当归四逆汤加减验案3则

中医当归四逆汤加附子治疗——痛经张某...
中医当归四逆汤加附子治疗——痛经
张某，女，21岁，初诊：：病人自述病史8个多月，月经来时腹痛，无大汗淋漓，为求治疗，电话求诊。

刻诊：痛经，月经量少、血色暗红，有血块排出，白带多，色白，平时四肢发凉，困倦，头晕，无口干饮水心烦，大便1天3次左右、稀溏，小便正常，阴道有不少豆腐渣样分泌物排出。

舌质淡红，苔白。

辨证：太阴少阴合病。

处方：当归四逆汤加附子2两。

当归45g，桂枝45g，白芍45g，北细辛45g，大枣25枚，通草30g，炙甘草30g，熟附片30g。

2剂，每日1剂，先煮熟附片、细辛半小时，然后加入其他药，煮40分钟，去掉药渣，药汁约450毫升，分成3份，在饭后半小时温服。

二诊：服完第一剂药之后，以前的大便稀溏变成干结，2剂之后，干结的大便自行解出之后，大便变成正常，头晕、困倦消失，白带减少，四肢发凉明显减轻，小便正常，舌质淡红，苔白。

病人自述小腹有点微痛，可能要来月经。

故暂停中药，观察月经情况。

三诊：病人自述经时腹痛轻微，血量比以前有所增加，色淡红，排出血块，明显比以前少，出现背部冷，四肢仍有发凉，大小便正常，未见阴道豆腐渣样分泌物。

舌质淡红，苔白。

守方再进2剂。

四诊：病人自述上述症状消失，舌底血瘀消失，舌也红润起来，二便正常。

守方再进3剂。

五诊：病人自述无任何不适，病愈，不处方。

经随访，病人月经、白带均正常。

此方是效不更方，一方到底，尽显经方魅力。

【新提醒】当归四逆汤医案两则（老年便秘、股骨头坏死）
1.老年便秘之当归四逆汤
70岁老婆婆，便秘，2至3天大便一次，胃口差，厌油，怕冷，特别下肢冷，全身肌肉关节疼痛，肩胛骨常年疼痛，下肢冷痛剧，脉浮缓，心跳50次左右，喜欢躺，睡眠不佳，一度怀疑生命要终结了。

常年求医，多以寒凉通便为主，久治无效，身体机能明显下降。

老年人便秘，特别下肢冷痛的便秘，一切寒凉的药物都不能用，如果服用寒凉攻下药，只会进一步损伤患者的身体机能，当归四逆汤是这类患者的最佳选择。

桂枝20白芍30炙甘草30当归25细辛10生姜30木通30茯苓25白术25党参15杜仲20牛膝30鸡血藤40制附子30 生附子10 生硫磺20 生大黄10， 3天一副药。

三副药明显改善，胃口好了，全身疼痛明显改善，也不便秘了，可以干家务了。

2.股骨头坏死之当归四逆汤
65岁男，第三针疫苗打过后，去云南旅游，旅游途中感觉右侧胯骨疼痛，并逐渐加重，马上结束旅游回成都求医，判定为股骨头坏死，需要换股骨头，但是在住院治疗的过程中，病情还是逐渐加重，出院来我处治疗。

胃口好，上身偏胖，下肢偏细，且右小腿脚踝处呈现黑色，下肢怕冷，上身宜出汗，胃口正常，喝水少，有口气，大便正常，偏稀，小便次数多，不能站立，坐下腰部连腿部都疼痛，坐轮椅来的。

处方如下:桂枝20白芍50 炙甘草50干姜15当归25细辛15木通30茯苓30 白术30杜仲20牛膝30鸡血藤50红花15台乌25土元15制附子50石膏50，黄芩15 黄连10，两天一副药。

三副药疼痛改善，右下肢变温了，站立时间加长，继续守方一月，去掉轮椅，右小腿黑色明显减少，又守方一月，病人自己骑共享单车来的，欣喜若狂。

当归四逆汤的合方思路与技巧、医案验案【应用导读】血者，阴血，主营养，司滋润；血可化气，气可生阳；血虚者，可引起阳气生成不足而为寒。

阳者，阳热，主动，司温煦，阳主血之运行；阳虚者，无以化血而为虚，寒乘虚而袭之，可演变为血虚阳虚证。

血虚阳虚证(即血虚证十寒证十气虚证)以手足不温，畏寒怕冷，面色不荣，倦怠乏力，关节疼痛，或肌肉疼痛，或痛经，或闭经，舌质淡，苔薄白，脉沉弱为主要表现，辨治血虚阳虚证的表现不一定都具备，只要具备其中症状的2个或2个以上，即可辨为血虚阳虚证。

