鼾症患者的麻醉
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耳鼻喉常见手术麻醉
耳鼻喉常见手术麻醉（一）耳部手术麻醉多数耳部手术虽不涉及呼吸道，但术中头部被无菌巾覆盖，麻醉者远离头部，应重视气道及呼吸管理。
时间短暂、简单的耳部手术多在局部麻醉下完成。
涉及前庭的某些手术，由于对平衡功能的影响，患者术中可出现失平衡感，应防止发生意外。
中耳及内耳手术包括电子耳窝植入术，时间长，应在全身麻醉下施行。
实施静吸复合全身麻醉时，避免用N2O，N2O进入中耳，可引起中耳压力升高。
在咽鼓管不通的患者，吸入N2O会使鼓膜穿孔和出血。
儿童接受较长时间的手术时，应监测体温。
中耳、乳突和内耳手术病例术中要求行面神经诱发电位监测，避免发生医源性面神经损伤。
面神经诱发电位监测的患者，需应用短效肌松药如米库氯铵，维持神经肌肉阻滞程度在一定水平。
肌肉松弛药的用量应控制在测定时T4/T1 > 20%。
一般情况下耳科手术出血量不多，但出血使显微手术野不清，可取头高位10°～15°，以利静脉回流。
术者常局部使用肾上腺素，注意其全身作用。
应用抗恶心呕吐药防治术后发生恶心呕吐。
（二）鼻腔及鼻窦手术的麻醉多数鼻腔及鼻窦手术可在局部麻醉下完成。
随着鼻内镜手术的开展，鼻腔手术范围扩大。
全身麻醉下控制性降压可减少术中出血，保持术野清晰。
七氟烷或异氟烷吸入全身麻醉有降压作用，可控性好。
除气管导管套囊充气外，应在下咽部填塞纱布。
为减少术野渗血，可取头高位10°～15°。
术中常用肾上腺素棉片止血，应注意对心血管系统的影响。
术毕鼻腔填塞止血，应在完全吸尽残血，清醒后拔管，确保经口呼吸通畅。
鼻腔及鼻窦手术后，在术后2天将充塞的纱条自鼻腔及鼻窦中取出。
患者常疼痛难忍，可在镇静镇痛条件下进行鼻腔术后的换药。
（三）扁桃体/腺样体摘除术的麻醉患者多为儿童，挤切法速度快，但疼痛刺激强，患者难免恐惧。
使用氯胺酮1～2mg/kg静脉注射可起到良好的镇痛作用。
全身麻醉应选用气管插管。
选用钢丝加固气管导管，不易扭曲打折，且便于固定，注意开口器放置不当可压迫导管。
鼾症a
姓名：ＸＸＸ科别：ＸＸＸ病床：00病案号：000000ID号：0000000000入院记录姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX性别X职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：睡眠打鼾XX年加重伴阵发性睡眠呼吸暂停X年。
现病史：XX年前，患者无明诱因出现夜间睡眠打鼾，张口呼吸，醒后舌头麻木、僵硬，鼾声响亮影响同室人休息。
X年前据同室人反映，患者鼾声加重，夜间多次发生呼吸暂停，暂停时间约10秒以上，两次间隔数分钟至数十分钟不等，呼吸暂停后常有翻身侧睡，数秒后鼾声再起。
患者白天精神差，注意力不集中，严重影响日常生活，遂于今日来我院求治，门诊以阻塞性睡眠呼吸暂停综合症收入耳鼻咽喉科。
患病以来，患者精神欠佳，食欲佳，大小便无异常。
既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，否认有食物、药物过过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。
各系统回顾无异常发现。
个人史：出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。
生活规律，无不良嗜好。
家族史：父母健在，否认有明确家庭传染病及遗传病史。
体格检查体温XX. X℃脉搏XX次/分呼吸 XX次/分 XXX/XXmmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无肿胀、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约0.3厘米，对光反射正常。
耳、鼻、咽、喉情况见姓名：ＸＸＸ科别：ＸＸＸ 病床：00 病案号：000000 ID 号：0000000000专科检查。
口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（一），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，乳房正常对称，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜磨擦音。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理PPTPPT
案例二：老年患者的麻醉管理
总结词：特别关注
详细描述：老年阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者在进 行麻醉管理时需要特别关注。老年患者通常存在多种 慢性疾病，如高血压、糖尿病等，这些疾病可能对麻 醉产生不利影响。此外，老年患者的药物代谢和排泄 能力也较差，容易发生药物中毒和不良反应。因此， 在麻醉过程中，应密切监测老年患者的生命体征和病 情变化，及时调整麻醉药物和剂量，以确保患者的安 全。
麻醉药物对呼吸系统的影响
抑制呼吸中枢
麻醉药物通过抑制呼吸中枢活动，导致呼吸频率减 慢和潮气量减少。
呼吸道肌肉松弛
麻醉药物使呼吸道肌肉松弛，可能导致呼吸道梗阻 和呼吸困难。
降低通气功能
麻醉药物可能导致肺功能降低，影响通气功能，进 而影响氧合和二氧化碳排出。
麻醉管理对手术风险的影响
80%
手术风险增加
。
监测
密切监测患者的生命体征，包括心 率、血压、呼吸频率、血氧饱和度 等，及时发现和处理异常情况。
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，避免呼吸道梗阻 或窒息，及时处理呼吸道分泌物。
术后镇痛与恢复
术后镇痛
根据患者的疼痛程度和耐 受能力，选择适当的镇痛 药物和方法，减轻患者术 后疼痛。
术后恢复
密切观察患者的恢复情况 ，及时发现和处理并发症 ，如恶心、呕吐、呼吸抑 制等。
术前评估与准备
01
02
03
评估病情
对患者进行全面的病史询 问和体格检查，了解病情 严重程度、合并症及用药 情况。
术前禁食
确保患者在麻醉诱导前已 禁食足够时间，以减少胃 内容物返流和误吸的风险 。
呼吸道管理
评估患者的呼吸道状况， 确保呼吸道通畅，必要时 进行气管插管准备。
鼾症患者的麻醉
<3 : low risk, >3 : high risk, 5-8 : moderate to severe OSA.
