腹膜透析非感染性并发症
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腹膜透析 非感染性并发症
张伟明
上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市腹膜透析研究中心
2012/4/21
腹膜透析非感染性并发症
1 腹腔内压增高相关的并发症
2
导管相关性并发症
3
代谢性异常
一、腹腔内压增高并发症
n 腹透液灌入腹腔伴有腹腔内压力的增加
n 腹腔内压力(intraperitoneal pressure, IPP) 与腹腔内输入腹透液的容量呈线性增加
与透析液渗漏有关的因素
q 腹透管植管技术
正中切口与旁正中切口
q 开始腹透治疗的时间
植管后即开始腹透与植管10-14天后开始腹透
q 腹壁缺陷
腹部手术史 多胎妊娠 长期使用糖皮质激素 疝 重体力活动 腹部肥胖
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2012/4/21
临床表现
v 早期渗漏（Early Leakage） n 植管后30天内发生的渗漏。 n 常与植管有关。 n 大部分为出口（或管周）渗漏。
腹透患者发生疝的危险因素
1. 大容量腹透 2. 坐位 3. 慢性咳嗽、便秘、排尿困难等 4. 近期有腹部手术 5. 腹透管周围渗漏或血肿 6. 肥胖 7. 多产妇 8. 先天性解剖缺陷 9. 手术切口 10. 腹壁肌肉强度减弱
腹透患者发生疝的危险因素
n ADPKD是腹透患者疝形成的独立危险因素
n ADPKD腹透患者并发疝的危险较高 Ø Morris-Stiff 等报道高达45% Ø Gloria等报道，61% ADPKD行CAPD患者伴腹壁
§ 治疗：
u 重新植管 u 腹腔镜分离
（二）、导管堵塞
4. 输卵管伞部包裹
n 活动度较大的输卵管伞阻塞导管的侧孔或管腔 n 治疗： u 单cuff导管，金属导丝疏通 u 无效，拔管再植管
5. 隧道内导管扭曲
n 隧道过短，皮下隧道疤痕收缩所致 u 重建隧道
（三）、腹痛
1. 腹膜炎——治疗腹膜炎，必要时暂停腹透 2. 透析液温度预热不当——避免透析液温度过高 3. 透析液浓度过高——避免不必要的浓度过高 4. 腹透液进入腹腔时速度过快——减慢腹透液输入速度或
n 同位素闪烁扫描： 显示腹透液渗漏的途径 3-5mCi 99mTc标记胶体白蛋白
外生殖器水肿诊断
n CT腹腔造影术： 鉴别引起外生殖器水肿的途径
n 同位素闪烁扫描： 显示腹透液渗漏的途径 3-5mCi 99mTc标记胶体白蛋白
外生殖器水肿治疗
n 暂停腹膜透析
n 卧床休息
n 根据患者情况，可临时行低容量的CCPD或 NIPD
(Defects of the peritoneal cavity boundary)
n 疝 (Hernia)
n 透析液渗漏 (Dialysate Leaks)
（一）、疝 (Hernia)
n 疝是腹膜透析患者常见的并发症之一 n 患病率比普通人群高，为10%-20% n 病理生理基础：腹腔内压增加（机械因素）影响
更换卷曲管 5. 导管末端刺激 6. 大网膜吸附至腹透管 7. 腹透液PH过低（pH<5.2） 8. 腹腔粘连
背痛治疗
n 预防措施：训练腹部和腰背部肌肉 n 急性发作时，卧床休息和止痛 n 一些患者可行低容量CCPD
（仰卧位透析可降低对腰椎脊柱前凸的张力）
（四）、导管皮下袖套脱出
1. 袖套距隧道出口较近 2. 腹透管弹性作用 3. 交换腹透液时，牵拉导管 4. 隧道口感染
腹膜透析非感染性并发症
1 腹腔内压增高相关的并发症
2
导管相关性并发症
3
代谢性异常
三、腹膜透析代谢异常
腹透患者发生腹膜炎时 应注意检查是否存在小的绞榨性疝
鉴别诊断
n 腹透管周围疝须与管周的血肿、脓肿或血清肿鉴 别。(B超检查)
