以人为中心的照顾 PPT

(模糊、个体化、情绪化）
人类学 社区、文化
(综合性系统性思维)
心理学
家庭 向上
社会学 ……
个人
疾病定位
系统
生物 向下 医学
（精确、标准化、科学化) 器官
(分析性还原性思维)
组织
2. 从系统理论看 人类生命及其研究
2020/9/28
细胞
分子
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案例：1
• 一位38岁的男性病人因“反复发作性头痛近1 年，加重1天”而就诊。病人自述近1年来经 常没有明显诱因感到头痛，疼痛为钝痛，位 于双侧颞部，可持续数小时，休息后症状可 以缓解。同时，他还经常感觉疲乏无力。虽 然病人认为这不是很严重的疾病，但很影响 它的工作。他从事销售员工作，与老板矛盾 很大。他的妻子是一个工人，结婚18年夫妻 关系一直不好。女儿15岁，正在上中学。他 有20年的吸烟史，每天吸烟大约50只；喝酒，
（1）精神与躯体正在分 （5）疾患可以损害理性
离的体验
的本能
（2）病人愤怒的投射 （6）容易被激惹
（病人感觉到正与所 （7）失去时间变化的感
生存的世界逐渐隔离 ） 觉
（3）恐惧和焦虑
（8）拒绝接受症状，以
（4）对健康充满羡慕感 致产生极度的紧张
2020/9/28
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2.疼痛和痛苦
（1）痛苦是一种非常个体化的体验，它只是疾 患的一个方面，而不是疾患本身。
2020/9/28
1
首先认识人性！
2020/9/28
2
人性
生物属性 社会属性
—— “三个属性”处于平衡状态
精神属性 —— “三个属性”处于不平衡状态
2020/9/28
3
人在本质上是社会存在物

病例1
某患者的身体本来很壮实，退休后打球、游泳、跳舞、爬 山、骑车远游，十分活跃，亲友们都叫他老小伙子。去年 春天他突然皮肤瘙痒，去医院看皮科，医生说是老年皮肤 瘙痒症，治疗了仨多月也没见效，痒得钻心，抓得全身都 是血道道。紧接着右肩胛阵阵酸痛，痛得胳膊都抬不起来， 就又去看骨科，医生诊断为肩周炎。该患者只当是人老了 零件都不行了，没大往心里去，就谨遵医嘱，理疗、按摩、 吃药、敷药……一晃又过去几个月，可不但无济于事，人也 日渐虚弱。
该患者几位铁路警察 ——— 各管一段式的医生。作为医 生，按说除了熟知自己的专科外，还应具有较全面的医疗 知识，不能头痛医头脚痛医脚。这个要求一点不过分吧?
应该由谁对此负责？皮科？ 骨科？ 内科
全科:
熟悉病人历史与危险因素 了解肿瘤早期症状 善于进行一、二、三级预防
病例2
一离休干部，73岁，患高血压10余年，一
用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康
问题
健康观:健康的整体观
病人陈述其健康问题 ↓ 医生了解两类同等重要的事项 ↓ ↓ 医生的事项： 病人的事项： 病史 期望 查体 ① ②情感 实验室检查 恐惧、担忧 ↓ ↓ 鉴别诊断 了解病患体验 ↓ ↓ 整体评价与干预计划 ③ ↑↓ ①旧模式固有的 与病人协商 ②③为新模式补充的 以病人为中心的临床诊疗模式（医患互动）

经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了 解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，也同 意专科医生的意见，认为患者应当使用胰岛素 治疗。 全科医生是如何开展工作的?
但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的
生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰 岛素治疗的看法
原来这位患者自幼家境贫寒，靠自己的奋斗现已 成为一家外企的管理人员，事业颇有成就，患者自 己也十分珍惜。患糖尿病对他的打击很大，他担心 会影响他的前途，而医师建议他胰岛素治疗使他觉 得自己的病情严重，可能无法胜任目前的工作，因 此感到恐惧和焦虑。

