宫内早孕误诊为异位妊娠的临床分析

异位妊娠与宫内妊娠的诊断及鉴别要点

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，近年来发病率有明显上升趋势。随着血、尿hcg定量测定和b超技术的提高，越来越多的异位妊娠患者得到了早期诊断。国内外对异位妊娠的治疗要求也从抢救休克变为保留输卵管功能。但仍有一部分孕妇既不能被肯定为宫内早孕也不能排除异位妊娠，此种情况多数发生在孕4~6周，有学者称这段时期为“妊娠盲区”，也称为早早孕阶段。对早早孕阶段的正确处理，对孕妇、胚胎的预后都至关重要。未及时诊治，异位妊娠破裂的危险性增加，严重威胁孕妇生命安全，对盼子心切的孕妇，将宫内早孕误诊为异位妊娠则对宫内胚胎造成严重影响。因此早期鉴别异位妊娠与宫内妊娠，一直是临床上较为棘手的难题，现讨论二者鉴别要点如下：

1 全面询问病史

除月经史外，对与异位妊娠有关的病史也应全面考虑和询问，如盆腔炎病史、各种腹部手术史、人工流产和放置宫内节育器、阴道炎症、性传播疾病、子宫内莫异位症等，并结合症状与体征，全面考虑有助诊断。带宫内节育器妇女易出现月经持续时间长，带器异位妊娠阴道流血常被误认为是节育器的副反应而未予重视。对有明确停经史或月经紊乱、淋漓不尽或药物流产未见绒毛排出、hcg异常、b超探查未见宫内孕者，应引起高度重视。

2 临床症状和体征

早期宫内妊娠流产，停经后出现阴道流血、腹痛，此与异位妊娠临床表现类似，若双附件区未见包块，也不能排除异位妊娠诊断，因附件包块出现的早晚与孕卵着床部位及停经时间长短有关，停经时间过短，阳性检出率低。患者隔日或视病情变化及时复查b超及密切随访观察对进一步确认是必要的，特别对计划怀孕的妇女。

3 辅助诊断

3.1 hcg在鉴别宫内内外早早孕中的意义。尿hcg定性检查方法简单，方便，但不能区分宫内、宫外妊娠，故对异位妊娠的诊断价值有限，确诊异位妊娠患者应检测血β-hcg变化。正常宫内妊娠时，血液中β－hcg可检出的时间是排卵后8~10天，其浓度随孕周的增加而递增。一般临床上较少以单次测定β-hcg值来诊断异位妊娠，常以动态观察连续测定两次或两次以上计算具浓度上升的幅度或倍增的天数。早期宫内妊娠发育正常的绒毛所分泌的hcg量很大，每天滴度不断上升，48小时上升60%以上；而异位妊娠由于其肌层菲薄，血液供应不良，hcg每天分泌量幅度小，48小时上升不及50%。异位妊娠与宫内妊娠中难免流产、先兆流产hcg值间存在一定程度的交叉，特别是难免流产与异位妊娠之间交叉的部分较大，异位妊娠血清β－hcg值上升与下降的幅度与先兆流产或难免流产相比，其上升下降的幅度均较小，常不及50%，利用此特点，对三者进行鉴别诊断有一定意义。