n 腹股沟斜疝引起阴囊肿胀时，须与阴囊积液、睾 丸鞘膜积液、隐睾等鉴别。
n 股疝须与腹股沟斜疝、腹股沟肿大的淋巴结鉴别。
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CT腹腔造影诊断
n CT腹腔造影：
n 腹透期间，IPP通常为10-15cmH2O
n 决定腹内压的两个主要因素：
1、腹透液容量。 2、透析液保留期间患者的体位。
n 在相同的腹透液容量时
坐位（Sitting）时的IPP最大 仰卧位（Supine）时IPP最低
n 肥胖、行走、一些活动/动作（如：咳嗽、弯腰、 用力大便）会引起IPP增高。
腹膜透析时IPP增加引起腹腔边界缺陷
1. 导管腔内被纤维蛋白或血块堵塞
n 腹透液注入时不畅。 n 常在流出液中发现纤维蛋白栓子或纤维蛋白丝。腹膜炎
常见。 n 治疗： u 肝素10mg+NS20ml（加压冲洗或灌注） u 尿激酶5,000 U-10,000 U+NS20ml注入导管并封管30min u 尽可能避免向腹腔内注入药物 u 治疗无效，拔管
胸腔积液手术治疗
n 胸膜固定术
撒滑石粉 注入四环素 注入自体血液 注入纤维结合素
n 横膈修补术
缝合缺损 用补片加固横膈缺损
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腹膜透析非感染性并发症
1 腹腔内压增高相关的并发症
2
导管相关性并发症
3
代谢性异常
二、导管相关并发症
1. 导管漂移 2. 导管堵塞 3. 腹痛 4. 导管皮下袖套脱出 5. 腹腔脏器损伤 6. 血腹
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疝的治疗（疝手术后）
—腹透患者疝修补术后，为了有利于愈合，须
尽可能保持低的腹内压。
Ø 如患者有一定的残肾功能（>10ml/min）时： § 可暂停腹透1周，随后予小容量腹透（1L/次）1周 § 或患者仰卧位行APD
Ø 如果患者残存肾功能很少或没有残存肾功能： § 术后予低容量腹透，或改行血透至伤口愈合（约2-3周）
相关并发症
腹透患者疝的类型
1. 脐疝 2. 腹股沟疝（直疝和斜疝） 3. 股疝 4. 腹疝 5. 切口疝 6. 腹透管周围疝 7. 胸骨后膈疝 8. 阴道后疝（膀胱膨出） 9. 肠壁疝（Richter’s hernia）
诊断
n 早期临床表现较隐匿 n 使病人站立位和“用力憋气”增加腹腔内压，有
助于诊断 n 腹外疝临床上在患处可见包块
（一）、导管漂移
q 导管头上翘，漂移上真骨盆，进入上腹部
q 腹部X线检查可确诊
q 治疗：
Ø 暂停腹透 Ø 肠道轻泻剂，促进肠蠕动 Ø 适当活动，变换体位
q 治疗：
Ø 当导管移位导致导管功能不良，且不能自发 复位时，需要：
l 用导引钢丝复位（如为单cuff导管） l 重新植管 l 腹腔镜
q 植管手术
（二）、导管堵塞
（仰卧位行CCPD可降低IAP，使透析液不再积聚， 减少渗漏复发机会）
n 临时血液透析
（血透支持治疗为损伤的腹壁痊愈提供足够的时间）
外生殖器水肿治疗
n 经潜在的鞘膜间隙途径进入鞘膜腔内引起水肿 的，可行外科手术修补
n 腹透液通过缺损的腹壁引起水肿的，必要时重 新植管
6
渗漏治疗
n 外生殖器水肿 n 胸腔积液
MRI扫描诊断
n 腹腔核磁共振（MRI） Ø 在T2加权MRI扫描时，水呈现为高密度影（亮/
白色） Ø 腹透液由水、电解质、糖等组成，MRI时可以
比较好地显影
疝的治疗
n 文献报道，5.5% - 10%CAPD患者在腹透开始之 前已存在无症状疝。
n Miguel等报道，122例CAPD患者中，15例 （12.3%）患者在腹透置管前查出疝；73%的疝 发生在腹透开始之前。
n 腹壁渗漏临床上有时难以诊断。当排出透析液 比输入透析液少时，可能被误认为“超滤衰 竭”。
n 出现下列情况有助于腹壁渗漏的诊断：