术前评估 ——疑似OSA的患者
1. OSA风险高的患者， 如果计划行择期大手术 ，伴有长期OSA相关的合并症——建议及时早 期进行围术期准备，安排PSG监测，包括PAP治 疗！
病情分度 AHI（次/h） 夜间最低SaO2（%）
轻度 5-15
85-90
中度 15-30
65-84
重度
>30
65—
睡眠打鼾 呼吸暂停
上气道阻力增加
张口呼吸、睡醒咽干舌燥
胸内负压增加
食道反流
打嗝、烧心、咽炎
窒息
血氧 二氧化 降低 碳升高
血酸度 增加
觉醒
植物神经 睡眠 功能紊乱 片断
睡眠 不宁
下丘脑垂 体内分泌 功能紊乱
OSA的诊断标准
金标准：多导睡眠监测仪（
polysomnography PSG) 口鼻气流 血氧饱和度 心电 鼾声 胸腹呼吸运动 脑电图、眼动电图和颏下肌群肌电图 体位 胫前肌肌电图 摄像监控
OSA的诊断标准
呼吸暂停和低通气指数Apnea hypopnea index（AHI）: 每小时发生呼吸暂停和低通气的次数 AHI=（呼吸暂停总次数+低通气总次数）/睡眠时间
常
OSA的治疗方法
非手术治疗： 一般性治疗：减肥、戒烟、戒酒、侧卧位睡眠 口腔矫治器 正压通气治疗
手术治疗：鼻部、鼻咽部、 口咽部（腭咽成形术Uvulopalatopharyngoplasty
UPPP)
术前评估 ——明确诊断的OSA患者
1.明确OSA的诊断和严重程度 2.评估合并症 3.不推荐常规检测OSA患者的肺动脉高压 4. 吸空气时，SPO2<94%，提示患严重OSA的时
术前评估 ——疑似OSA的患者
1. OSA风险高的患者， 如果计划行择期大手术 ，伴有长期OSA相关的合并症——建议及时早 期进行围术期准备，安排PSG监测，包括PAP治 疗！
病情分度 AHI（次/h） 夜间最低SaO2（%）
轻度 5-15
85-90
中度 15-30
65-84
重度
>30
65—
睡眠打鼾 呼吸暂停
上气道阻力增加
张口呼吸、睡醒咽干舌燥
胸内负压增加
食道反流
打嗝、烧心、咽炎
窒息
血氧 二氧化 降低 碳升高
血酸度 增加
觉醒
植物神经 睡眠 功能紊乱 片断
睡眠 不宁
下丘脑垂 体内分泌 功能紊乱
OSA的诊断标准
金标准：多导睡眠监测仪（
polysomnography PSG) 口鼻气流 血氧饱和度 心电 鼾声 胸腹呼吸运动 脑电图、眼动电图和颏下肌群肌电图 体位 胫前肌肌电图 摄像监控
OSA的诊断标准
呼吸暂停和低通气指数Apnea hypopnea index（AHI）: 每小时发生呼吸暂停和低通气的次数 AHI=（呼吸暂停总次数+低通气总次数）/睡眠时间
常
OSA的治疗方法
非手术治疗： 一般性治疗：减肥、戒烟、戒酒、侧卧位睡眠 口腔矫治器 正压通气治疗
手术治疗：鼻部、鼻咽部、 口咽部（腭咽成形术Uvulopalatopharyngoplasty
UPPP)
术前评估 ——明确诊断的OSA患者
1.明确OSA的诊断和严重程度 2.评估合并症 3.不推荐常规检测OSA患者的肺动脉高压 4. 吸空气时，SPO2<94%，提示患严重OSA的时
鼾症病人全身麻醉术后气管插管拔管时机选择
００ ） ．５ 。见 表 １ 。
表 １ 两 组 术 前 Ｐ Ｇ 主 要 指标 比 较 Ｓ
２ 方 法
３ ２ 两组拔管后并发症及处理情况 比较 （ ． 见表 ３ ）
表 ３ 两组拔管后并发症及处理情况比较
２ １ 拔 管 时机 两 组 病 例 均 经 口插 管 全 身 麻 醉 下 行 常 规 ．
ＵＰ Ｐ术或改 良 ＵＰ Ｐ术。观察 组恢 复 自主呼吸后保 留气 管插 Ｐ Ｐ 管 ， 管的低压气囊不 放气 ， 插 床边吸痰 ， 必保 持气管插 管 的通 务 畅， 并行 ２ 血氧饱和度监测 ， ４ｈ 全部使用丙泊酚持续镇静， ～２ ８ｈ ０ ｈ病人完全清醒后拔管 。对 照组 恢复 自主呼 吸， 能唤醒 ， 肌力恢
良好 效 果 。 １ 临 床 资 料
导 睡 眠 仪 （ Ｓ 监 测 ， 组 Ｐ Ｇ 主 要 指 标 ： 均 体 重 指 数 Ｐ Ｇ） 两 Ｓ 平 （ ＭＩ 、 Ｂ ）呼吸紊乱指数 、 最低 经皮血 氧饱 和度 （ｐ ２ 、 吸暂停 Ｓ Ｏ ）呼
最长持续时间 、 睡眠时最低心率等 一般 情况无统计 学差异 （ Ｐ＞
