刚开始，孩子是没什么食欲，但他也不说是什么事，直到那天晚上孩子在房间里一直喊妈妈，某同事看见孩子捂着肚子，某同事马上明白了什么，于是马上抱着孩子来到了附近的一家医院。

当时，医生给孩子做了纤维胃镜检查及血常规的检查，结果出来后医生告诉某同事孩子是得了应激性溃疡。

2、医生说因为孩子的情况比较严重，所以要马上进行手术治疗，当时真把某同事吓坏了，孩子这么小，就要做手术，但看到孩子这么痛苦，某同事一边抹眼泪一边不停安抚孩子，并签了手术同意书。

3、接下来，医生为手术做了很多准备，比如去除孩子胃内血液和凝血块，注入一些药物等等，然后孩子就被推进了手术室。

手术进行了两个多小时，术后，医生还给孩子打了抗感染，滴注营养液维持体液平衡和提供营养等。

就这样，孩子住院了大概一个月才出院慢慢康复。

应激性溃疡诊断与治疗进展应激性溃疡是一种由严重创伤、大面积烧伤、重症感染、休克、大手术等应激因素引起的急性胃、十二指肠粘膜糜烂和溃疡。

主要表现为上消化道大量出血，常可威胁病人的生命，死亡率高达30～50%。

应激性溃疡实为一种综合症，它是由多种不同致病因素作用于胃肠粘膜的共同结果。

本病又称糜烂性胃炎、出血性胃炎。

该病早在19世纪已引起人们的注意，但认为此病少见。

近年来由于纤维胃、十二指肠镜的广泛应用，胃内照相术的发明，发现应激性溃疡并非少见，约占上消化道出血病例的20～25%，成为消化道出血的常见原因。

应激性溃疡的发病机理尚未完全清楚，一般认为与迷走神经、交感神经、体液、肾上腺皮质激素、组织胺、乙酰胆碱等作用于胃粘膜有关。

高胃酸在应激性溃疡的发生中作用是肯定的。

胃粘膜受损的程度和胃液内H+浓度密切相关成正比关系。

休克时缺血的严重程度和胃粘膜损害有直接联系。

胃粘膜处于缺血状态，组织细咆氧供应不足，酸性代谢产物增多，造成胃粘膜缺血、糜烂、坏死。

烧伤和败血症时有致循环血量的减少引起胃壁，特别是粘膜血液供应的减少，从而导致粘膜缺血，粘膜能量储备降低，粘膜细胞死亡而发生应激性溃疡。

近年来由于制酸剂及H 2受体拮抗剂甲氰脒胍、雷尼替汀的预防性应用，应激性溃疡的发病率有下降的趋势。

为加强临床工作中对应激性溃疡的认识，以便对该病患者做到及时治疗和抢救，结合国内外近几年关于应激性溃疡的文献报导，从本病临床表现、诊断和治疗等方面提出几点具体看法。

1 应激性溃疡的病因1.1大手术与应激性溃疡大手术后可以合并应激性溃疡。

如食管手术、左右半肝切除术、脾切除加门腔、脾肾静脉吻合术、直肠癌根治术、小肠广泛切除术。

这些手术之后尤应注意应激性溃疡的发生。

因原发病危重，手术侵袭较大，术中出血较多，低血压持续较长，而使血液动力学发生改变造成氧分压下降，组织灌流不足胃粘膜坏死、糜烂、出血。

1.2烧伤与应激性溃疡大面积烧伤病人90%有早期休克,继而有创面绿脓杆菌感染或并发脓毒血症。