1. 腹透液流出量减少 2. 体重突然增加 3. 腹壁局限性隆起水肿 4. 皮下积液（外生殖器、大腿、臀部等）
渗漏诊断
n 腹透管周围渗漏常常在腹透管出口处出现湿润， 临床上较易诊断。
(Defects of the peritoHernia)
n 透析液渗漏 (Dialysate Leaks)
（二）、透析液渗漏 (Dialysate Leaks)
n 除植管后出现腹透液外漏外，在腹膜透析 过程的任何时候，均可发生腹透液渗漏。
n CAPD时，透析液渗漏的发生率约>5%。
（五）、腹腔脏器的损伤
主要发生于植管操作过程中：
Ø 多见于腹腔内有粘连 Ø 插管用力过猛肠穿孔 Ø 切口处脏层大血管损伤 Ø 膀胱穿孔
9
（六）、血腹
1. 与植管术有关：皮肤切口或肌层出血 2. 女性月经期、黄体破裂、卵巢囊肿等 3. 血小板减少 4. 多囊肾破裂出血 5. 腹膜炎
2012/4/21
n CT或MRI腹腔造影术有助于明确渗漏部位。
渗漏治疗
n 一般治疗
1. 卧床休息
2. 腹透管植管术后，促进伤口愈合（加强营养， 纠正蛋白质、糖代谢紊乱）
渗漏治疗
n 早期渗漏：
n 迟发渗漏：
n 暂停腹透（1-3周） n 暂停腹透（1-3周）
n 临时血透过渡
n HD或NIPD
n 如有复发，需手术治 n 下列情况需手术治疗：
疝的治疗（腹透开始前）
n 腹透置管手术前，请外科专科医生仔细检查患 者，排除无症状疝
n 术前已存在疝的患者，同时行疝修补术和腹透 置管术
疝的治疗（腹透开始后）
q 腹透病人发生疝时，通常需要手术治疗
v 小的疝块有引起嵌顿或绞榨的危险，需要手术修 补
v 如疝块不能被回纳或出现疼痛时 v 大的疝块、阴道后疝、肠疝也能手术修补
将100ml造影剂（Omnipaque300） 加入2L腹透液中，然后输入腹腔中
患者下床活动
2小时后CT扫描。
张伟明
上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市腹膜透析研究中心
2012/4/21
腹膜透析非感染性并发症
1 腹腔内压增高相关的并发症
2
导管相关性并发症
3
代谢性异常
一、腹腔内压增高并发症
n 腹透液灌入腹腔伴有腹腔内压力的增加
n 腹腔内压力(intraperitoneal pressure, IPP) 与腹腔内输入腹透液的容量呈线性增加
与透析液渗漏有关的因素
q 腹透管植管技术
正中切口与旁正中切口
q 开始腹透治疗的时间
植管后即开始腹透与植管10-14天后开始腹透
q 腹壁缺陷
腹部手术史 多胎妊娠 长期使用糖皮质激素 疝 重体力活动 腹部肥胖
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临床表现
v 早期渗漏（Early Leakage） n 植管后30天内发生的渗漏。 n 常与植管有关。 n 大部分为出口（或管周）渗漏。
腹透患者发生疝的危险因素
1. 大容量腹透 2. 坐位 3. 慢性咳嗽、便秘、排尿困难等 4. 近期有腹部手术 5. 腹透管周围渗漏或血肿 6. 肥胖 7. 多产妇 8. 先天性解剖缺陷 9. 手术切口 10. 腹壁肌肉强度减弱
腹透患者发生疝的危险因素
n ADPKD是腹透患者疝形成的独立危险因素
n ADPKD腹透患者并发疝的危险较高 Ø Morris-Stiff 等报道高达45% Ø Gloria等报道，61% ADPKD行CAPD患者伴腹壁
§ 治疗：
u 重新植管 u 腹腔镜分离
（二）、导管堵塞
4. 输卵管伞部包裹
n 活动度较大的输卵管伞阻塞导管的侧孔或管腔 n 治疗： u 单cuff导管，金属导丝疏通 u 无效，拔管再植管
5. 隧道内导管扭曲
n 隧道过短，皮下隧道疤痕收缩所致 u 重建隧道
（三）、腹痛