２０ ０ ４年 １月＿２ ０ ０ ６年 １ ０月 ， 院 ＩＵ 共 收 治鼾 症 病 人 我 Ｃ
１５例 ， ３ 符合 Ｏ ＡＳ 准 的 ７ Ｓ 标 ６例 ， 随机分 为两组 ， 每组 ３ ８例 ， 均 为男性 ， 年龄 ２ ９岁 ～６ ８岁 ， 均 ４ 平 ６岁。夜 间 睡眠 时打鼾 史 ５ 年 －２ ， ０年 出现憋气 １年 ～１ ， ０年 均伴 有夜 间憋醒 ｇ Ｐ ｎ Ｄｏ ｇＬｉｇｉ ｇ ｅ ｌ ａ ｇＪ ｐ ｎ ， ｎ ｉｇ， ｎ ｎ ｌ ， ｔ ｎ ａ
（ ｎｃ ａ Ｈｏｐｔｌ ｆ ｅ ａ Ｃｔ ｈ ｎ ｏ ｇＰ ｏ ｉｃ 。 ｈ ｎ ｏ ｇ２ ４ ０ ｈｎ ） Ｍｕ ｉ ｐｌ ｓ ｉ ｉ ｉ ｉ Ｓ ａ ｄ ｎ ｒｖｎ ｅ Ｓ ａ ｄ ｎ ６ ２ ０Ｃ ｉａ ｉ ａｏ Ｗ ｈ ｙ
表 １ 两 组 术 前 Ｐ Ｇ 主 要 指标 比 较 Ｓ
２ 方 法
３ ２ 两组拔管后并发症及处理情况 比较 （ ． 见表 ３ ）
表 ３ 两组拔管后并发症及处理情况比较
２ １ 拔 管 时机 两 组 病 例 均 经 口插 管 全 身 麻 醉 下 行 常 规 ．
ＵＰ Ｐ术或改 良 ＵＰ Ｐ术。观察 组恢 复 自主呼吸后保 留气 管插 Ｐ Ｐ 管 ， 管的低压气囊不 放气 ， 插 床边吸痰 ， 必保 持气管插 管 的通 务 畅， 并行 ２ 血氧饱和度监测 ， ４ｈ 全部使用丙泊酚持续镇静， ～２ ８ｈ ０ ｈ病人完全清醒后拔管 。对 照组 恢复 自主呼 吸， 能唤醒 ， 肌力恢
良好 效 果 。 １ 临 床 资 料
导 睡 眠 仪 （ Ｓ 监 测 ， 组 Ｐ Ｇ 主 要 指 标 ： 均 体 重 指 数 Ｐ Ｇ） 两 Ｓ 平 （ ＭＩ 、 Ｂ ）呼吸紊乱指数 、 最低 经皮血 氧饱 和度 （ｐ ２ 、 吸暂停 Ｓ Ｏ ）呼
最长持续时间 、 睡眠时最低心率等 一般 情况无统计 学差异 （ Ｐ＞
２０ ０ ４年 １月＿２ ０ ０ ６年 １ ０月 ， 院 ＩＵ 共 收 治鼾 症 病 人 我 Ｃ
１５例 ， ３ 符合 Ｏ ＡＳ 准 的 ７ Ｓ 标 ６例 ， 随机分 为两组 ， 每组 ３ ８例 ， 均 为男性 ， 年龄 ２ ９岁 ～６ ８岁 ， 均 ４ 平 ６岁。夜 间 睡眠 时打鼾 史 ５ 年 －２ ， ０年 出现憋气 １年 ～１ ， ０年 均伴 有夜 间憋醒 ｇ Ｐ ｎ Ｄｏ ｇＬｉｇｉ ｇ ｅ ｌ ａ ｇＪ ｐ ｎ ， ｎ ｉｇ， ｎ ｎ ｌ ， ｔ ｎ ａ
（ ｎｃ ａ Ｈｏｐｔｌ ｆ ｅ ａ Ｃｔ ｈ ｎ ｏ ｇＰ ｏ ｉｃ 。 ｈ ｎ ｏ ｇ２ ４ ０ ｈｎ ） Ｍｕ ｉ ｐｌ ｓ ｉ ｉ ｉ ｉ Ｓ ａ ｄ ｎ ｒｖｎ ｅ Ｓ ａ ｄ ｎ ６ ２ ０Ｃ ｉａ ｉ ａｏ Ｗ ｈ ｙ
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
名称:成人鼾症（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）主诉：夜间打鼾，睡眠中憋醒5年，加重半年现病史：据其家属反映：患者5年前无明确诱因夜间睡眠打鼾（鼾声响亮），伴有呼吸暂停，暂停间隔时间数秒至数十秒不等，两次间隔时间数分钟至数十分钟不等，呼吸暂停常翻身侧身后改善，饮酒劳累后明显。
睡眠打鼾，影响他人睡眠，自诉睡眠中偶有憋醒，醒后心悸，偶有多汗，呓语，平均每日睡眠时间8小时，晨起偶有头晕，无头痛，日间困倦乏力明显。
近半年上述症状加重，为求进一步来院就诊，门诊拟“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”收入我科，病程中偶有打嗝、烧心、咽痛症状，无发热、无吞咽困难，无遗尿，无反应迟钝、性情暴躁等表现，饮食、大小便无异常。
既往史：平素健康状况良好，否认先天性疾病病史，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史：于原籍，未去过外地，无放射性工作环境接触史。
家族史:否认有明确家族性传染病及遗传病史.神经系统：脊柱、四肢及神经系统未发现阳性体征。
专科检查：耳部检查：双耳对称，耳郭及外耳道无异常，无牵拉痛。
外耳道通畅未见新生物及分泌物。
鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
粗听力正常。
鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。
鼻前庭无红肿，鼻毛无脱落。
鼻腔未见新生物及粘脓性分泌物，下鼻甲肥大，鼻中隔轻度不规则偏曲。
咽喉部检查：口咽部软腭低垂、悬雍垂稍增大，咽侧索肥厚，咽侠上下径及左右径变窄，咽反映灵敏。
咽部粘膜稍红；扁桃体Ⅱ°突出，表面无分泌物。
咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。
间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。
两声带表面光滑、无充血，运动好。
颈部检查：颈软无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结。
辅助检查：PSG检查示：重度呼吸暂停伴中度低血氧症。
60例鼾症麻醉期风险性的临床分析与结果
本 组 ６ 例 均 为 男 性 年 龄 １ ～４ 岁 ， 高 １ ７ １６ ｍ， 重 ０ ８ ８ 身 ６～ ｃ 体 ８ ８ ～１ ６ ｇ 术 前 合 并 糖 尿 病 １例 ， 血 压 ３ 例 ， 律 失 常２ ， ５ ２ｋ ， ２ 高 ２ 心 例 低 氧血 症 及 Ｏ ＡＨＳ 度 见 表 １ 全 身 麻 醉 前 根 据 张 １度 ＞４ ｍ ， Ｓ 分 ， ３ ｃ
泌 物 及 出血 加 之 医 师 异 常 紧张 插 管 失 败 术者 立 即 气 管 切 开 并 成 功 ， 毕 。 Ｃ 病 房 观 察 ， 不 良反 应 。 后 定时 随 访 患者 即 恢 复 术 回Ｉ Ｕ 无 术 良好 。 组 ：Ｎ 明视 经鼻 插 管 成 功 ２ 经 鼻 盲 探 插 管成 功 。 毕 均 Ｂ ４ 例 术
鼻 腔 备 皮 并 置 入 麻 黄 碱 棉 片 收 缩 鼻 腔 于 入 室 建立 静 脉 通 路 ， 组 Ａ 静 脉注 射 咪 唑 安定 ００ ｕ ／ ｇ 芬 太尼 ２ ｇ ｋ 、 ．５ ｇ ｋ 、 ｕ ／ ｇ 丙泊 酚２ Ｏ ｇ ｋ 、 ．ｕ ／ ｇ
顺 利 完成 插 管 静 脉 快 速 诱 导 插管 不 但 可 以 获 得 完善 的插 管 条 件 ，
甲颏距 离 ＞６ ５ｍ为静 脉 快 速 诱 导 组 （ ５ 例 ） 态 肥 胖 张 口 ＜ ．ｃ Ａ组 ３ 病
３５ｍ， ． ｃ 甲颏距 离 ＜６ ０ｍ为清 醒 表 麻 组 （ 组 ７ ） ．ｃ Ｂ 例 。
１ ２ 方法 ．
延长拔管 ， 患者 完全 清 醒后 在 让患 者 呼 吸 空 气２ ｍｉ血 气分 析 正 ０ ｎ
的各个环 节中都存在 一定 风险 ， 并发症 的发生率 达１％ ０ ｎ 现 结合 我院６ 例鼾症 于手术 围麻 醉期 管理进行 回顾性 分析 ， 道如下 。 ０ ～２％ 】 。 ｏ 报
外科专业麻醉科考试题
外科专业麻醉科一 . 单选题（共100题，每题1分）1 ．高血压病人的麻醉管理，应保持血压上升或下降是原先高血压的A . 10％以内B . 20％以内C . 30％以内D . 40％以内E . 50％以内2 ．急性出血期间的代偿机制是A . 减少脑和冠状血流B . 降低心肌的收缩性C . 肾和脾血管舒张D . 增加呼吸频率E . 减少肾钠离子的吸收3 ．妊娠高血压静脉降压治疗首选A . 硝酸甘油静脉点滴B . 肼苯哒嗪静脉点滴C . 硝普钠静脉点滴D . 拉贝洛尔静脉或口服用药E . 美托洛尔静脉或口服用药4 ．关于异丙酚的描述，下列哪项是错误的A . 恶心呕吐较多，不宜用于门诊小手术B . 是一种脂肪乳剂C . 有循环抑制作用D . 可持续静脉输注维持麻醉深度E . 起效快，作用时间短5 ．使冠心病病人术中氧耗增加的因素不包括B . 低血压C . 心动过速D . 高热E . 寒战6 ．鼾症病人麻醉最安全可靠的气管内插管方法A . 快诱导插管B . 慢诱导插管C . 清醒盲探插管D . 纤支镜下插管E . 全麻下盲探插管7 ．Ⅰ导联QRS波群为负波时，电轴A . 左偏B . 右偏C . 不偏D . 下偏E . 上偏8 ．低浓度时感觉运动分离的局麻药是A . 