【方药解读】当归四逆汤是辨治血虚阳虚证的基础方，由当归三两(9g)，桂枝去皮、三两(9g)，芍药三两(9g)，大枣擘、二十五枚，甘草炙、二两(6g)，细辛三两(9g)，通草二两(6g)所组成，方以补血温阳为主。

运用当归四逆汤，若是辨治血虚阳虚证，最好用当归四逆汤原方用量比例；若辨治以寒为主，可依病变酌情调整桂枝、细辛用量；若辨治以血虚为主，可依病变酌情调整当归、芍药用量；若辨治以疼痛为主，可酌情调整通草与桂枝之间用量比例；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择。

1.药用个性(1)当归味甘、辛，性温；以甘为主，辛为次。

甘温补血，辛温相济活血补血，以补血为主。

(2)芍药味苦、酸，性寒。

苦酸寒相济以补血敛阴。

(3)桂枝味辛、甘，性温。

辛以行散，甘以补益，辛甘温相济旨在化气温阳散寒。

(4)细辛味辛，性温。

辛温散寒，辛温止痛。

(5)通草味甘、淡，性寒；以淡为主，甘为次。

淡寒清利，甘寒化阴。

(6)大枣味甘、性温。

甘温益气，兼以生血。

(7)甘草味甘，性平。

甘以益气，甘以生津，偏于益阴。

2.药用配伍(1)当归与芍药：补血活血，寒温平调。

(2)桂枝与细辛：辛、甘、温相济温阳散寒，兼以补益。

(3)当归、芍药与桂枝、细辛：补血温阳，散寒不化燥。

(4)通草与当归、芍药：补血之中以通利血脉。

(5)通草与桂枝、细辛：温通之中以通利血脉。

(6)大枣与甘草：甘温益气和中，兼以补血生津。

孙某，女，36岁。

初诊日期：2017年5月4日
腰腿疼痛1年余。

1
年前，患者无明显诱因渐出现腰腿疼痛，受寒及劳累后加重，因疼痛未能影响患者正常工作及生活，未予重视。

近日患者渐出现腰腿疼痛加重，平时休息时亦疼痛，于是经人介绍前来诊治。

刻下症见：腰痛，双下肢疼痛，时左时右，并有窜痛，口中和，平素手脚凉、恶寒，纳可，二便调，舌淡红，苔白，双侧脉沉细无力。

患者腰腿疼痛、恶寒、舌淡红、苔白、脉沉细，考虑为少阴病，又患者四逆（手脚凉），故用当归四逆汤合麻黄附子细辛汤以治疗少阴病；患者苔白考虑里有寒湿，亦阻滞气机，会加重四逆，同时患者时有双下肢窜痛，故气滞证确凿，故上方合用四逆散以理气化湿。

