鼾症

鼾症、上气道阻力综合征及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 睡觉打鼾在生活中寻常可见，流行病学调查表明，人群随几调查患病率高达19%。男性25%高于女性15%。35岁以后患病率增高，41~64岁男性患病率达60%；女性达40%。很多人甚至一些医务工作者，误以为打鼾是司空见惯的，是“深睡”的象征，实际上这是错误的。 研究证明，打鼾是睡眠时由于上气道松弛、塌陷、舌根后坠，使睡眠时上气道狭窄。在吸气或主要在吸气时，由于气流通过狭窄的咽部，使咽腔软组织颤动而发出的一种声音，噪音可达75~85分贝，频率可从60到1万赫兹。这不仅对他人或家人是一种干扰，而且由于气流通过狭窄咽道，阻力增高。可使呼吸肌呼吸时作功增加，患者甚至睡眠时张口呼吸，睡醒起床时感咽干舌燥，易于引起咽炎，咽部充血水肿，常又反过来加重上气道阻塞，不仅使鼾声增大，甚至使上呼吸道完全阻塞，造成呼吸间歇暂停。反复出现低氧血症。患者经常被憋醒和由此引起的心理改变，被认为是高血压、心绞痛、心脑血管栓塞的危险因素之一。临床上将符合阻塞性睡眠呼吸暂停征诊断（Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS）诊断为OSAS，不符合OSAS诊断者为单纯性鼾症，OSAS患者绝大多数均有睡眠时打鼾的表现，因此打鼾与OSAS有较大的重叠。 今年来一些学者临床研究白天感困倦、睡眠时有或无打鼾，多导睡眠图检查不符合OSAS诊断，测定胸内压一般正常人约为-10cmH2O，而这些患者检查胸内压负压增高，甚至高达-60cmH2O，提示上气道阻力增加，并可引起脑电图3~10秒的醒觉反应，白昼多次小睡，潜伏时间试验较低，称此类患者为“上气道阻力综合征（Upper Airway Resistance Syndrome, UARS）”。实际上鼾症或上呼吸道阻力综合征与OSAS有相似的发病基础，是病情轻重及患者反应不同，故本文重点介绍OSAS及中枢性睡眠呼吸暂停综合征。 人一生约1/3的时间是在睡眠中度过的。睡眠医学（Sleep Medicine）作为一门新兴的边缘学科，正日益广泛地受到人们的重视。睡眠呼吸暂停综合征（Sleep Apneas Syndrome, SAS）的发病占有关睡眠疾患的1/2~1/3，是发病率较高并具有一定潜在危险的疾患。近十余年对该病的认识和治疗有很大的进展，本文拟对该综合征的定义、分型、发症情况、病因及发病机理、病理生理及临床表现、诊断和治疗作一简单的介绍。 定义及分型 （一）定义 大都采用呼吸暂停系指口和鼻气流停止至少10s以上，呼吸气流降低超过正常气流强度的50%以上，并伴有4%氧饱和度下降者称为低通气。病理性的呼吸暂停（即睡眠呼吸暂停综合征）是指每晚7h睡眠中，每次发作呼吸暂停10s以上，呼吸暂停反复发作在30次以上或睡眠呼吸紊乱指数（AHI，即平均每小时的睡眠呼吸暂停+低通气次数）超过5次以上。 （二）分型 睡眠呼吸暂停综合征分三型。 1、阻塞型（OA）：指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸仍然存在。 2、中枢型（CA）：指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停。 3、混合型（MA）：指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型呼吸暂停，继之同时出现阻塞型呼吸暂停。 有人认为，各型睡眠呼吸暂停都可能有中枢神经系统功能障碍，建议分为阻塞为主型和中枢为主型。对高龄无主诉不适者，如单纯依靠呼吸紊乱指数大于5作出诊断，则可出现假阳性。对此类患者主张将临床表现和血氧饱和度下降结合在一起来考虑，美国儿科学会规定呼吸暂停时间长于20s才属于病理性的。这个定义时间过长，不适用于较大儿童，因为在6个月以上的正常婴儿尚无呼吸暂停长于15s的记载，10~15s的呼吸暂停发作很少见。阻塞型睡眠呼吸暂停持续15s以上，在正常的婴儿还不曾有报告；6~10s的呼吸暂停仅偶尔观察到，但患儿往往伴有上呼吸道感染的症状。儿童中呼吸紊乱指数一般在5~10之间。 一、发病情况 睡眠呼吸暂停综合征是临床上较为常见的一种疾患。美国的流行病学调查表明，40岁以上男性的患病率高达1.24%。Thorpy等报告了269例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的资料，平均随诊6.8年，死亡43例，占16%。