普鲁卡因B . 丁卡因C . 布比卡因D . 罗哌卡因E . 利多卡因9 ．妊娠高血压综合征不包括下列哪项A . 先兆子痫B . 子痫C . 妊娠水肿D . 妊娠肾炎E . 妊娠蛋白尿10 ．休克早期的主要体征B . 全身发绀C . 心率增快D . 血压下降E . 脉压变小11 ．有关短暂性脑缺血发作(TIA)的临床特点，下列哪项是不应有的A . 起病突然B . 反复发作，每次发作症状大致相似C . 每历经一次发作均遗留相应局灶症状D . 大多无意识障碍及颅内高压症状E . 症状持续时间不超过24h12 ．成人男性门齿（中切牙）至隆突的距离足A . 10～14cmB . 15～18cmC . 19～22cmD . 23～27cmE . 28～32cm13 ．肾交感神经起源于A . 胸1～腰段脊髓B . 胸2～胸4C . 胸4～胸6D . 胸4～胸10E . 胸6～胸1214 ．法洛氏四联症不包括下列哪项A . 房间隔缺损B . 室间隔缺损C . 肺动脉狭窄D . 主动脉骑跨E . 右心室肥厚15 ．有关脊柱侧弯畸形矫正术的麻醉待点，错误的是A . 虽脊柱侧弯畸形可发生于任何年龄，但多见于小儿B . 气管内全麻为首选的麻醉方法C . 为防上术中脊髓损伤，在放置好Harrington支架后，需做唤醒试验D . 术中出血较少E . 手术有损伤胸膜造成气胸的危险16 ．缩窄性心包炎松解后常需A . 积极输血B . 输晶体液C . 输胶体液D . 限制输液加利尿E . 升压药17 ．关于腹股沟滑疝的叙述错误的是A . 一般为易复性疝B . 可显得很大C . 可发性嵌顿D . 乙状结肠可成为疝囊的一部分E . 疝内容物可有小肠18 ．仰卧位低血压综合征是因为增大的子宫压迫了A . 下腔静脉B . 髂内静脉C . 髂外静脉D . 髂总静脉E . 髂总动脉19 ．肝脏是人体最大的实质性器官，其重量约A . 800～1100gB . 1200～1500gC . 1000～1500gD . 2000～2400gE . 2500～3000g20 ．女性，65岁。
麻醉期间常见并发症
⑵气管拔管
深麻醉拔管：不安全； 拔管前静注利多卡因、抗胆碱药物、小剂量阿片镇痛药，
使病人耐受气管导管 不发生严重支气管痉挛
（四）临床体现
1.清醒病人： （1）呼气性呼吸困难，费力而缓慢，常伴哮鸣音， 心率加紧，甚至心律失常； （2）紫绀、缺氧、二氧化碳蓄积； （3）血流动力学异常；
2. 麻醉病人： （1）气道阻力增高； （2）两肺听诊闻及哮鸣音或无呼吸音（严重）； （3）挤压呼吸囊，阻力大或不能进入（严重）； （4）用肌松药后，阻力不解除； （5）开胸手术者，加压呼吸，肺不扩张； （6）血流动力学异常；
物理、化学、药物多种原因刺激下、
易发生进行性支气管收缩，出现严重支气管痉挛； 气道操作和组胺释放也可诱发；
( 气道阻塞性疾病患者具有特征性气道高反应性、 研究提醒主要是气道上皮细胞连接损害，
使刺激屏障消失，从而刺激物更易接近皮下受体， 产生平滑肌收缩)
（一）麻醉药物对支气管痉挛旳影响
1. 静脉麻醉药：
麻醉手术病人最具有临床意义旳常见并发症； 诱发和加重围麻醉期有关并发症； 术后致残率和死亡率居高不下旳主要原因和起动因子；
低氧血症更多见于全身麻醉病人中：
胸腹部大手术、高龄、过分肥胖、 心肺功能障碍、吸烟患者
低氧血症：
可连续数天，重者可危及生命！
正常动脉血氧合依耐于正常旳心血管和肺功能； 低氧血症是指PaO2低于正常值：
其他体位—侧卧或俯卧可影响呼吸
4. 其他原因
⑴ RBC携氧能力降低—库存血时间太长 ……； ⑵碱血症—氧离解曲线左移，影响血红蛋白在
组织中释放氧； ⑶低血压； ⑷术中抗生素旳应用—与肌松药合用，致呼吸克制。
（二）麻醉期间肺气体互换功能障碍和 低氧血症旳病理生理机制
深麻醉拔管：不安全； 拔管前静注利多卡因、抗胆碱药物、小剂量阿片镇痛药，
使病人耐受气管导管 不发生严重支气管痉挛
（四）临床体现
1.清醒病人： （1）呼气性呼吸困难，费力而缓慢，常伴哮鸣音， 心率加紧，甚至心律失常； （2）紫绀、缺氧、二氧化碳蓄积； （3）血流动力学异常；