因患者腰痛疼痛明显，加一味鸡血藤，养血活血、通络止痛。

综合辨证为：少阴病，处方：生麻黄8，附子10，细辛6，当归15，白芍20，桂枝10，通草10，柴胡15，枳实10，炙甘草5，鸡血藤30.。

7剂，水煎服。

结果：患者服完3剂后，腰腿疼痛较前已明显好转，又继服4剂后，腰腿疼痛大减，双下肢窜痛消失，手脚渐温，乏力较前好转。

双侧沉细无力脉渐有力。

继服四逆散合当归四逆汤加减7剂善后，无不适。

当归四逆汤合麻黄细辛附子汤加减治疗冻疮手医案及方法荣某,女,28岁,于2002年1月3日出诊。

患者因反复左侧下肢冻疮14年余。

1周岁时,曾患乙脑,时出现昏迷,经抢救治疗后遗留左侧肢体活动不利,左侧肢体皮肤温度明显低于右侧。

因出生后生活在新疆,冬季取暖措施较好,除感左肢冰凉外,一般情况可。

14岁后,随父母移居无锡后每年至深秋时左下肢多处皮肤即发生严重冻疮,至次年仲夏冻疮方愈。

虽经多种治疗无效。

就诊时患者一般情况可,胃纳可,大小便正常。

查体:心肺(-)。

腹软。

左下肢皮肤温度明显低于右侧,用手触之如触冷冰感,见三处较大冻疮,大小均为3cm×3cm,中心有液体外渗,周围有硬肿感。

舌淡红苔白滑,脉沉细。

证属血虚经脉感寒,治宜温经散寒养血通脉。

方用当归四逆汤合麻黄细辛附子汤加减:当归9g,赤芍、白芍各30g,桂枝9g,炙甘草6g,大枣10枚,木通9g,炙麻黄9g,制附片(先煎)15g,细辛9g。

3剂。

复诊(1月8日):服药3剂后冻疮溃疡而已结痴,硬肿明显减少,左下肢皮肤温度与右侧基本相同。

以前方加减,改制附片(先煎)30g,3剂三诊(1月11日):硬肿基本消失,以前方加减,改制附片先煎60g,继服3剂后停药。

2002年7月随访,左下肢皮肤温度仍明显低于右侧,余无不适。

2002年冬,左下肢有一处冻疮,但很快痊愈。

2004年春节前后虽较寒冷未出现冻疮。

长期疗效仍在观察中。

按语:受岳美中用当归四逆汤治疗冻疮启示,曾多次用当归四逆汤合麻黄附子细辛汤加减治疗冻疮或四肢冰凉同时伴有其他明显症状者,效果良好。

平素治疗冻疮基本采用上述类似治疗,多数患者服药3至5剂后冻疮即得到控制,共服临证药9剂后即可停药,长期疗效明确可靠。

当归四逆汤证案：一、当归四逆汤证案：陈某某，男，14岁，学生。

以“肛周疼痛难忍三天”为主诉于2005年1月18日就诊，患者三天前因发热在本院一医生处就诊，给予输液治疗，药后热虽退但出现肛周的疼痛。

局部的检查见：肛周七点位有一3-3公分的疖肿，表面红肿不甚，压痛明显，波动感不明显，质地较硬，无明显瘘口。

患者由于局部的疼痛故走路步态蹒跚，表情痛苦，脸色不华，大便三日末排，无口苦口干咽痛之症，无畏冷发热，小便不黄，手足厥寒明显，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细，尺部有紧象。

投以当归四逆汤合四逆汤：当归30克，桂枝30克，炒白芍15克，细辛6克，通草6克，炙甘草15克，炮附子15克，干姜15克，红枣25克，一剂，并嘱患者服药后肛周会更疼痛属正常反应，是病好转之佳象，但千万不得用任何外用药或是止痛药或是消炎药。

第二日复诊，患者诉局部的疼痛更甚，肛检见肛周脓肿较昨增大，颜色较红，出现了波动感，仍有明显压痛，再次告诉患者此为佳象，不必惊慌。

复诊时是由患者父亲带来，对笔者的治疗将信将疑，所以其后又前往县医院外科就诊，县医院的外科医生建议患者马上备二千元准备作手术。

患者对医者动则手术切除的治疗方法也心生疑虑，因为患者其父长期在农村，平常常见村人有疔疮疖肿之疾不服药待其脓肿破溃后自然痊愈，所以又回头向我咨询。

笔者见其父对服药后可能出现的排病反应有一定的认识，就向其较为详尽地说明了中药治疗此疾的原理，其父欣然接受，至此才坚定了中药治疗的决心。

笔者二诊方同一诊方，但加大干姜与附子的剂量至30克。

并告知其父子服药后会出现发热和局部的更加疼痛，此为脓肿欲成脓破溃之象，要能坚持住，不得应用任何其他药物和治疗方法，如有疑义与笔者联系。

患者服药后至第二天晚上出现高热，局部疼痛难忍，患者痛哭一夜，第二天早上体温自降，排了一次质溏味臭色褐且量多的大便，疼痛缓解了许多。

三诊时，肛诊见：脓肿肿势更甚，皮肤发亮，并有多处呈暗紫色，波动感最明显处有脓头向外渗出脓液，短裤上也沾了不少褐色的液体痕迹。

一张万能方：当归四逆汤加减调理肩周炎，送给有缘人！案
例：于女士是
一张万能方：当归四逆汤加减调理肩周炎，送给有缘人！
案例：于女士是一名教师，就诊时说自己右肩疼痛活动受限多年，检查是肩周炎问题，但是由于自己工作性质原因，情况一直不见好转，切日渐加重，实在不知如何是好，想求助一下中医。

