内镜与腹腔镜联合技术在消化道肿瘤治疗中的应用

第４６卷　第２期　２０１６年２月　新疆医学　

ＸＩＮＪＩＡＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＪＯＵＲＮＡＬ　Ｖｏ１．４６　ＮＯ．２　

Ｄｅｃ．２Ｏ１６　

文献综述·　

内镜与腹腔镜联合技术在消化道肿瘤治疗中的应用　芦小龙，郑建忠‘　（新疆医科大学第二附属医院普通外科。新疆乌鲁木齐８３００６３）　

中图分类号：Ｒ６５６．６　文献标识码：Ａ　文章编号：１００１—５１８３（２０１　６】０２—０２２４—０３　消化道肿瘤的治疗方式通常有内镜下治疗、手　术治疗，后者包括今年来发展起来的腹腔镜下胃肠　道手术。腹腔镜技术对患者造成的创伤小，全身反　应轻。但是腹腔镜手术对早期病变、较小的病变组　织的不能准确定位。内镜可协助腹腔镜技术在术　中完成定位。对于处于特殊位置的病变组织，或直　径较大的病变组织，内镜下难以完成手术，有时内　镜下切除直径较大的病变时，有出血、肠穿孑Ｌ的风　险。腹腔镜可进行监督内镜下治疗，出现风险后可　及时给予后续治疗。二者在一定程度上形成互　补。各种消化道肿瘤的生物学行为有其特殊性，双　镜联合治疗方式也不尽相同。　１　双镜联合治疗胃间质瘤　双镜联合技术治疗胃问质瘤胃肠道问质瘤是　消化道最常见的间叶性肿瘤，其中６０％一７０％发生　在胃。其良恶性之间并无明显界限。随着肿瘤的　生长，其恶性特征逐步得以显示１’Ｉ。胃间质瘤的主　要转移方式是血行转移，很少有淋巴结转移现象，　手术中往往不需要进行淋巴结清扫　Ｉ。胃间质瘤放　化疗效果均欠佳，因此，手术治疗是其首选的治疗　方式。胃肠间质瘤可位于粘膜下，也可以位于固有　肌层、浆膜下层，也会向胃腔内生长腹腔镜难以探　查口’。另一方面，瘤体较大或者瘤体接近贲门或幽　门时，单纯使用腹腔镜技术会造成胃腔狭窄。可能　损伤贲门及幽门。腹腔镜和胃镜的联合，可以克服　上述不足。胃肠间质瘤的切除以局部ＲＯ切除为　主，对于在胃前壁、胃底等处的病变，腹腔镜可在胃　镜引导下行楔形切除，对于穿孔风险较大的，腹腔　镜监视胃镜下治疗，无需太过顾虑穿孔风险。还可　以利用胃镜对幽门或贲门进行支撑，避免切割过多　或造成贲门或幽门损伤　。最重要的是胃镜可以观　察病灶切除的完整性，观察创面是否出血，并协助　止血。了解切割部是否有瘘口ｌＳｌ。手术的关键点是　保证足够的切除范围，忌切破肿物，发生种植转　移。　２　双镜联合治疗早期胃癌　随着内镜技术的广泛应用，越来越多的早期胃　癌得以发现。早期胃癌是指病灶局限在胃粘膜及　粘膜下层，无论病灶的大小或淋巴结转移。对于病　变局限于粘膜处的早期胃癌，通畅内镜下即可处　理，治疗方式包括ＥＳＲ等，但对于粘膜下的辨病，内　镜下切除出血、穿孔的风险较大Ｉｑ。早期胃癌手术　治疗效果良好，５年生存率较高，已达到９０％以上　１７］。以往早期胃癌手术治疗行开腹行胃癌根治术。　

但开腹手术创伤大、恢复慢、患者忍受的疼痛重。　腹腔镜手术凭借其微创优势，可以有效改善患者的　术后生活质量。但腔镜手术的不足之处是术中难　以准确定位病灶。早期胃癌根治术需做到ＲＯ切　除，切缘残留肿瘤细胞或切缘和肿瘤的距离不够都　影响手术效果。所以对病灶的定位就想显得相当　重要了。当前尝试的早期胃癌定位的方法有内镜　定位、术前对病灶进行染色从而进行定位、与病灶　部位置人金属夹而完成定位。对病变部位的染色　通常选用美兰，此种方法需要多次活检，患者所承　