“你心情怎样？” “你对工作/学习/家庭生活的感受如何？”
T：(trouble)—烦恼 了解问题对病人的影响程度
“你最担心的是什么？” “你认为这对你意味着什么？”
H：(handling)—处理 了解病人的自我管理能力
“你是如何处理这个问题的？”
E：(empathy)—移情 对病人的不幸表示理解和同情，从而使他
科学性
医学奠基在物 理、生理、病 理、药理等基 本原理的科学
基础上。
技术性
体现在健康教 育与促进的方 法与技术、人 群健康与资源 管理的技术。
人文性
医学照顾是以 人的生理与心 理暂时性缺失 欠为对象。
医学既是一门技术，又是一门艺术！
二、以生物-心理-社会医学模式为基础
以“病人”为中心的生物-心理-社会医学模式！
生态环境 国家、社会
病人情境 (context )
(模糊、个体化、情绪化）
人类学
社区、文化
(综合性系统性思维)
心理学
家庭 向上
社会学 ……
个人
疾病定位
系统
生物 向下 医学
（精确、标准化、科学化)
器官
(分析性还原性思维)
组织
从系统理论看 人类生命及其研究
细胞 分子
二、以病人为中心健康服务的基本点
以人为中心的健康照顾
二、以患者为中心的接诊模式
以患者为中心的接诊五步骤（LEARN）模式
Listen-L，全科医生要先站在患者的角度倾听，收集患者所有的健康问题及其对健康问题的认知 和理解； Explain-E，详细收集所有可供疾病诊治的资料后，医生需向患者及其家属解释对上述健康问题的 诊断和看法； Acknowledge-A，在说明病情后，要容许患者有机会参与讨论沟通彼此对病情的看法，使医患双方 对健康问题的看法趋向一致； Recommend-R，医生按所达成的共识提出对患者最佳或最合适的健康教育、检查及治疗建议； Negotiate-N，如患者对检查和治疗建议存在疑惑，需要与患者进一步协商，最后确定医患双方皆 可接受的方案。

两个不同中心

以人为本，以病人为中心
医师进入病人世界，用病人的眼光面 对疾病，三种情况同等对待

以疾病为中心 疾病拿到医师的世界中，病理学解释 疾病，忽视了病患和患病两种情况
进入病人的世界，了解人的个 性
——以人为中心的基本点

专科医院
生物医学
疑难杂症
无法解释种种身心不适，生物学与行 为学的相关性
以人为中心的健康照顾
祝墡珠 复旦大学全科医学系 复旦大学附属中山医院
学 习 提 要
以人为中心的健康照顾是全科医学的基本 特征，全科医生应当采用生物-心理-社会模式 来开展全科的医疗、预防、保健、康复等卫生 服务。全科医师在诊疗工作中首先要确认和解 决病人的现患问题，同时管理病人连续性的健 康照顾问题，并为病人及其家庭提供健康及预 防疾病方面的建议，从而改变病人的求医遵医 行为。
其次，人有其社会性，具有特定的背景，包 括个人背景、家庭背景、社区背景乃至社会背景 等；每个人还有特定的社会关系，包括人与人、 人与家庭、社区、社会、国家，人与生态环境等 诸多关系。人的社会性受到法律、道德、文化、 宗教、经济等众多因素的影响。人的特定的背景 和各种关系构成了人的宏观世界（magnificent world ），是属于心理学、社会学、经济学、伦 理学、法学和人类学等许多社会科学的研究范畴， 是一个复杂的、多元的、难以量化的世界
全科医师的责任还在于维护其服务人群 的健康，这就要求全科医师有群体观念， 熟悉服务人群的生活习惯，环境因素和人
文地理等，这样有助于全科医师有的放矢
地工作，提高其服务人群的生命质量
生物医学模式采用客观和实证主义方
法，而生物 - 心理 - 社会医学模式要求全科
医师不但要重视这种客观现象，更要重视

机械论
以疾病为中心的思维特点
医化学派：
人是化学反应的容器
药物
化学反应
以病人为中心的服务基本要求和六种含义：
1.了解、尊重病人，建立温馨的就医环境； 2.帮助病人建立自我保健的意识与能力; 3.以需求为导向，提供整体性的全科医疗服务，
满足病人的需要;
以病人为中心的服务基本要求和六种含义： 4.为病人的健康全面负责，全面维护病人的健康。
二、以病人为中心照顾的指导原则
1. 关注病人胜于关注疾病
病人 疾病 — 医生面对的两个重要范畴
了解你的病人是什么样的 人，比了解他们患了什么病， 要重要得多。
-Hippocrates
治病、救人、济世
二、以病人为中心照顾的指导原则
2.重视各个生命周期中家庭与健康的相互影响 3.突出以病人需求为导向，社区为基础的服务 4.以临床医疗服务为切入点，重在防治结合，三 级预防 5.强化建立长期稳定的伙伴式的医患关系（全科 医学的核心问题），发挥团队合作的功效
人性化的健康照顾
两种不同的服务方式两种不同的结果
同一个病人，同样的诊断，同样的处理共识； 但不一样的处理方式，给病人的是不同的感受
和不同的效果。
两个中心与三个区别
全科医学——以病人为中心 服务模式 三个区别 医学观
生物医学——以疾病为中心 思维方法
生物医学模式-以疾病为中心
生物医学模式：从生物学角度出发来处理医学问 题。其哲学基础：还原论、解剖分析方法；
生物心理社会医学模式-以人为中心
专科医生
全科医生
病是固定的 病人千变万化 以疾病为中心
病人及背景固定 疾病千变万化，服务变化 以病人为中心
借助仪器设 备了解疾病 信息

