名牌医学院学生整理的外科学笔记(考试必备)

第1页 骨肿瘤

1.良性肿瘤 *骨软骨瘤的临床表现、X线表现及治疗

2.骨巨细胞瘤 （1）*分级 （2）*临床表现

（3）*X线表现及诊断 （4）*治疗原则

3.原发性恶性肿瘤 （1）*骨肉瘤的病理、临床及X线表现、手术治疗原则（及其进展）

（2）*尤文氏瘤的病理、临床、X线表现、治疗

4.转移性骨肿瘤 *定义

5.骨的瘤样病损 *骨囊肿的临床表现及治疗

一、良性肿瘤——骨软骨瘤

好发年龄：青少年。

好发部位：长骨干骺端。

病理：骨组织+软骨帽。

第2页

骨软骨瘤——软骨帽

1.临床表现

可长期无症状。

若肿瘤压迫周围组织以及其表面的滑囊发生炎症，可产生疼痛。

体检所见肿块较X线片显示得大——为什么？

答：突起表面为软骨帽，X线不显影。

恶 变？

单纯骨软骨瘤——1%；

多发骨软骨瘤、广基底的骨软骨瘤——明显恶变倾向。

2.X线表现

干骺端骨性突起，皮质和松质骨与正常骨相连。软骨帽可呈不规则钙化。

第3页

3.治疗

属GOT0M0，一般不需治疗。

若肿瘤生长快，影响活动功能，或压迫神经、血管，以及肿瘤自身发生骨折时，应做切除术。

切除范围——从肿瘤基底周围部分正常骨组织开始，包括纤维膜或滑囊、软骨帽，以及肿瘤本身一并彻底切除，防止复发。

【补充】何为GTM？

骨肿瘤的GTM（总结TANG）

组织学 X线 临床

外科分级（grade，G） GO（良性） 分化良好，细胞／基质之比为低度到中度 肿瘤边界清楚或穿破囊壁或向软组织侵蚀 包囊完整，无卫星灶，无跳跃转移，极少远隔转移

G1（低度恶性） 分化中等 肿瘤穿越囊壁，骨密质破坏 可向囊外生长，无跳跃转移，偶有远隔转移

钾日需3-4g，血清钾3.5-5.5mmol/L。钠日需6-10g，血清钠135-150mmol/L。 补钾原则：①尽量口服补钾②禁止静脉推注③见尿补钾④限制补钾总量⑤控制补液中钾浓度⑥滴速勿快。

代酸临表：疲乏，嗜睡，烦躁不安，面色潮红，心率加快，血压偏低，缺水症状，对称性肌张力和腱反射减弱或消失，典型症状为呼吸深快，可增至50次/分，有酮味。

休克：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍，代谢障碍和细胞受损为特征的病例性征候群，是严重的全身性应激反应。按原因分类：①低血容量性休克②感染性休克③心源性休克④神经源性休克⑤过敏性休克。按始动因素分类：①低血容量性休克②心源性休克③心外阻塞性休克④分布性休克。按血流动力学特点分类：①低排高阻型休克②高排低阻型休克。各类休克的共同病理生理基础：有效循环血容量锐减和组织灌注不足，以及由此引起的微循环障碍，代谢改变及继发性损害。休克临表：①休克前期：病人中枢神经系统兴奋性提高，烦躁不安，呼吸增快②休克期：表情淡漠，反应迟钝，脉搏细速，呼吸浅促，血压进行性下降，尿量减少，代酸中毒症状③休克晚期：意识模糊或昏迷，全身皮肤，黏膜明显发绀，瘀斑，常继发多系统器官功能衰竭而死亡。休克急救：①处理原发伤、病②保持呼吸道通畅③取休克体位（头躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°）④其他：注意保暖，必要时用镇痛剂。