1. 腹膜炎——治疗腹膜炎，必要时暂停腹透 2. 透析液温度预热不当——避免透析液温度过高 3. 透析液浓度过高——避免不必要的浓度过高 4. 腹透液进入腹腔时速度过快——减慢腹透液输入速度或
n 同位素闪烁扫描： 显示腹透液渗漏的途径 3-5mCi 99mTc标记胶体白蛋白
外生殖器水肿诊断
n CT腹腔造影术： 鉴别引起外生殖器水肿的途径
n 同位素闪烁扫描： 显示腹透液渗漏的途径 3-5mCi 99mTc标记胶体白蛋白
外生殖器水肿治疗
n 暂停腹膜透析
n 卧床休息
n 根据患者情况，可临时行低容量的CCPD或 NIPD
(Defects of the peritoneal cavity boundary)
n 疝 (Hernia)
n 透析液渗漏 (Dialysate Leaks)
（一）、疝 (Hernia)
n 疝是腹膜透析患者常见的并发症之一 n 患病率比普通人群高，为10%-20% n 病理生理基础：腹腔内压增加（机械因素）影响
更换卷曲管 5. 导管末端刺激 6. 大网膜吸附至腹透管 7. 腹透液PH过低（pH<5.2） 8. 腹腔粘连
背痛治疗
n 预防措施：训练腹部和腰背部肌肉 n 急性发作时，卧床休息和止痛 n 一些患者可行低容量CCPD
（仰卧位透析可降低对腰椎脊柱前凸的张力）
（四）、导管皮下袖套脱出
1. 袖套距隧道出口较近 2. 腹透管弹性作用 3. 交换腹透液时，牵拉导管 4. 隧道口感染
腹膜透析非感染性并发症
1 腹腔内压增高相关的并发症
2
导管相关性并发症
3
代谢性异常
三、腹膜透析代谢异常
腹透患者发生腹膜炎时 应注意检查是否存在小的绞榨性疝
鉴别诊断
n 腹透管周围疝须与管周的血肿、脓肿或血清肿鉴 别。(B超检查)
n 腹股沟斜疝引起阴囊肿胀时，须与阴囊积液、睾 丸鞘膜积液、隐睾等鉴别。
n 股疝须与腹股沟斜疝、腹股沟肿大的淋巴结鉴别。
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CT腹腔造影诊断
n CT腹腔造影：
n 腹透期间，IPP通常为10-15cmH2O
n 决定腹内压的两个主要因素：
1、腹透液容量。 2、透析液保留期间患者的体位。
n 在相同的腹透液容量时
坐位（Sitting）时的IPP最大 仰卧位（Supine）时IPP最低
n 肥胖、行走、一些活动/动作（如：咳嗽、弯腰、 用力大便）会引起IPP增高。
腹膜透析时IPP增加引起腹腔边界缺陷
1. 导管腔内被纤维蛋白或血块堵塞
n 腹透液注入时不畅。 n 常在流出液中发现纤维蛋白栓子或纤维蛋白丝。腹膜炎
常见。 n 治疗： u 肝素10mg+NS20ml（加压冲洗或灌注） u 尿激酶5,000 U-10,000 U+NS20ml注入导管并封管30min u 尽可能避免向腹腔内注入药物 u 治疗无效，拔管
胸腔积液手术治疗
n 胸膜固定术
撒滑石粉 注入四环素 注入自体血液 注入纤维结合素
n 横膈修补术
缝合缺损 用补片加固横膈缺损
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腹膜透析非感染性并发症
1 腹腔内压增高相关的并发症
2
导管相关性并发症
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代谢性异常
二、导管相关并发症
1. 导管漂移 2. 导管堵塞 3. 腹痛 4. 导管皮下袖套脱出 5. 腹腔脏器损伤 6. 血腹
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疝的治疗（疝手术后）
—腹透患者疝修补术后，为了有利于愈合，须
尽可能保持低的腹内压。
Ø 如患者有一定的残肾功能（>10ml/min）时： § 可暂停腹透1周，随后予小容量腹透（1L/次）1周 § 或患者仰卧位行APD
Ø 如果患者残存肾功能很少或没有残存肾功能： § 术后予低容量腹透，或改行血透至伤口愈合（约2-3周）