作者简介：芦小龙，男，在读硕士研究生在读，医师．研究方向：胃肠外科　通信作者：郑建忠，男，硕士，副主任医师，研究方向：胃肠外科Ｅ－ｍａｉｌ：６６４９８３７６０＠ｑｑ．ｃｏｍ　第２期　芦小龙。等；内镜与腹腔镜联合技术在消化道肿瘤治疗中的应用　受的痛苦较多。此种方法的另一个缺点是要求染　色时间距离手术时间较短，染色物质可以在胃肠道　内流失或者被组织吸收，此种方法作用有待商榷。　金属架定位的准确率较高，目前利用也比较广泛但　有时因术者技能的限制，会出现金属架脱落等问　题。利用胃镜可以较为直观的观察胃肠道内情况，　利用内镜的光源直接照射肠壁，或直接利用活检钳　推压肠壁等方式对病灶实施定位。常用的早期胃　癌根治术式有Ｄ１或Ｄ２根治术，手术完成后内镜可　以观察吻合口是否通常及吻合口有无出血、吻合口　瘘、胃腔狭窄等。早期胃癌的腹腔镜手术治疗的另　个难点是淋巴结清扫问题，腹腔镜手术虽然近期　效果较好，但在淋巴结清扫方面基本上与开腹手术　相当，患者的５年生存率基本上两者相当　，。当癌灶　位于粘膜时，其淋巴结转移率为２％一ｌｌ％，但当癌灶　位于粘膜下时，其淋巴结转移率明显升高，为２３％一　２７％　ｌ。所以淋巴结的合理的清扫程度是相当关键　的。近年来有研究尝试前哨淋巴结导航术，利用内　镜明确病变部位，在腹腔镜下利用美蓝等确定前哨　淋巴结的位置，术中取活检。对于前哨淋巴结阴性　的病例，可不实施淋巴结清扫，手术范围也比较局　限，可以达到与Ｄ２根治术同样的５年生存率”０】。　３双镜联合治疗结肠息肉　对于结肠息肉，首选结肠镜下治疗，对于直径　小于２ｅｒａ的息肉，内镜下切除操作简单，通常内镜　治疗息肉的方式为粘膜下息肉剥除术，此方法适用　于癌前病变或局限在粘膜表面的病变，主要是结肠　的扁平息肉，耗时少。肠道功能恢复快。但是直径　大于３ｃｍ的息肉、处于特殊部位、有特殊形状的良　性息肉，内镜治疗通常存在缺陷。出血、穿孑Ｌ的风险　较高，在结肠肝曲、脾曲等部位的良性息肉，由于结　肠转角的影响，结肠镜往往难以切除息肉…·。这时，　双镜联合就可解决这类问题，在结肠镜下息肉充分　暴露后，即可在腹腔镜的观察下，通过套扎、电切等　方法处理息肉，术中如果出现穿透性损伤或者出　血，可利用腹腔镜在相应的部位进行缝合、结扎。　腹腔镜下的结肠手术，信息来源主要是术者对病变　的观察，可通过肠管有无扩张及狭窄或肠管的浆膜　层是否受到侵犯来判断。对于一些早期病变或良　性息肉，腹腔镜有时不能直接发现肠腔内的病变。　可以利用结肠镜迅速找到病变部位，明确病变范围　及性质。同时术中可观察出血部位，术后观察重建　的肠道有无狭窄。结肠镜辅助腹腔镜手术中，对于　存在于对侧系膜缘的病变，可利用腹腔镜在肠腔外　提起病灶部位，同时利用结肠镜观察病变部位，保　证病灶完全切除，同时不会导致肠腔狭窄。在手术　结束后可以利用结肠镜检查手术部位有无出血。　腹腔镜下切除结肠息肉的切除方式通常为肠壁楔　形切除术、肠段或肠腔切除术，结肠息肉有一定的　恶变率，术中需预约快速冰冻，若为恶性，及时采用　结肠癌根治术“　Ｉ。　４　双镜联合治疗结肠癌　结肠癌根治手术要求遵循无瘤原则，实施Ｒ０　切除，进行彻底的淋巴结清扫ｎ　ｌ。开腹手术中。对于　未侵犯到浆膜层的结肠早期癌。术前可通过钡灌肠　的方法初步定位，术中可通过术者直接触摸病灶进　行定位，但是和其他胃肠道肿瘤一样，腹腔镜手术　中存在定位困难的问题，以致病灶不能做到Ｒ０切　除。术前选用结肠镜进行定位，效果较好，但因肠　管有移位的可能，准确定位效果也欠佳。结肠镜辅　助腹腔镜行结肠癌根治术，可以克服定位方面的困　难。在腹腔镜监视下，术中应用结肠镜进行定位，　利用结肠镜的光源系统或者利用活检钳想肠腔外　顶靠肠壁，在定位的病灶部位用钛夹进行标注。定　位完成后退出结肠镜，保证腹腔镜的操作空间，实　施结肠癌根治术。术后利用结肠镜观察肠腔内情　况。实施结肠癌根治术，需要做充分的术前准备，　但对于结肠癌伴急性结肠梗阻的患者，则不能实施　腹腔镜手术，因为若实施手术，则腹腔感染、吻合口　瘘等并发症的发生率较高。近年来有研究指出显　通过内镜置人支架以缓解梗阻，待一般情况恢复较　好时实施手术具有较好的疗效ｎ卅。　５　双镜联合治疗小肠肿瘤　小肠肿瘤发生的可能性低，同时也由于小肠走　形弯曲，目前小肠镜尚不能观察小肠的全部肠腔。　所以双镜联合治疗小肠肿瘤受到一定的限制。目　前国内外罕有双镜联合治疗小肠肿瘤的报道。双　镜联合治疗的小肠疾病目前有小肠血管紊乱等，但　２２６　新疆医学　第４６卷　总体临床效果欠佳。　６　总结　双镜联合应用，克服了腹腔镜技术难以获得直　接感觉得先天不足，可利用内镜辅助完成病灶定　位。目前主要应用于内镜下切除困难或病灶不能　准确定位的消化道肿瘤。目前此项技术在上海各　大医院，尤其是瑞金医院郑明华团队开展的较好，　目前全国大部分省会城市的三甲医院都在开展或　尝试。此项技术方兴未艾，仍有许多问题例如技术　难度高、学习曲线长，目前腹消化道肿瘤尤其是胃　部肿瘤的腹腔镜手术学习曲线较长，双镜联合更增　加了难度，治疗过程相对的复杂、各个团队配合、手　术室配置问题，目前上海市多家医院将内镜与腹腔　镜安置在同一手术间，可及时完成二者的联合。诸　如此类问题需要临床工作者进一步突破ｕ　１。　

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