手术前呼吸系统准备：①有吸烟习惯者，术前2周停止吸烟②掌握深呼吸运动，有效咳嗽和排痰的方法③呼吸方式的训练④已有呼吸道感染等疾病者，给予有效治疗。术前消化系统准备：成人术前12h开始禁食，术前4h禁饮水，胃肠道手术者术前1-2天少渣饮食，必要时灌肠。术前皮肤准备：是预防切口感染的重要环节，术前1日督促病人立法，沐浴，更衣，做好术区皮肤准备，剪剃毛发，备皮时防止表皮损伤。以术前2h备皮为宜，超过24h应重新备皮。术日晨准备：认真检查，测量生命体征，留置胃管导尿管，病人准备，术前用药，准备相关物品，准备交接，准备好麻醉床及床旁用物。

第1页 外科输血

外科输血

一、输血的适应证

（一）大量失血

（二）贫血或低蛋白血症

（三）重症感染

（四）凝血功能障碍

小结：各种重症

（一）大量失血（急性大量出血为输血的主要，特别是严重创伤和手术时出血）

失血量 表现 处理

500ml 无血容量

不足表现 可不输血

500～800ml 结合临床

HGB 、HCT 首选输入晶体液、胶体液或少量血浆增量剂，适当选 用浓缩红细胞。

>总血容量20%

1000ml 周围循环衰竭 <30%不输全血

>30%全血及浓缩红各半

>50%全血并补充血小板等

（二）贫血或低蛋白血症

常因慢性失血、红细胞破坏增加或清蛋白合成不足引起。

手术前如有贫血或低清蛋白血症，应予纠正:

①贫血而血容量正常的患者，原则上应输注浓缩红细胞。

②低蛋白血症者可补充血浆或清蛋白液。

（三）重症感染

全身严重感染或脓毒血症、恶性肿瘤化疗后所致严重骨髓抑制继发难治性感染者，可通过输血提供抗体和补体，以增加抗感染能力。

（四）凝血功能障碍

根据引起病人凝血功能障碍的原发疾病，输注相关的血液成分加以矫正：

①血友病：输注凝血因子或抗血友病因子

②凝血因子Ⅰ缺乏症：补充凝血因子Ⅰ或冷沉淀制剂，也可用新鲜全血或血浆替代

③血小板减少症或血小板功能障碍：补充血小板

第2页 补充：输血原则 八版外科学P23

二、输血反应与并发症及其防治（原创）

输血反应 表现 对策

非溶血性发热反应 最常见，输血15min～2h内出现寒战、高热，伴头痛、恶心 一般30分钟～2小时内自行缓解

致热源反应 死菌、细菌代谢产物、蛋白质污染输血器→发热 轻：减慢输；重：停输，阿司匹林退热等，寒战注射异丙嗪

第1页胃、十二指肠疾病 【大纲】 1.胃、十二指肠溃疡的外科治疗 （1）适应证（2）手术主要方法 （3）术后并发症 2.胃、十二指肠溃疡并发症（顺序微调） （1）溃疡病大出血的临床表现、鉴别诊断、手术指征 （2）急性穿孔的临床表现、诊断、治疗原则 （3）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗 3.胃肿瘤 （1）良性肿瘤的临床表现、鉴别诊断 （2）恶性肿瘤的临床表现、诊断与治疗 4.急性胃扩张 （1）病因（2）临床表现及处理 5.十二指肠血管压迫综合征 （1）临床表现（2）诊断（3）治疗 一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗 （一）适应证 1.病史多年，症状渐重。 2.内科治疗无效，或愈合后复发，或经X线钡餐检查溃疡龛影较大，球部变形较严重，穿透到十二指肠壁外或球后溃疡。 3.过去有穿孔或反复多次大出血，而溃疡仍有活动性。 第2页 GU手术适应证比DU要宽些。 （二）手术主要方法及术后并发症 1.手术方法 （1）胃大部切除术： 机制： ①切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌； ②切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少； ③切除了溃疡好发部位； ④切除了溃疡本身。 毕Ⅰ式：胃大部切除术后，将胃残端与十二指肠吻合。 优点：操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，适用于GU； 缺点（TANG补充）：吻合口张力过高——吻合口破裂或瘘。 第3页 毕Ⅱ式：将残胃与近端空肠吻合，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。 【补充：TANG】 优点：吻合口张力下降； 缺点：十二指肠残端破裂、碱性返流性胃炎、倾倒综合征 毕I、毕II？ 第4页 （2）胃迷走神经切断术： 机制： A.消除神经性胃酸分泌； B.消除迷走神经引起的胃泌素分泌——减少体液性胃酸分泌。 适用于DU。 1）迷走神经干切断术：在食管裂孔水平切断左、右二支腹迷走神经干。 2）选择性迷走神经干切断术 3）高选择性迷走神经干切断术 选择性迷走神经干切断术：将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断。需加胃引流手术。 高选择性迷走神经干切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷 第5页走神经。不需加胃引流手术，同时也保留了幽门括约肌功能。 2.术后并发症 （1）胃大部切除术后并发症（多而重要！9个——耐心） 1）术后胃出血： A.术后24小时内——术中止血不彻底； B.术后4～6天——吻合口黏膜坏死脱落； C.术后l0～20天——吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。 2）十二指肠残端破裂，表现：酷似溃疡急性穿孔。 第6页 3）吻合口瘘：多发生在术后5～7天。 4）术后梗阻——难点&重点： A.输入段梗阻 ①急性完全性梗阻——呕吐物不含胆汁； ②慢性不完全性梗阻时——呕吐物含胆汁，无食物。 B.输出段梗阻——呕吐胆汁和食物。 C.吻合口梗阻——多为胃排空障碍，禁忌再次手术。 怎么记住？——必须彻底理解！TANG A.输入段梗阻 ①急性完全性梗阻——呕吐物不含胆汁； ②慢性不完全性梗阻时——呕吐物含胆汁，无食物。 B.输出段梗阻——呕吐胆汁和食物。 C.吻合口梗阻——多为胃排空障碍，禁忌再次手术。 第7页 5）倾倒综合征和低血糖综合征——又一个难点！ 第8页 第9页 6）碱性反流性胃炎：三联征—— ①剑突下持续烧灼痛 ②胆汁性呕吐 ③体重减轻 7）吻合口溃疡：多见于空肠侧——而不是胃侧！ 