相关并发症
腹透患者疝的类型
1. 脐疝 2. 腹股沟疝（直疝和斜疝） 3. 股疝 4. 腹疝 5. 切口疝 6. 腹透管周围疝 7. 胸骨后膈疝 8. 阴道后疝（膀胱膨出） 9. 肠壁疝（Richter’s hernia）
诊断
n 早期临床表现较隐匿 n 使病人站立位和“用力憋气”增加腹腔内压，有
助于诊断 n 腹外疝临床上在患处可见包块
（一）、导管漂移
q 导管头上翘，漂移上真骨盆，进入上腹部
q 腹部X线检查可确诊
q 治疗：
Ø 暂停腹透 Ø 肠道轻泻剂，促进肠蠕动 Ø 适当活动，变换体位
q 治疗：
Ø 当导管移位导致导管功能不良，且不能自发 复位时，需要：
l 用导引钢丝复位（如为单cuff导管） l 重新植管 l 腹腔镜
q 植管手术
（二）、导管堵塞
（仰卧位行CCPD可降低IAP，使透析液不再积聚， 减少渗漏复发机会）
n 临时血液透析
（血透支持治疗为损伤的腹壁痊愈提供足够的时间）
外生殖器水肿治疗
n 经潜在的鞘膜间隙途径进入鞘膜腔内引起水肿 的，可行外科手术修补
n 腹透液通过缺损的腹壁引起水肿的，必要时重 新植管
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渗漏治疗
n 外生殖器水肿 n 胸腔积液
MRI扫描诊断
n 腹腔核磁共振（MRI） Ø 在T2加权MRI扫描时，水呈现为高密度影（亮/
白色） Ø 腹透液由水、电解质、糖等组成，MRI时可以
比较好地显影
疝的治疗
n 文献报道，5.5% - 10%CAPD患者在腹透开始之 前已存在无症状疝。
n Miguel等报道，122例CAPD患者中，15例 （12.3%）患者在腹透置管前查出疝；73%的疝 发生在腹透开始之前。
n 腹壁渗漏临床上有时难以诊断。当排出透析液 比输入透析液少时，可能被误认为“超滤衰 竭”。
n 出现下列情况有助于腹壁渗漏的诊断：
1. 腹透液流出量减少 2. 体重突然增加 3. 腹壁局限性隆起水肿 4. 皮下积液（外生殖器、大腿、臀部等）
渗漏诊断
n 腹透管周围渗漏常常在腹透管出口处出现湿润， 临床上较易诊断。
(Defects of the peritoHernia)
n 透析液渗漏 (Dialysate Leaks)
（二）、透析液渗漏 (Dialysate Leaks)
n 除植管后出现腹透液外漏外，在腹膜透析 过程的任何时候，均可发生腹透液渗漏。
n CAPD时，透析液渗漏的发生率约>5%。
（五）、腹腔脏器的损伤
主要发生于植管操作过程中：
Ø 多见于腹腔内有粘连 Ø 插管用力过猛肠穿孔 Ø 切口处脏层大血管损伤 Ø 膀胱穿孔
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（六）、血腹
1. 与植管术有关：皮肤切口或肌层出血 2. 女性月经期、黄体破裂、卵巢囊肿等 3. 血小板减少 4. 多囊肾破裂出血 5. 腹膜炎
2012/4/21
n CT或MRI腹腔造影术有助于明确渗漏部位。
渗漏治疗
n 一般治疗
1. 卧床休息
2. 腹透管植管术后，促进伤口愈合（加强营养， 纠正蛋白质、糖代谢紊乱）
渗漏治疗
n 早期渗漏：
n 迟发渗漏：
n 暂停腹透（1-3周） n 暂停腹透（1-3周）
n 临时血透过渡
n HD或NIPD
n 如有复发，需手术治 n 下列情况需手术治疗：
疝的治疗（腹透开始前）
n 腹透置管手术前，请外科专科医生仔细检查患 者，排除无症状疝
n 术前已存在疝的患者，同时行疝修补术和腹透 置管术
疝的治疗（腹透开始后）
q 腹透病人发生疝时，通常需要手术治疗
v 小的疝块有引起嵌顿或绞榨的危险，需要手术修 补
v 如疝块不能被回纳或出现疼痛时 v 大的疝块、阴道后疝、肠疝也能手术修补
将100ml造影剂（Omnipaque300） 加入2L腹透液中，然后输入腹腔中
患者下床活动
2小时后CT扫描。