2. 麻醉病人： （1）气道阻力增高； （2）两肺听诊闻及哮鸣音或无呼吸音（严重）； （3）挤压呼吸囊，阻力大或不能进入（严重）； （4）用肌松药后，阻力不解除； （5）开胸手术者，加压呼吸，肺不扩张； （6）血流动力学异常；
物理、化学、药物多种原因刺激下、
易发生进行性支气管收缩，出现严重支气管痉挛； 气道操作和组胺释放也可诱发；
( 气道阻塞性疾病患者具有特征性气道高反应性、 研究提醒主要是气道上皮细胞连接损害，
使刺激屏障消失，从而刺激物更易接近皮下受体， 产生平滑肌收缩)
（一）麻醉药物对支气管痉挛旳影响
1. 静脉麻醉药：
麻醉手术病人最具有临床意义旳常见并发症； 诱发和加重围麻醉期有关并发症； 术后致残率和死亡率居高不下旳主要原因和起动因子；
低氧血症更多见于全身麻醉病人中：
胸腹部大手术、高龄、过分肥胖、 心肺功能障碍、吸烟患者
低氧血症：
可连续数天，重者可危及生命！
正常动脉血氧合依耐于正常旳心血管和肺功能； 低氧血症是指PaO2低于正常值：
其他体位—侧卧或俯卧可影响呼吸
4. 其他原因
⑴ RBC携氧能力降低—库存血时间太长 ……； ⑵碱血症—氧离解曲线左移，影响血红蛋白在
组织中释放氧； ⑶低血压； ⑷术中抗生素旳应用—与肌松药合用，致呼吸克制。
（二）麻醉期间肺气体互换功能障碍和 低氧血症旳病理生理机制
瑞芬太尼和丙泊酚复合静脉麻醉用于鼾症手术22例
开放静 脉通 路 ， 无创 监 测血 压 （ Ｐ 、 Ｂ ） 脉搏 血氧饱 和度 （ｐ ｚ 、 ＳＯ ） 心
电 图 （ Ｃ 、 率 （ Ｒ）麻 醉诱 导 均 用 芬 太 尼 ２Ｉ ／ ｇ 咪 哒唑 仑 Ｅ Ｇ）心 Ｈ 。 ｇ ｋ、 ｘ
０ ０ ｇ ｋ 静脉注射 ， ．３ ／ ｇ ｍ 再加充分 的表面麻醉后行气管插管。 气管插 管成 功后 ， 脉给予维库 溴胺 ０ ０ 静 ．３—０ ７ｍ ／ ｇ 术 中可 间断追 ．０ ｇ ｋ ，
版 社 ． ０ ３： ６ ２ ０ １１ ４— １１ ５， ５ —２０ ６． ６ ２０ ４ ５
异氟醚 吸入 ， 间断追加芬太 尼 ２— ｇ ｋ 维持 ， ３￣ ／ ｇ 手术结束前 ｌ ０～ １ ｉ ５ｒ ｎ停止吸人异 氟醚并开大氧流量 。 ａ 术毕 拔管指征参考患者 出
恢 复 室 标 准 ： 志 清 楚 ， 向 力 恢 复 ， 卧 时 抬 头 ５Ｓ以上 肌 张 力恢 神 定 平
同作用保证麻 醉深度 ， 可使患者达到清 醒无 痛 、 呼吸抑制 、 流 无 血 动力学 平稳 的状 态 ， 避免了术后烦躁。 瑞芬太尼和丙泊酚复合静脉
麻 醉可 明显 减 少 肌 松 药用 量 ， 利 于术 后 早 期拔 管 。 有
参 考文 献 ：
［ 】庄心 良， １ 曾因明， 陈伯銮 ．现代麻 醉学［ ．第 ３版 ．北京： Ｍ］ 人民卫生出
记 录麻醉前 （ １ 、 Ｔ ）麻醉维持 ６ ｉ（１）拔管 时（３ 的平均动 Ｏｍｎ ｒ ， Ｉ ２ Ｔ） 脉压 （ Ａ ） ＨＲ， Ｍ Ｐ及 记录手术时 间、 术毕至拔管时间、 肌松药用量 。
１４ ． 统 计 学方 法
ｓ ｄ ［］Ａ Ｒ ｓｉＣｉＣｒ ｄ ２ ０ ，６ １ ：９—２ ． ｔ ｙ Ｊ． ｍＪ ｅｐｒ ｒ ａｅＭｅ， ０ １１３（） １ ｕ ｔ ５ ［ Ｋ ｐｉＡ， ｌｓＰ Ａ Ｊｃｂ Ｒ ｅ ａ． ａｕｅ ｏｔ ｔ ｅｓｉｅ ａ ｔ ｅ ３ ａ ｌ Ｇａｓ Ｓ ，ａｏｓ ， ｔ １Ｍｅｓｒｄｃｎｅ —ｓｎｉｖ ｌｉ ｓ １ ａ Ｊ ｘ ｔ ｈ ｆｍ ｏ ｍｉ ｎ ｎｌｎ ｌ ｎａｉ Ｊ ． ｎｓ ｅｉｌ ｙ １９ ， ３９ ８—９ ５ ｆｅ ｆ ｔ ｉａｇａ ｅｔ ｌ ］ Ａ ｅｔ ｓ ｏ ， ９ ５ ８ ：６ ｒ ｅａ ｆ ｎ［ ｈ ｏｇ ７． ［ 】 ｈｌ Ｋ，ｃ ｄｒＰ ， ｈｕ ，ｔ １Ｒ ｍｉｎａｉｃｍ ａｅ ｉ ｌｎａｉ ４ Ｐ ｉｐＢ Ｓｕ ｅｉ Ｅ Ｃ ｕ ｇＦ ｅ ａ． ｅ ｆ ｔｎｌｏ ｐ ｒ ｗｔ ａ ｔ ｌ ｉ ｅ ｄ ｈ ｆ ｎ ｏ
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上气道阻力增加 胸内负压增加 食道反流
张口呼吸、睡醒咽干舌燥 打嗝、烧心、咽炎 觉 醒
窒 血氧 降低
息 血酸度 增加
肺循环血 管收缩
二氧化 碳升高
植物神经 睡眠 功能紊乱 片断
睡眠 不宁
下丘脑垂 体内分泌 功能紊乱