Kryger等报告，治疗与未治疗各142例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，5年以后，AHI大于20者的死亡率明显高于AHI小于20者。Tiang等报告246例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，AHI大于20者，随诊8年的死亡率为10.8%，而AHI小于20者死亡率为2.1%。Parish等报告AHI大于20者死亡率为4%。Partinen等报告14例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，8例（57%）死于心血管并发症。我国目前尚缺乏有关资料。1986年12月至1987年12月，我院经多导睡眠图诊断的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征80例的患者中，男、女患病率为5：1，最大年龄80岁，最小年龄6岁，平均52岁。70%以上患者均在40岁以上。1986年12月至1990年3月，695例多导睡眠图诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征共482例，占69.4%。 二、病因 （一）中枢性睡眠呼吸暂停 老年人或婴儿睡眠时观察到周期性低通气可视为中枢的原因。正常成年人在快速眼动睡眠时相或在高原亦可见到中枢性睡眠呼吸暂停。病理性的中枢性睡眠呼吸暂停可见于多种疾患，如神经系统、运动系统的病变、脊髓前侧切断术、血管栓塞或变性病变引起的双侧后侧脊髓的病变；自主神经的功能异常，如家族性自主神经异常、胰岛素相关的糖尿病、Shy-Drager综合征、脑炎；其它如肌肉的疾患，如膈肌的病变、肌强直性营养不良、肌炎等；脑脊髓的异常，如Ondine’s Curse综合征（呼吸自主控制对正常呼吸刺激反应的衰竭）、枕骨大孔发育畸形、脊髓灰白质炎、外侧延髓综合征；某些肥胖者、充血性心力衰竭、鼻阻塞等；发作性睡眠猝倒和一些阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者行气管切开或悬雍垂咽腭成型术后。 （二）阻塞性睡眠呼吸暂停 睡眠时上气道狭窄、软组织松弛、舌根后坠、松弛等，吸气时在胸腔负压的作用下，软腭、舌坠如咽腔紧贴后壁，造成上气道阻塞，是引起阻塞性睡眠呼吸暂停的主要原因。上气道的病理情况可见于肥胖、鼻部疾患，如鼻瓣的弹性下坠、抵抗力减低、过敏性鼻炎、鼻中隔弯曲、鼻息肉、鼻中隔血肿等，鼻咽部癌瘤、腺样体增殖、淋巴瘤、咽壁肥厚、扁桃体肥大、肢端肥大症、甲状腺功能减退症、巨舌、先天性或获得性小颌、颈脂肪瘤、Hunter’s综合征、头和颈烧伤及乳头状瘤病、颈脂肪瘤的压迫、咽部的异常如会厌的水肿及声带麻痹、喉功能不全等。此外，颅底的不正常角度、下颌僵硬、咽的张力减退也参与阻塞性睡眠呼吸暂停的发病。 三、发病机理 （一）中枢性睡眠呼吸暂停 中枢性睡眠呼吸暂停的发病机制不很清楚，下列因素均可以参与发病。 1、由醒觉转入睡眠时，呼吸中枢对各种不同的刺激（如对高碳酸血症、低氧血症、肺的刺激、胸壁和上呼吸道的机械受体和呼吸运动的阻力负荷等）的反应性减低，尤以在快速眼动睡眠期明显。 2、中枢神经系统对低氧血症和其它病理状态下引起的呼吸反馈控制的不稳定。 3、呼吸与吸气转换机制异常。 （二）阻塞性睡眠呼吸暂停 经过生理学、放射学和纤维内窥镜观察，引起阻塞性睡眠呼吸暂停的三个基本特征已阐明，这就是：①上气道阻塞的部位在咽部；②咽腔的大小在于咽肌使咽腔关闭的压力和使咽腔开放压力二种力的平衡；③阻塞性睡眠呼吸暂停的病人通常有咽解剖和结构异常。其发病机理与上气道肌肉因素、神经及体液因素有关。 1、肌肉因素：上气道的大小和硬度在于肌体相关的、成对肌肉的收缩。包括腭肌、翼状肌、劾舌肌、咽肌和舌骨肌等肌群，其中内侧的有翼状肌、腭帆张肌、劾舌肌、劾舌骨肌和胸骨舌骨肌等肌群均倾向于引起咽腔的开放，接受在吸气期时相的神经控制。吸气时的负压、任何原因使咽部的负压增加、气道扩张和外展肌群张力减低等均易发生上气道阻塞。此外，与躯体肌肉相比，上气道肌肉的纤维较少，毛细血管及血液供应丰富，氧化肌纤维成分高，收缩迅速，三磷酸腺苷利用率高，属于中等疲劳肌，易发生肌疲劳和肌松弛。 2、神经因素：上气道受自主的（代谢的）和随意的两个不同神经系统控制，自主神经起源于脑桥和延髓，随意神经起源于大脑皮层，神经冲动均能作用于横膈和上气道扩张肌群，上气道无明显异常时保持开放。如两者不协调，上气道存在解剖缺陷，如扁桃体肥大、悬雍垂粗长、粘膜和腺样体组织增生等均可使上气道狭窄。鼻腔阻塞，吸气时鼻腔阻力增高，上气道阻力也加大、咽部负压也增高。