凡遇剖宫产史再次妊娠者，临床医生应足够重视，提示Ｂ超医　生注意有无子宫峡部瘢痕组织妊娠可能，重点检查孕囊与子　宫下段肌层组织的关系，应用彩色多普勒超声观察孕囊或胎　盘与其周围血流情况，了解有无绒毛或胎盘植入，尽早作出诊　断。　一旦怀疑子宫峡部瘢痕组织妊娠，应绝对禁止刮宫。因　吸宫术可清除官腔和宫颈管绒毛组织，却无法清除植入瘢痕　组织内的绒毛组织，徒然增加出血的危险　。①药物治疗：适　用孕周小，Ｂ—ｈＣＧ水平低，诊断明确的患者，可用ＭＴＸ全身　或局部给药，同异位妊娠用药及处理，口服米非司酮有协同作　用。②子宫动脉栓塞术（ＵＡＥ）：协和医院报道６例刮宫术或　术后发生大量阴道出血伴失血性休克的患者均采用ＵＡＥ控　制了出血，并认为在清官前或ＭＴＸ治疗前也可以行ＵＡＥ预　防大出血的发生＂Ｊ。本文例１妊娠时间长，不适合ＵＡＥ；例２　采用ＵＡＥ控制了出血，并顺利行人工流产，但其后又再次出　血，经球囊压迫和ＭＴＸ治疗停止出血。③手术治疗：主要有　局部病灶切除、子宫切除两种方法。目前局部病灶切除的疗　中国计划生育学杂志２００８年第６期总第１５２期　效尚有争议，一般认为不宜作为治疗首选。对于难以控制的　大出血，或ＵＡＥ治疗失败，无生育要求者可考虑行子宫切除　术。　降低剖宫产率可减少剖宫产后子宫峡部瘢痕组织妊娠的　发生。目前剖宫产改良术式，子宫切Ｅｌ由原来缝合３层改为　缝合ｌ层，可导致子宫切口愈合不良，出现间隙，而导致发生　子宫峡部瘢痕组织妊娠，应引起同道重视。剖宫产后医生应　指导严格避孕，并告之可能发生剖官产后子宫峡部瘢痕组织　妊娠的风险和危险性，如再次妊娠应尽早Ｂ超检查有无子宫　峡部瘢痕组织妊娠。　参考文献　１　Ｇｏｄｉｎ　ＰＡ，Ｂａｓｓｉｌ　Ｓ，Ｄｏｎｎｅｚ　Ｊ．Ａｎ　ｅｅｔｏｐｉｅ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ　ｉｎ　ａ　ｐｒｅｖｉｏｕｓ　ｃａｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ｓｃａｒ．Ｆｅｒｔｉｌ　Ｓｔｅｒｉｌ，１９９７，６７（２）：３９８．　２李家福，王细文，罗新，等．剖宫产后子宫峡部妊娠并绒毛植入４例　分析．中国实用妇科与产科杂志，２００４，２０（１２）：７６５．　３单莹，范光升，金力．剖宫产术后子宫瘢痕妊娠ｌ３例临床分析．中　国实用妇科与产科杂志，２００６，２２（２）：１３１．　［责任编辑：张璐］　异位妊娠误诊４例分析　胡建华　笔者在计划生育技术服务中，遇异位妊娠误诊４例，现报　告如下。　一、临床资料　例１：３３岁，Ｇ２Ｐ１，足月顺产。置器４年（Ｔ型环），月经　４ｄ／３０—３７ｄ，末次月经２００４年３月２日。２００４年４月５日来　本站接受孕情检查时，自述阴道少量出血３ｄ，否认停经史。　常规Ｂ超检查提示节育器下移、子宫内膜增厚，官腔内未见孕　囊。附件区未见包块，结论“未孕”。此后第４ｄ在家中突然晕　厥，急送医院。腹部压痛，反跳痛，穿刺见不凝固血液。急诊　开腹手术，术中见右侧输卵管狭部妊娠破裂。　例２：２８岁，Ｇ３Ｐ１，足月顺产。月经４—７ｄ／３０ｄ。２００５年３　月２１日因症取器术后４０ｄ，阴道出血伴腹痛２ｄ来本站就诊。　自述腹痛呈阵发性，出血量中等，伴柳叶状组织排出。内诊见　阴道血染，宫口开，饱满，Ｂ超检查提示宫内少许液性暗区，尿　ｈＣＧ阳性。拟诊早孕，难免流产。即行清宫术，内膜组织送　检。第２ｄ突然下腹剧痛，晕厥。急诊入院，ＢＰ　８．００／　４．００ｋＰａ。输血同时开腹探查，吸出腹腔内积血约１　５００ｍｌ，见　左侧输卵管妊娠破裂。　例３：３４岁，Ｇ２Ｐ１，足月顺产。因再婚后继发不孕３年，在　本站断续就诊１年，２００５年７月因通液术后停经３７ｄ，阴道少　量出血两天就诊。Ｂ超提示官腔内见可疑孕囊，尿ｈＣＧ阳性，　收稿日期．．２００８—０４一Ｏ１　修回日期：２００８—０５—２５　作者：胡建华厦门市思明区计划生育服务站（３６１００３）　・３７２・　拟诊“早孕，先兆流产”未行内诊，给予黄体酮２０ｍｌ肌注６ｄ，　嘱卧床休息保胎。１ｌｄ后，在家中突发晕厥，送医院急诊，诊　断为异位妊娠破裂，失血性休克。开腹术中发现右输卵管间　质部妊娠破裂。　例４：２７岁，Ｇ４Ｐ１，足月分娩。末次月经２００５年８月１Ｏ　日，量稍少。２００５年９月８日，孕情检查时，自述白带夹血、伴　臭味，肛门坠胀感１周，否认停经史。常规Ｂ超检查报告宫内　未见孕囊，遂给予抗炎药物。３ｄ后，突感下腹剧痛。入院查　体见阴道少许血液，宫Ｅｌ闭，子宫增大如４０ｄ大小，后穹隆饱　满，ＢＰ　９．３３／４．００ｋＰａ。即行手术，开腹见腹腔积血约　１　０００ｍｌ，左侧输卵管伞端妊娠破裂。　二、讨论　１．误诊原因　（１）对异位妊娠认识不足，警惕性不高。异位妊娠临床表　现可因发生部位、病程长短不同，差别变化多样，易与多种疾　病混淆，据文献统计，约有４｜Ｄ％以上异位妊娠误诊发生在首　诊时　。由于孕情检查工作量大，正常比例高，且医务人员注　意力多集中于孕情、环情，极易忽略可疑的临床表现。本文例　１、例４就是由于缺乏警惕性，仅常规Ｂ超检查见“宫内未见孕　囊”，而忽略可疑停经史、阴道出血、肛门坠胀等有价值的临床　表现，延误诊断。例２、例３可疑异位妊娠，却没有随访，造成　误诊。此外，对ＩＵＤ合并异位妊娠的患者，常因采取了节育措　施，而忽略了妊娠的可能，将异位妊娠症状与节育措施副反应　相混淆，放松对异位妊娠的警惕性，况且使用Ｉ