8）营养性并发症：营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。 9）残胃癌：术后至少5年以后所发生的残胃原发性癌。重要小结！——胃大部切除术后9大并发症TANG 1.术后胃出血——时间不同，原因不同。 2.十二指肠残端破裂——毕II。 3.吻合口瘘——毕I。 第10页 4.术后梗阻——输入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手术）、输出段。 5.倾倒综合征（早、晚）。 6.碱性反流性胃炎——毕II——三联征。 7.吻合口溃疡。 8.营养性并发症。 9.残胃癌：5年。 （2）迷走神经切断术后并发症： 胃潴留、吞咽困难，胃小弯坏死穿孔（见于高选迷切术后）。 二、胃、十二指肠溃疡并发症 （一）溃疡病大出血 1.临床表现 急性大呕血或黑便，多数仅有柏油样黑便。便血时病人感乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至晕厥。 腹部检查可（-）。 失血短期内＞400ml时，可出现循环代偿现象——面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高的。 ＞800ml——明显休克表现。 2.鉴别诊断 第11页 补充——引起上消化道出血的5大病因（极其重要TANG） 1.消化性溃疡 2.食管胃底静脉曲张破裂 3.急性糜烂性出血性胃炎 4.胃癌 5.胆道出血 场景设想：一个姓杨的门将很烂，挨了对手一个单刀球！ 记忆口诀： 杨门烂，挨单刀！　病史表现门脉高压症肝炎或血吸虫，或以往经X线检查证实有食管静脉曲张。出血凶猛，以呕血为主，一次可达500～1000ml，常引起休克，并可在短期内反复呕血。 应激性溃疡酗酒、服用阿司匹林、消炎痛或类固醇激素等药物史，或大手术、严重创伤或烧伤、患有危重疾病的病人。多无溃疡病史。突然发生上消化道大出血或穿孔，多呈间歇性。 第12页 胃癌癌组织侵蚀血管引起。出血量一般不超过500ml，较少引起休克。 胆道出血肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤突发上腹或剑突下疼痛，随后出现呕血或便血，以便血为主，出血量较少。病人还可有寒战、高热、黄疸。发作常呈周期性。 第13页 【再次回顾TANG】 3.手术指征 （1）出血甚剧，短期内即出现休克。 （2）经短期（6～8小时）输血（600～900ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍无好转；或虽一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，病情又迅速恶化；或在24小时内输血超过1000ml才能维持血压和红细胞比容。 （3）不久前曾发生过类似大出血。 （4）正在接受胃、十二指肠溃疡药物治疗的病人发生了大出血。 （5）年龄超过60岁或伴有动脉硬化症的病人发生溃疡大出血。 （6）同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。 怎么记？ 消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版（TANG） ①重症 ②复发 第14页 ③内科无效 ④并发症 ⑤＞60岁,或伴有动脉硬化症 ⑥难以纠正的休克 （二）急性穿孔 1.临床表现 症状：突发上腹剧烈疼痛，迅速扩散至全腹。有时，消化液沿结肠旁沟流向右下腹，引起右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐。 查体：全腹压痛和反跳痛，以上腹为著，肌紧张十分明显，可呈木板样强直；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音消失。 辅助检查——腹部立位X线——膈下游离气体。 2.诊断 ①溃疡病史+ ②临床表现，尤其是肝浊音界缩小或消失+ ③X线——膈下游离气体。 3.治疗原则——注意！不是所有的穿孔都要手术！　适应证具体治疗（1）非手术治疗症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔。以胃肠减压和禁食为主，配合输液和全身抗感染。 （2）手术治疗A. 饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔；B. 伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者；C. 非手术治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗。 D. 单纯穿孔缝合术E. 彻底的溃疡手术治疗 第15页 （三）瘢痕性幽门梗阻 1.