这是全科医疗服务的一个重要评价指标，它体现在地理接 近、使用方便、关系上的亲切、结果上的有效以及价格上的 便宜等一系列特点。
可及性服务指标，一级指标包括： 1.地域可及性 2.人员可及性 3.经济可及性 4.需求可及性 5.设施可及性
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八、协调性照顾
是指针对病人的要求而服务进行的调整、组合过程。 全科医生不仅是医疗保健系统的协调者及责任人，也是病人 及其家庭需要的各种医疗服务的医疗管家，全科医生通过统 一协调各类人员，组织有效的医疗服务团队，按照病人及其 家庭的需求提供服务。
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31（二）医务人员的思想道德素质
1、高尚的公民道德 公民道德规范：爱国守法、明礼诚信、团结友善、勤俭
自强、敬业奉献 2、良好的职业道德
1）坚持全心全意为人民身心健康服务的理念 2）要有高度的责任感 3）要有爱心和同情心 4）培育“慎独”境界
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职业道德和人文教化为医师的根本
战国时期《黄帝内经》
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（二）医学人文精神
医学人文精神---是医务工作者的一种职业理性知觉，它包括对医 务工作者的立身从业的现实规范，也包括自己对医学精神和医学价值追 求的理性提升。
现代医学人文精神是医务人员从事医疗事业的精神支柱， 是医务人员对人的现实存在的思考和未命运的殷切的关注， 在对事关人类未来命运与归宿问题上，应该采取科学的、理 性的态度。
“医之为通，非精不能明其理，非博不能至其约”
2.传统和近现代文化修养
医务人员提高文化修养，不能只把视野局限在我国民族文化这幅画面 上，应该放眼世界，了解近现代西方文化的发展，学习西方科学的理性精 神和人文精神。如青蒿素的发现是从东晋葛洪《肘后备急方》中将青蒿 “绞汁”用药，从而得到启发，以现代科学组织筛选，改用乙醚提取。 1971年10月，青蒿的动物效价由30%~40%提高到95%。

THANKS
谢谢
社区健康特点
强调整体性、全面性和动态性， 关注居民的健康需求和生活质量 。
居民健康需求与影响因素
居民健康需求
包括基本医疗、预防保健、康复护理、心理健康等方面。
影响因素
包括遗传因素、环境因素、生活方式、医疗卫生服务等方面 。
社区在健康照顾中作用
慢性病管理与康复
健康教育与促进
通过开展健康教育活动，提高居 民健康意识和自我保健能力。
数据收集、分析和报告呈现技巧
数据收集
采用问卷调查、访谈、观察等多 种方法收集数据，确保数据的真
实性和可靠性。
数据分析
运用统计学方法对收集的数据进 行分析，如描述性统计、推断性 统计等，以揭示数据背后的规律
和趋势。
报告呈现
将分析结果以图表、表格等形式 直观呈现，便于理解和比较。同 时，报告应具有逻辑性和条理性
。
连续性照顾
全科医学致力于为患者提供从生到 死的全程连续性照顾，包括预防保 健、疾病治疗、康复指导等。
综合性服务
全科医学提供综合性的医疗服务， 包括常见病、多发病的诊疗、急危 重症的初步处理、慢性病管理等。
与其他医学领域关系
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与临床医学关系
全科医学与临床医学密切 相关，临床医学的知识和 技能是全科医生的基础。
与护士、药师、营养师等多学 科专业人员紧密合作，共同为
患者提供个性化治疗方案。
学员心得体会分享环节
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加深了对全科医学理念的理解
通过本次课程，更加认识到全科医生在居民健康 照顾中的重要作用，以及跨学科团队协作的必要 性。
提高了临床实践能力
通过模拟诊疗、案例分析等实践环节，增强了解 决实际问题的能力，为未来的临床工作打下基础 。