肾功能 红细胞生成 动脉硬 体循环血 增多 化加速 管收缩 损 害
心律 不齐
睡眠质 辗转翻 量下降 动易诱 发癫痫
1. Mallampatis试验
2.张口度 3.颈部活动度 4.甲颏间距 5.喉镜检查
困难气道的处理
1.客观评估气管插管的难易程度
2.制定主要和备选气道方案
3.诱导前提前准备好各种气道插管工具：可视
喉镜、纤支镜
4.麻醉医师熟悉困难气道流程和指南
满意的手术前准备 清醒气管插管 面罩通气 满意 静脉注射肌松药 口咽通气道 不满意 喉镜下分级 声门不可见 让患者苏醒 成功 自主呼吸下进行麻醉诱导
低氧血症
气道梗阻
面罩通气困难
再次插管困难
术野出血
结论
1.围术期的OSA患者经常被低估 2.STOP-Bang有助于疑似OSA患者的风险 分级 3.已知和疑似OSA患者的围术期风险和监 护要个体化对待 4.基于证据和专家意见的指南可以指导麻 醉医师对OSA患者的围术期管理
加深麻醉，咽喉局麻利多卡因 可见声门 成功
气管插管 失败 可视喉镜
咽喉表麻，气管插管 失败
失败
LMA 失败
成功
失败
喉罩 成功
成功
面罩通气，等待患者苏醒
等待患者 苏醒
喉罩下纤 支镜插管
清醒镇静、表面麻醉下经鼻气管插管
充分的鼻腔收缩及鼻腔、口咽、气管内表麻
适度的镇静
方法：经鼻腔盲探气管插管 明视下，插管钳辅助 纤维光导可弯曲喉镜
术前评估 ——明确诊断的OSA患者
1.明确OSA的诊断和严重程度
2.评估合并症 3.不推荐常规检测OSA患者的肺动脉高压 4. 吸空气时，SPO2<94%，提示患严重OSA的时 间很长
5. 中到重度OSA患者，术前应继续PAP治疗.轻 度OAS患者术前不需要PAP治疗。
术前评估 ——疑似OSA的患者
重点：避免术前镇静类药物的应用
麻醉方法的选择
浅表手术，考虑使用局麻或外周神经阻滞，伴中度镇 静或不使用
四肢手术可用腰麻或硬膜外麻醉
中度镇静时，应连续监测呼气末二氧化碳
术前接受CPAP或NIPPV治疗的患者使用镇静时应继续该 治疗
全麻可保证气道，优于没有气道保证的深度镇静
麻醉方法的选择
疑似OSA
合并症控制不佳
合并症控制良好 术后疼痛可用非 阿片类药物控制
不适合日间手术 进一步明确诊断 或治疗
日间手术
日间手术的专家组意见
手术或麻醉类型 浅表手术/局麻或区域阻滞 浅表手术/全身麻醉 气道手术（成人，如悬雍垂腭咽成形术） <3岁患儿的扁桃体切除术 >3岁患儿的扁桃体切除术 小的矫形手术/局麻或区域阻滞 小的矫形手术/全麻 妇科腹腔镜 腹腔镜手术，上腹部 激光碎石 专家意见 赞同 不确切 反对 反对 不确切 赞同 不确切 不确切 不确切 赞同
OSA增加围术期风险，麻醉医师需要对OSA有一 个全面的了解！
OSA的危险因素
1.超重与肥胖：超过理想体重的120%以上者，较有 危险性；BMI≥28kg/m2为肥胖；
2.性别：男性得病的机会约为女性的2~9倍；
3.颈围：男大于43cm，女性大于38cm；
4.扁桃体肥大
5.鼻中隔偏曲
OSA的危险因素
局麻优于全麻
镇静时要观察呼吸 无法保证气道时，要直接全麻
术中管理
诱 导 维 持
苏 醒
麻醉诱导
OSA患者发生困难插管的概率是非OSA患 者的8倍！ OSA是面罩通气困难的一个危险因素！ OSA患者心血管合并症多！
重点：困难气道的处理 血流动力学波动的控制
困难气道的预测
5.选择恰当的麻醉方式有利于OSA患者的 管理 6.给OSA患者诱导时，重视困难插管的情 况 7.应用短效全麻药物 8. 完全苏醒后拔管
OSA的诊断标准
呼吸暂停和低通气指数Apnea hypopnea index（AHI）:
每小时发生呼吸暂停和低通气的次数 AHI=（呼吸暂停总次数+低通气总次数）/睡眠时间
呼吸暂停：口鼻气流停止10秒以上； 通气不足：睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低 50%以上，并动脉血氧饱和度（SaO2）下降≥4%；
1/4男性和1/10女性有轻度OSA
1/9男性和1/20女性有中度OSA
很多OSA患者术前未被明确诊断
约24%的择期手术患者是高风险的OSA，其中
约80%术前未曾明确诊断
要重视OSA：why?