临床表现 突出的症状——阵发性呕吐，常定时发生在晚间或下午，呕吐量大，呕吐物多为宿食，不含胆汁。 腹部检查：上腹部隆起，有时有胃蠕动波，可闻振水音。 X线钡餐：24小时仍有钡剂存留。 严重者：营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒。 2.诊断 长期溃疡病史+典型的胃潴留呕吐征+钡餐检查。 3.治疗——外科手术的绝对适应证。 多采用胃大部切除术； 胃酸低、全身情况差的老年病人——胃空肠吻合术。 【实战演习】 胃、十二指肠溃疡引起大出血的原因是： A.胃窦部黏膜炎性糜烂渗血 B.溃疡侵及胰腺引起大出血 C.溃疡基底的动脉被侵蚀破裂 D.胃十二指肠壁微血管不断渗血 E.胃酸的作用使渗血不易凝固 【答案】C 胃十二指肠溃疡穿孔最重要的临床表现是： A.腹式呼吸减弱 B.突发剧烈腹痛 C.恶心、呕吐 D.肠鸣音消失 E.发热 【答案】B 胃溃疡的好发部位是： A.胃大弯 B.胃小弯 C.胃底部 D.胃后壁 E.贲门部 【答案】 B 不可能为毕Ⅰ式胃大部切除术后并发症的是： A.胃肠吻合口漏 B.吻合口梗阻 C.残胃癌 D.十二指肠残端破裂 E.胃出血 【答案】D 第16页 胃穿孔的典型X线检查所见： A.胃泡扩张 B.膈下游离气体 C.双侧横膈抬高 D.肠管扩张 E.胃内有液平 【答案】B 胃十二指肠溃疡急性穿孔最常见的是： A.十二指肠球部前壁 B.胃窦部 C.胃幽门的前壁 D.十二指肠球后壁 E.以上都不正确 【答案】A 1-3题共用备选答案 毕Ⅱ式胃大部切除术后 A.吻合口梗阻 B.输出襻梗阻 C.输入襻慢性不完全梗阻 D.输入襻急性完全梗阻 E.碱性反流性胃炎 1.呕吐大量不含食物的胆汁 【答案】C 2.术后呕吐物含食物及胆汁 【答案】B 3. 呕吐频繁，量少，不含胆汁 【答案】D 女性，40岁，十二指肠球部溃疡多年，近两个月来，食后上腹痛，呕吐，吐宿食。PE：消瘦，脱水征，上腹稍膨隆，偶见胃型，有震水音，治疗首选 A.急诊胃大部切除 B.胃肠减压，补液，温盐水洗胃后行胃大部切除术 C.抗酸解痉药治疗 D.选择性迷走神经切除+幽门成形术 E.补液，洗胃，继续观察 【答案】B 胃大部切除术后吻合口排空障碍最常见的原因 A.吻合口开口过小 B.吻合口水肿 C.胃肠壁翻入过多 第17页 D.空肠逆行套叠堵塞吻合口 E.功能性梗阻 【答案】 E 胃和空肠吻合手术后吻合口溃疡最多见的部位是 A.吻合口部位 B.吻合口边缘空肠侧 C.吻合口边缘胃侧 D.吻合口对侧空肠壁 E.胃与空肠联合溃疡 【答案】 D 胃十二指肠溃疡病，下列哪种情况不需外科手术治疗 A.胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 B.胃十二指肠溃疡急性穿孔，腹腔污染严重 C.溃疡恶变 D.36岁的男性病人，因十二指肠溃疡引起严重腹痛 E.复合溃疡，经正规内科治疗无效 【答案】 D 溃疡病行胃大部切除的绝对手术适应证是 A.单纯穿孔 B.第一次出血 C.瘢痕性幽门梗阻 D.医源性溃疡 E.反复门诊治疗无效的溃疡 【答案】C 男，30岁，突发性中上腹刀割样疼痛3小时，体检：全腹部压痛、反跳痛、肌紧张。行腹部立位摄片发现膈下游离气体。推测该病人的腹膜炎产生的原因是 A.膈下脓肿 B.肠间脓肿 C.盆腔脓肿 D.脾破裂 E.胃十二指肠穿孔 【答案】 E （1～3题共用题干） 患者男性，30岁，工人，餐后1小时突发上腹部剧痛，很快扩散至右下腹，疼痛呈持续性，无放射，伴有恶心、呕吐。发病3小时后来院就诊。体检：血压16／9 kPa（120／70 mmHg），腹平，全腹压痛、反跳痛，肌紧张，以右上腹及中上腹为甚，肝浊音界不清，肠鸣音微弱。 1.患者行立位腹平片检查：可见膈下游离气体，应考虑的诊断为 A.胆囊穿孔 B.乙状结肠穿孔 第18页 C.肝破裂 D.结肠肝曲肿瘤破裂 E.胃十二指肠溃疡穿孔 【答案】 E 2.患者的腹痛原因是 A.细菌性腹膜炎 B.化学性腹膜炎 C.肠道梗阻 D.消化性溃疡 E.肠麻痹 【答案】 B 3.此例患者的首选治疗方案为 A.镇静，止痛 B.支持治疗 C.穿刺引流 D.胃肠减压，补液观察 E.即行剖腹探查术 【答案】 E 三、胃肿瘤 （一）良性肿瘤 临床表现：多见于中年以上男性，常无症状，多在X线钡餐检查或手术时偶然发现。 诊断：胃镜（不选钡餐——不易与恶性肿瘤鉴别）。 治疗：积极外科。 （二）胃癌——补充较多。 1.临床表现 早期：无特异症状，有胃疼痛，食欲缺乏，消瘦乏力及呕血、黑便等。 晚期：上腹肿块，锁骨上淋巴结肿大。 2.诊断 共用备选答案 A.X线钡餐 B.胃镜 C.腹部B超 D.螺旋CT E.正电子发射成像（PET） 1.常用 2.最有效 3.观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况 4.有助于诊断和术前临床分期 5.判断淋巴结与远处转移病灶情况