异位妊娠误诊为早孕的原因辨析

高玉兰

作者单位：123000辽宁阜新，阜新市第二人民医院（妇

产医院）产科一病房［摘要］目的探讨异位妊娠误诊为早孕的原因并提出防范措施。方法对我院2006年1月～2010年3月收治的异

位妊娠误诊为早孕行药物流产失败30例的临床资料进行回顾性分析。结果本组30例均依据停经史、尿β人绒毛膜促性

腺激素（β-hCG）弱阳性或阳性或B超检查见宫内孕囊在诊所或基层医院诊断为早孕而行药物流产，后经阴道超声检查确诊

为异位妊娠。本组25例成功手术治愈，5例保守治疗痊愈。结论详细询问病史，客观仔细、全面分析病情，完善医技检查，

加强孕产卫生知识宣教是减少异位妊娠发生和误诊的关键。

［关键词］妊娠，异位；误诊；早孕；流产，人工；药物疗法［中国图书资料分类号］R714．22［文献标志码］B［文章编号］1002-3429（2011）10-0046-02

异位妊娠是指受精卵在子宫腔外着床发育，是妇

产科常见的急腹症之一，发病率占妊娠总数的1%，是

导致孕产妇死亡的主要原因之一［1-7］。国内异位妊娠

与正常妊娠比例为1∶56～93［2］。由于异位妊娠早期临床症状不典型，极易误诊［8］。我院2006年1月～

2010年3月收治异位妊娠353例，误诊为早孕行药物

流产失败30例，误诊率8．5%，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组30例，年龄21～41岁，平均26．3

