医院电子病历体温单

关于住院（电子）病历复印或者复制、封存的管理规定根据卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕24号）的精神要求，为保障患者的合法权益，结合医院实际，特制定本规定。

一、未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

二、下列人员或机构可以申请复印或者复制电子病历资料：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（四）患者授权委托的保险机构。

三、医务部负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

四、公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医务部在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实协助提供。

五、为申请人复印或者复制电子病历资料的范围包括：门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

电子质量管理系统在电子病历体温单管理中的应用与评价王垭; 黄浩; 朱红; 刘争; 黄明君; 黄丹莉; 刘岩【期刊名称】《《护士进修杂志》》【年(卷),期】2019(034)019【总页数】4页(P1752-1754,1760)【关键词】电子质量管理; 电子病历; 体温单; 护理【作者】王垭; 黄浩; 朱红; 刘争; 黄明君; 黄丹莉; 刘岩【作者单位】四川大学华西医院华西护理学院四川成都610041【正文语种】中文【中图分类】R471体温单是护理病历中的重要组成部分，能动态反应患者的病情，为医生的治疗措施提供参考依据，同时护理病历也是医疗诉讼中最重要的证据之一[1]。

电子病历体温单实现了信息的录入、传输、贮存、查询、打印等一系列电子自动化，使护理书写更加规范化、科学化，避免了手绘体温单里的涂改、粘贴、重抄等严重影响护理书写真实性的问题。

但电子病历体温单也存在漏填、错填等问题，可能会造成医生了解病情延误，甚至了解错误等，严重时甚至会引起患者死亡与法律纠纷[2-3]。

我院上线电子病历体温单后，人工检查体温单仍存在很多问题，如何从系统上进行改进，提高体温单的书写质量，我们从2018年1月起将体温单记录质量管理纳入护理电子病历中，借助信息系统进行体温单记录全程管控，大大提高了体温单的书写质量。

现将体温单电子管理功能介绍如下。

1 资料与方法1.1 一般资料 2017年12月对全院75个科室随机抽取的750份(每个科室随机抽取10份)体温单进行人工质控，将此数据作为改进前的基础数据；2018年1月建立电子质量管理系统，2018年12月对全院75个科室随机抽取的750份(每个科室随机抽取10份)体温单进行人工质控，将此数据作为改进后的基础数据。

2017年12月护理部按照常规75个护理单元，每个科室抽查4份体温单，共对300份体温单进行质控。

1.2 方法1.2.1 确定体温单管理依据与细则依据《病历书写制度》、《基础护理学》里体温单书写要求、《四川省护理文书书写规范》(试行)、我院《体温单书写制度》的规定，制定电子病历体温单的质量管理细则，护理部设信息化管理专员负责日常与工程师的沟通，避免不同专业之间的偏差，力求细则能准确的在信息系统中表达。

电⼦病历模板及格式⽬录收起⼀、电⼦病历书写模板及要点⼆、 2018最新病历书写规范三、电⼦病历存在的问题四、病历书写范⽂及七⼤要点五、电⼦病历的主要功能六、门诊病历能否作为医疗纠纷证据七、电⼦病历新规将于下⽉施⾏电⼦病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病⼈记录，它是⽤电⼦设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病⼈的医疗记录，取代⼿写纸张病历。

它的内容包括纸张病历的所有信息，是以电⼦化⽅式管理的有关个⼈终⽣健康状态和医疗保健⾏为的信息，涉及病⼈信息的采集、存储、传输、处理和利⽤的所有过程信息。

电⼦病历的书写需要注意格式。

⼀、电⼦病历书写模板及要点 病历书写范⽂ ●住院志 患者×××，⼥性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。

主因×××于2000-5-10，9：00⼊院。

患者缘于…… 1、呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯⾎、潮热、盗汗、呼吸困难、有⽆浓臭痰（⾊、量）等； 2、消化系统：反酸、烧⼼、嗳⽓、恶⼼、呕吐（性质、⾊、量）、腹痛、腹泻、⾥急后重等； 3、⼼⾎管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、⼼悸、⽓短、⼤汗等； 4、神经系统：⾔语、肢体、⿊朦、意识、晕厥、精神障碍等。

……曾于当地诊所诊断为“×××”，给予××等药物治疗（具体药量不详），⽆明显好转，为进⼀步诊治⽽来我院。

⾃发病以来，⼀般情况可，精神、⾷欲、睡眠、⼤⼩便 即往患者 ，否认肝炎、结核等传染病史，⽆⼿术、外伤及药物过敏史。

⽣于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，⽆烟酒嗜好，⽉经14（3-5/28）55，孕3产3，⼦⼥健康，家族中⽆传染病及遗传性疾病记载，⽆同类疾病记载。

体格检查 发育正常，营养中等，（⾃动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。

电子病历基本内容1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。

3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。

第一章门（急）电子病历要求1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。

包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

在患者再次门诊就诊时,能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等)并留有历史记录。

门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号.2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录.初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。

复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。

3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称,体检时间，简要病史,内科、外科、五官等系统体格检查情况,化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议,相关医务人员数字认证签名等。

4、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。

5、急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。

应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取的诊疗措施及效果,并注明患者去向。