OSA患者术后的并发症发生率明显高于对照组
OSA可增加患者术后缺氧发生率、ICU停留时间 和住院时间 长期未治疗的OSA是导致围术期各种病死率的 独立危险因素
术后管理——PACU
患者、麻醉方式、镇痛选择和手术共同决定了 OSA患者术后的监测。 患者术后是否需要更密切的监测取决于麻醉医 师的判断 已知或疑似OSA患者在PACU的停留时间应该比 非OSA患者长
术后管理——PACU
ASA指南推荐如果在PACU有过呼吸暂停或气道 梗阻的情况，应该停留7h。
醒后拔管
拔管前确认神经肌肉阻滞效应已完全消失
防止躁动的发生
拔管后在侧卧位、半坐卧位下进行恢复
回ICU？
术后管理
术后镇痛
PACU
术后管理——术后镇痛
伤口浸润局麻药、神经阻滞置管或硬膜外导管可能更佳
多模式术后镇痛：非甾体抗炎药、COX-2抑制剂、对乙
酰氨基酚、曲马多
应用阿片类药物导致SPO2降低的患者是没有使用阿片类 药物患者的12-14倍
1.未进行PSG的患者，使用STOP-Bang量表来筛 查OSA患者 2.根据STOP-Bang量表对患者的OSA风险进行分 级 <3 : 是OSA的风险低 >3 : 是OSA的风险高 5-8 : 很可能是中到重度OSA.
STOP-Bang 筛查量表
S=Snoring. 呼噜声大吗？ T=Tiredness. 白天易感觉疲惫、犯困？ O=Observed apnea. 是否有人观察到夜间有呼吸暂停？ P=Pressure. 是否有高血压？ B=BMI>35kg/m2 A=Age>50 years N=Neck circumference>40cm G=Male gender
日间手术转出标准
吸空气时氧饱和度回到基线
恢复室无人为干扰下，患者不出现低氧 血症和气道梗阻
悬雍垂腭咽成形术 Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP
腭咽成形术 (PPP) 主要是切除悬雍垂和 软腭的后方。
软腭
如右图所示，黄 色代表手术中切除的 部分。
悬雍垂
UPPP术后短期风险
理改变与术中的心血管副反应明显相关
血压剧烈升高、心率增快及各种心律失常易发期：诱 导气管插管期、固定开口器及麻醉苏醒
麻醉维持
短效麻醉药：丙泊酚、瑞芬太尼、地氟烷、七
氟烷
肌肉松弛药：顺式阿曲库铵
避免可导致肺动脉高压的因素：高碳酸血症、
缺氧、高热、酸中毒
麻醉苏醒
除非存在药物或手术的禁忌症，OSA患者应清
PACU内呼吸事件的定义：呼吸暂停>10s， 呼 吸次数<8次/min，疼痛-镇静不相符，spo2<90% 停留7h在多数医院可能不太现实，因此建议在 患者达到Aldrete的出室标准后再观察30-60min
术后管理
不同的OSA患者需要不同水平的监护
围术期PAP可能是避免术后并发症的最佳方法 术后第三天晚上，患者的AHI有明显升高，尤其对于中 到重度的男性OSA患者；在术后第5-7天睡眠模式和AHI 恢复正常
全麻诱导注意事项
头高25度，用CPAP10cmH2O预充氧3-5min效果
更佳
双手法面罩通气效果更佳
OSA中肥胖患者易出现食管下端括约肌张力降
低——胃食管反流，处理：质子泵抑制剂、抑酸剂
、快诱导、环状软骨加压来预防
麻醉维持
静吸复合或全凭静脉全麻
非去极化肌松剂行IPPV机械呼吸
维持血流动力学的稳定： OSAS患者的病理生
影响日间手术的因素
睡眠暂停的情况 解剖和生理异常 合并症 手术类型 麻醉方法 术后阿片类药物的需求 患者年龄 术后监护的程度 门诊手术设施包括呼吸管理设备（雾化器、CPAP设备 、呼吸器等）、影像学设备、化验检查设备、必要时 转为住院治疗的同意书
日间手术患者筛选
明确的OSA 控制良好的合 并症，出院后 可进行CPAP治 疗 日间手术
PCA；慎用或避免持续背景输注 目前的一个止疼的兴趣热点：皮质激素类药物、氯胺酮 可乐定和右美托嘧啶
术后管理——术后镇痛
OAS患者由于长期低氧血症，导致中枢阿片受体上调， 因此对阿片类药的呼吸抑制非常敏感
术后要求肠道外阿片类镇痛的患者要进行持续的氧饱 和度监测，以发现是否有药物导致的术后呼吸抑制 术后要求口服阿片类镇痛的，且未发生过PACU呼吸事 件的中度OSA患者，可以在有氧饱和监测的外科病房接 受治疗