生物
心理
社会
个体化 综合性 持续性 协调性 可及性
优质、高效(果/率)的基层卫生服务
二、以团队合作为基础
社区护士、公共卫生护士、公共卫生医师、 社会工作者、检验人员、康复医师、 营养医师、口腔医师
社 区 护 士 护理病历： 一般状况 用药情况 营养状况 心理状况 家庭安全
接诊员
接电话/预约 管理档案 协调医患关系
交流有关诊断、治疗、预防和预后 的信息；
对慢性病人提供持续性照顾；
通过筛查、教育、咨询和预防性治 疗来预防疾病和功能丧失。
全科医学的基础性照顾主要表现在：基础医疗保健上！
二.人性化照顾（personalized care）
以人为本的服务
Personalized Care Patient - centred Care Whole - person Care
社会工作者
提供社会学评价/干预 寻找社会资源 提供心理咨询 协调人际关系
三、以“五星级医生”为目标
世界卫生组织五星级医生的标准：
A、卫生保健提供者：能根据患者预防、治疗和康复的 总体需要，提供卫生服务。 B、医疗决策者：能从伦理、费用与患者等多方面的情况， 综合考虑和合理选择各种诊疗新技术。 C、健康教育者：承担健康教育的任务，主动、有效增强 群体的健康保护意识。
胜 任
三.可及性照顾（accessible care）
地理上：接近
关系上：亲切
使用上：方便
结果上：有效
价格上：便宜（可接受） 以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服 务，从而牢牢地抓住了90％以上的群众， 形成了基层医疗的广阔天地
四.持续性照顾
(continuity of care)

以病人为中心的照顾
以病人为中心的照顾
全科医学的基本原则
1. 基层医疗服务 2. 个人为中心的照顾
3. 家庭为单位的照顾 4. 社区为基础的照顾 5. 预防为导向的照顾
全科医学的基本原则
6. 以生物-心理-社会新的医学模式为 理论基础和诊疗程序
7. 综合性的照顾
8. 持续性的照顾 9. 可及性服务
胆汁质 （强而不均衡）
抑郁质 （弱）
黏液质
（强而稳定）
决定 疗法
四体液说-气质学说
血液（心） 黏液（脑） 黄胆汁（肝） 黑胆汁（脾）
多血质
黏液质 胆汁质
抑郁质
判断 病人
了解你的病人是什么样
的人，比了解他们患了
什么病，要重要得多
古人了解“人”比 了解“病”容易
全科医疗“四维”服务模式
生物
心理
（二）以病人为中心的服务模式
1. 尊重病人的权利
2. 全方位的照顾 3. 协作式的医患关系
disease （疾病 ：生物学定位）
满
病人 illness （病患 ：有不适症状）
意
就医
sickness （患病 ：社会承认）
<三者可单独、同时或交替存在>
科 学
目的、
+
期望、
（消费者）
艺
情感
术
（服务者）
进入病人的世界---基本点
案例
一位教授退休两天后的一个清晨，收拾东西急匆 匆地赶上班车，来到学校。到办公室后发现自己 是个没用的人，感到十分失落，返回家里。
以后反复多次，对老人的打击非常厉害。 老人感到自己确实成了没有任何价值的人，不论 在行为方面还是在心理上，都显示出明显的沮丧。

医 师
显微镜：细胞………..Disease 肉 眼：人……………Illness 望远镜：社会背景…..Sickness
病人的需求与医师的眼光
科学 与艺 术的 结合
全科医师的任务
无疾病时（易感期） ——预防保健、健康咨询、生活方式指导，关系协调
等整体性照顾，防止疾病的发生（一级预防） 疾病尚未分化（临床早期）
的世界中去，了解病人的宏观和微 观世界，同时了解病人的个性
理由一
病人是一个身心统一的整体，是具有 生理功能和心理活动的生物体，精神和躯 体是不可分割的，是生命活动中相互依赖、 相互影响的两个方面，共同作用于机体的 健康
因此全科医师不仅需要了解病人的病 理生理过程，还需要了解病人的心理过程
Байду номын сангаас
理由二
具有独特个性的病人有完整的社会背 景，这些也将对人的健康产生影响
全科医疗 病人第一，疾病第二
病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体， 病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的心 理和社会学特征
“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了 什么病重要得多”
——希波克拉底
西医：
籍贯、经历、体质状况、生活方式、 职业、经济
中医：
整体观认为人体是一个多层次的整 体，人体各部分结构上不可分割， 功能上相互协同，病理上相互影响 阴阳五行等学说 注重人与周围环境的统一
健康问题而需要医务人员帮助的社会成员。病人 首先是人，是在特定环境中从事物质生产活动和 精神文化活动并能表现自己独特个性的存在物。 人有自然性和社会性。人首先具有自然特性，是 由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿 物质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构 成。最终人又分解成这些物质回归自然。这些自 然 物 质 构 成 了 人 的 微 观 世 界 （ microcosmic world），是生物医学可以采用自然科学的方法 加以研究、量化和精确测定的