睡眠时又缺乏对抗上气道内阻力增加时的补偿呼吸用力，因而可发生上气道阻塞。 3、体液、内分泌因素：由于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征多见于男性，决经期后的女性、肥胖、肢端肥大症、甲状腺机能减退症或注射睾丸酮的患者，因而推测此病的发生可能与体液内分泌紊乱有关。睡眠时上气道关闭后又如何被打开呢？有人认为只要是由于低氧（PO2）及二氧化碳（PCO2）的相互作用，双侧颈动脉体切除的患者，睡眠呼吸暂停的时间较正常人延长、呼吸终止时PO2下降、PCO2增高更明显，提示至少部分患者的发病乃由颈动脉体化学感受器做介导、低PO2与高PCO2的相互作用。图24-1示引起阻塞性睡眠呼吸暂停患者周期性呼吸暂停的主要原因。 睡眠开始→咽肌压力↓→咽狭窄→咽腔压力↓→咽肌压力+咽腔压力 ↑ ↑_______| ↓ | 咽关闭 | 咽腔压力=肺泡压力 | ↓ PaCO2↓及PaO2↑ PaCO2↑及PaO2↓ | ↓ | 咽肌压力↑及咽腔压力↓--- 通气增加 ↓ | | 咽维持关闭 | | ↓ | 咽开放←-咽肌压力+肺泡压力>关闭压力←--咽肌压力↑←-- 醒觉←------------| 图24-1 阻塞性睡眠呼吸暂停患者引起周期性呼吸暂停的主要原因

四、病理生理改变与临床表现 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者睡眠时可反复发作低氧血症及高碳酸血症，pH下降失代偿。我们曾经对睡眠呼吸暂停的患者作国血气分析对比观察，发现患者睡前的PaO2为11.9kPa(89.3mmHg)、PaCO2为6.9kPa(52.1mmHg)、pH为7.343，发现睡眠呼吸暂停后PaO2降为5.9kPa(44.3mmHg)、PaCO2上升到11.9kPa(89.3mmHg)而pH则下降到7.291。反复、急剧的低氧血症、高碳酸血症和pH值改变对肌体可产生多方面的影响，见图24-2。

原发性改变 继发性改变 临床并发症 有关睡眠上气道阻力↑--------------------------------------------→打鼾 ↓ |→肺血管收缩---------------------→肺动脉高压、右心衰竭 呼吸暂停 |→全身血管收缩-------------------→高血压 ↓ |→迷走性心动过缓-----------------→心率紊乱、突然死亡 PO2↓PCO2↑pH↓ |→心缺血和兴奋----| ↓ |刺激红细胞增生--------------------→红细胞增多症 唤醒----------------→脑损伤-----------------------------→白天嗜睡、智力损害 ↓ |-------→睡眠片段--------| 气流恢复 |-------→深睡减少--------|-------------------→个性改变、行为异常 ↓ | 睡眠恢复 |----------→躯体活动增加 图24-2 阻塞性睡眠呼吸暂停病理生理改变与临床表现 中枢性与阻塞性睡眠呼吸暂停除原发病不同，两型的临床表现亦有不同，见表24-1。 表24-1 睡眠呼吸暂停患者的临床特征 中枢性 正常体型，失眠、嗜睡少见，睡眠时经常觉醒，轻度、间歇性打鼾，抑郁，轻微的性功能障碍。 阻塞性 通常肥胖，白天嗜睡，睡眠时很少觉醒，鼾声很大，智力损害，晨起头痛，夜间遗尿、性功能障碍。 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者睡眠时常打鼾、鼾声很大，打鼾与呼吸暂停间歇、交替出现，憋气后而醒来。有些患者憋醒后常感心慌、胸闷或心前区不适。患者本人常不知睡眠时有打鼾和呼吸暂停，往往首先被同局室的人观察到。有的患者睡眠呼吸暂停窒息时间较长后，身体常翻动或四肢乱动过突然坐起。由于夜间睡眠质量不好，患者睡后仍不解乏，因而白天常常嗜睡或困倦。严重的患者在吃饭、与人谈话或看电视时也经常打瞌睡；骑自行车时可因打瞌睡而摔倒受伤；职业为汽车司机的患者，开车时可因打瞌睡而招致车祸。我们曾分析过104例睡眠呼吸暂停综合征患者的临床表现（见表24-2）及头面异常所见（见表24-3） 表24-2 104例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床表现 表现 例数 百分比 打鼾 104 100 白天嗜睡 91 87.5 憋醒 82.7 记忆力减退 47.1 晨起头痛 23.1 乏力 14.4 头晕 8.6 遗尿 10.5 性欲减退 3.8 阳痿 6.7