岁。停经32～49d，平均40．8d。均有性生活史，其中

8例未婚，有人工流产史10例，有盆腔炎史8例，

有生育史5例。

1.2临床表现30例均有明确的停经史，9例有早孕

反应，5例少量阴道出血，2例轻度腹痛。21例在诊所

或基层医院行B超检查示宫内孕囊，9例仅查尿β人

绒毛膜促性腺激素（β-hCG）为阳性或弱阳性。

1.3误诊误治情况30例均由诊所或基层医院转来，

均依据停经史、尿β-hCG弱阳性或阳性或B超检查见

宫内孕囊诊断为早孕而行药物流产，未行其他医技检

查。服药方法：第1、2天予米非司酮150mg分2次服，

蟹　子宫肌瘤红色变误诊７例报告　虞赛华　（浙江省宁波市鄞州区横溪医院３１ｓｌ３１）　子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，由子宫平　滑肌增生而成，其间有少量纤维结缔组织，多见于３０～５０岁　女性［１１。因很多患者无症状，往往通过妇科检查或Ｂ超检查确　诊。大多为良性，少数也可发生肌瘤变性，红色变就是其中　的一种，易误诊。我院近５年来发生７例子宫肌瘤红色变误诊，　均发生于妊娠期或产褥期，现将２例典型病例报道如下：　例１孕妇３４岁，婚后６年才孕。于孕３一月时Ｂ超提示“右　侧卵巢囊肿”约７ｃｍ×５ｃｍ，宫内早孕如孕月。建议孕４月左　右来本院行囊肿切除术。并嘱其注意休息，加强营养。孕妇　回家后一直在外院做产前检查。于孕３０　周因不明原因出现　下腹部疼痛，难以忍受而急来本院检查。体温３８．１℃，脉搏　１００次／分，呼吸２０次／分，血压１２０／７０ｍｍＨｇ，急性痛苦貌。　心肺正常，肝脾触诊不满意。宫底脐上３指，先露头浮，胎心　１３８次／分，无宫缩，宫口未开，胎膜未破。拟诊“卵巢囊肿　蒂扭转，Ｇ，Ｐ　孕３０　周头位”，收入院。完善各项化验，于当　日下午在腰硬联合麻醉下行剖腹探查术。术中见双侧卵巢正　常大小，子宫膨大如孕周。子宫表面有２个肌瘤，一个向子宫　右侧角部突出约１０ｃｍ×８ｃｍ大小，另一个向子宫前壁突出约　６ｃｍ×４ｃｍ大小，予子宫肌瘤挖出术。残端用１／０　Ｄｅｘｏｎ线分　二层缝合。手术经过顺利，术中出血约２００ｍｒ，血压稳定。术　后予输液、抗感染、保胎、对症等治疗。标本送病理切片，病　理报告为子宫肌瘤红色变。于２００５年１月８日孕４０¨周剖宫产　一男性活婴，脚ｒ评分１０—１０分。７天后拆线，切口愈合ＩＩ／甲，　痊愈出院。　例２某女，３８岁，Ｇ　Ｐ，孕１２　周，要求行药物流产来本院　住院（自诉３月前在当地医院检查未发现异常，术前拒绝Ｂ超检　查）完善各项化验后，予口服米非司酮片５０ｒａｇ，每１２ｉＪ，时１次，　共２天。第３天上午口服米索前列醇片６００　ｇ，用２次共１２００　ｇ　后流产，经过顺利，出血少。次日予清宫术，经过顺利。因　清官过程中发现子宫官腔大，为预防产后出血：予米索前列　醇片２００　ｇ，每日２次口服。并予头孢拉啶、益母草等抗感染　及对症治疗。出院后次日，患者因不明原因出现剧烈下腹部　疼痛急诊来院。妇科检查：整个盆腔压痛明显，血象升高，体　温３８．２＂Ｃ。