医院感染管理质量检查及持续改进记录本
科室
年度
目录
一、科室医院感染管理小组组织建设 (1)
医院感染管理小组质量控制要求 (1)
科室医院感染管理小组成员名单 (1)
医院感染管理小组职责 (2)
二、科室医院感染管理质量评价细则 (3)
门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分） (3)
消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分） (4)
检验科医院感染管理质量评价细则（100分） (6)
门诊医院感染管理检查表（100分） (7)
彩超室医院感染管理检查表（100分） (8)
儿童保健科医院感染管理检查表（100分） (9)
儿童康复中心医院感染管理检查表（100分） (10)
婚检科医院感染管理检查表（100分） (11)
药剂科医院感染管理检查表（100分） (12)
医疗废物医院感染管理评价细则（100分） (13)
三、医院感染管理科室检查 (15)
科室医院感染管理自查记录 (15)
四、医院感染管理知识培训与考核 (27)
医院感染培训记录要求 (27)
科室院感知识技能培训考核计划 (28)
科室医院感染管理培训考核记录 (29)
五、医院感染管理年度工作总结 (41)
科室医院感染管理年度工作总结 (41)
一、科室医院感染管理小组组织建设
医院感染管理小组质量控制要求
一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员
的科室医院感染管理小组。
二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感
染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查；落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。
三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记
录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施，持续质量改进。
四、对不按时进行自查或对存在的问题无讨论、无整改、无效果评
价的科室，扣除当月医院感染管理质量10分；并通报相关科室。
科室医院感染管理小组成员名单
根据卫生部《医院感染管理办法》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：
组长：
成员：
医院感染管理小组职责
一、在医院感染管理办公室指导下，负责建立并落实本科室医院感
染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设立工作流程，监督本科室医院感染管理制度的执行，降低发生医院感染的风险。
二、协助医院感染管理专职人员对医院感染原因、感染环节、感染
危险因素进行监测，分析原因并采取有效控制措施，以降低医院感染风险。
三、通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医
疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生医院感染的风险。
四、一旦发现疑似医院感染暴发或医院感染暴发、无菌手术感染、
新发病原体感染时，应立即报告医院感染管理办公室，积极协助感染管理专职人员开展流行病学调查、采取有效措施，控制医院感染的流行。
五、制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划，积
极组织参加医院感染管理办公室组织的相关培训考核。
六、对医院感染管理办公室检查反馈的问题及时组织分析讨论，并
落实整改，追踪整改效果，以达到质量的持续改进。
二、科室医院感染管理质量评价细则
门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分）
消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分）
检验科医院感染管理质量评价细则（100分）
门诊医院感染管理检查表（100分）
彩超室医院感染管理检查表（100分）
儿童保健科医院感染管理检查表（100分）
儿童康复中心医院感染管理检查表（100分）
婚检科医院感染管理检查表（100分）
药剂科医院感染管理检查表（100分）
医疗废物医院感染管理评价细则（100分）
三、医院感染管理科室检查
科室医院感染管理自查记录
检查日期：年月日检查人：
科室医院感染管理自查记录
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科室医院感染管理自查记录
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科室医院感染管理自查记录
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四、医院感染管理知识培训与考核
医院感染培训记录要求
一、科室医院感染管理小组，根据医院感染管理办公室制订的全院
院感知识技能考核计划，全面制定本科室医务人员医院感染管理知识技能的培训考核计划，并组织落实。
二、科室医院感染管理小组根据院内及科室培训考核计划对本科
室医务人员进行相关的培训、考核，每月不少于1次，并做好记录。记录内容包括：举行培训的时间、培训的主要内容（课件或讲稿）、主讲人、参加人员。
三、培训后组织相应的考核（考核不限形式，可笔试、可提问、可
讨论），考核要有试卷或提问、讨论记录，并有成绩存档。