拟诊：盆腔炎；予输液、抗感染等治疗后症状反　一　而加剧，加强抗感染治疗后仍未见明显缓解。Ｂ超提示：子宫　肌瘤、流产后子宫，因保守治疗无效，３天后行子宫次全切除　术。手术经过顺利。术后７天拆线，切口愈合好，标本送病理　切片。病理报告为：子宫肌瘤红色变。　、　讨论①子宫肌瘤红色变多见于妊娠期或产褥期，为一　种特殊类型的坏死，并不多见，表现为腹痛、恶心、呕吐及　高热等症状。如早期确诊可行保守治疗　】。医生对此病认识　不够，易造成误诊。例１如早期做妇科检查，可能会发现子宫　肌瘤合并妊娠，可以行保守治疗，避免不必要的手术。例２，　患者拒绝Ｂ超检查，医生无原则答应，导致最后子宫切除，患　者对最后出现的结果难以接受。如事先交代清楚，患者可能　会理解，也可避免不必要的纠纷。上述２例病历，提示我们工　作中要拓宽思路，不要太相信辅助检查（如例１），尽量减少误　诊，避免不必要的医疗纠纷。　．　、　参考文献　【１】乐杰．妇产科学．第５版．北京：人民卫生出版社，２００１：３２３．　［２】乐杰．妇产科学．第６版．北京：人民卫生出版社，２００４＿，２９６．　《收稿：２００７—１　１—１　９）　异位妊娠３　８例误诊情况分析　戚文丰　（浙江省诸蜜市红十字医院５１　１　８００）　宫外孕是妇科常见急症之一，近年来发病呈上升均趋势，　随着医疗技术的不断进步，异位妊娠的确诊率也在提高，对　典型病例的临床诊断并不困难，但症状体征不明显及辅助检　查结果为假阴性的非典型病例往往易被忽视，如不及时明确　诊断，延误诊治，轻则增加患者的痛苦，重则危及生命。现　将２００１年至２０Ｏ５年间收治的异位妊娠中误诊（包括本院及外　院）的病例３８例，作回顾性总结，并探讨其误诊原因及减少　误诊的对策。　１临床资料　１．１一般资料患者３８例，年龄ｌ８～４２岁，生育ｌ孩ｌ９例　（５０．０％），生育２孩７例（１８．４％），未生育８例（２１．１％），不　孕史４例（１０．５％）。放置宫内节育器１４例（３６．８％），输卵管　结扎２例（５。．２％），　采取其他措施５例（１３．２％），其余无避孕　措施。有停经史２２例（５７．９％），阴道出血１２例（３１．６％），腹　痛１７例（４４．７％）。术前辅助检查尿ＨＣＧ阳性２１例（５５．３％），　Ｂ超检查１７例（４４．７％），其中宫内早孕＿４例（１０．５％），盆腔炎　性包块ｌ例（２．５％）。　Ｉ．２异位妊娠误诊情况　Ｉ．２．１早孕１０例，占误诊２６．３％。因停经４０－６５天，子宫　增大质软，尿ＨＣＧ阳性误诊为早孕。４例（４／１０）行药物流　产，服药前３例（３／４）未经Ｂ超检查，１例（１／１０）Ｂ超提示宫　内暗区０．５ｃｍ，诊断为宫内妊娠。口服米索前列醇后无明显　绒毛组织排出，但都出现不同程度的阴道流血或下腹坠痛，　数小时后缓解，阴道流血少于月经量。２例（２／４）曾行Ｂ超检　查未发现异常。１例（１／４）腹痛后经Ｂ超检查提示直肠凹积　液。６例（６／１０）行人工流产术，４例（４／６）术前未做Ｂ超，２例　（２／６）停经４０天前Ｂ超检查为“宫内妊娠”，人工流产时吸出　少量组织，未见明显绒毛及胚胎组织，５例（５／６）经病检证