检查刻诊：舌苔薄白，脉象沉细。

诊断为右肩的肩周关节炎。

方组：当归四逆汤加减。

组成：当归、桂枝、芍药、细辛、葛根、甘草、鲜姜。

功效：活血通经，温经止痛。

用法：水煎服。

后续患者用大概一周时间，疼痛大大减轻，坚持用药一月左右，诸症悉平。

中医认为，肩周炎乃是年老体衰以及气血虚损之症，此方能够养血通脉，专门针对肩周炎，也是特此分享出来！。

当归四逆汤的组成与功效作用、加减【组成用量】当归12g，桂枝、白芍各10g，细辛3g，木通(或用鸡血藤12g)、炙甘草各5g，大枣5枚。

【服用方法】水煎服。

【功效作用】方用当归、白芍养血和营，桂枝、细辛温经通络，木通通利血脉，甘草、大枣调营通滞。

诸药合用，共同起到温经散寒，养血通脉之功效。

主要用于治疗寒伤厥阴，血脉凝滞，手足厥冷，脉细欲绝之病证。

本方具有增强血液循环，消炎等作用。

【辨治病证】中医临床运用以手足厥冷，遇寒加剧，甚则皮色发紫，肢端麻木为其汤证之要点。

本方适用于治疗血栓闭塞性脉管炎、肢端动脉痉挛、寒冷性多形红斑、冻疮、四肢拘挛症、肥大性脊柱炎、末梢神经炎、小儿麻痹症、腹股沟疝、精索静脉曲张、月经不调、闭经、痛经、新生儿硬肿症、腹中积块、风湿性关节炎、肩关节周围软组织炎、胃痉挛、舌麻、血小板减少性紫癜、阳痿、中风、头痛、荨麻疹、坐骨神经痛、中风后遗症、风心病、月经周期性水肿、冠心病、病态窦房结综合征、慢性支气管炎、胃小弯溃疡、肠粘连、阑尾炎、慢性活动性肝炎、胆石症、半身关节僵硬、无脉症、尺神经麻痹、腓肠肌痉挛、下肢肌肉痛、腰腹奇冷、结节性红斑、寒冷性脂膜炎、老年冬季皮肤瘙痒症、崩漏、输卵管炎、前阴痛、小儿癫癎、小儿咳嗽、小儿腹痛、暴盲等病证。

而必须症见四肢厥冷，脉细弱者之病人。

【现代运用与主治疾病】1.心绞痛(寒凝心脉型)治宜宣痹通阳，散寒活血。

以本方合乌头赤石脂丸加减：桂枝15g，当归、附子(先煎)、赤石脂各12g，干姜、川芎各9g，蜀椒6g，乌头4g(制)、细辛3g为主治方。

若心悸、气短明显、汗出多者，加五味子12g，红参6g。

疼痛剧烈，肢冷汗出者，含化苏合香丸。

2.新生儿硬肿症(命门火表，元阳不振型)治宜补肾温阳，调和气血。

以本方加减：当归、黄芪、丹参、巴戟天、桂枝、干姜各6g，制附子(先煎)3g，人参2g为主治方(母子同服，母多儿少)。

若肾阳虚明显者，加鹿茸0.3g，研末分冲服。

当归四逆汤原方组成、医案条文、用法剂量与方解方论[原方组成]当归三两(9克)，桂枝去皮，三两(9克)，芍药三两(9克)，细辛三两(9克)，甘草炙，二两(6克)，通草二两(6克)，大枣擘，二十五枚。

[服用方法]上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

[治则方解]病机：寒凝血脉，血行不畅。

治则：养血散寒，温通血脉。

方义：本方由桂枝汤去生姜，倍用大枣，加当归、细辛、通草而成。

方中当归养血补血，桂枝、细辛温经散寒，甘草、大枣补益中气，通草通利血脉，滑利关节。

[辨证要点]本方常用于治疗不同部位的血虚寒凝之证。

如寒滞经络，留着关节，则四肢关节疼痛，或身痛腰痛，或指(趾)尖、鼻尖、耳朵边青紫；若寒凝胞宫，则月经衍期，血少色暗，痛经等；如寒凝腹中，则脘腹冷痛等。

症状虽异，但病机则一，辨证只要符合肝血不足，或营血不足，寒邪凝滞，脉道不利，血行不畅的基本病机，便可用本方随证加减施治。

本方养肝血，散寒邪，通阳气，主治手足厥寒之证，虽不用姜、附，仍以四逆命名，所主之厥，为血虚寒凝，所以方名冠以当归，以区别于姜附四逆。

[仲景方论条文]《伤寒论》第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

[注家方论]1.成无己《注解伤寒论》：《内经》日：脉者，血之府也。

诸血者，皆属心。

通脉者，必先补心益血。

苦先入心，当归之苦，以助心血；心苦缓，急食酸以收之，芍药之酸，以收心气；肝苦急，急食甘以缓之，大枣、甘草、通草之甘，以缓阴血。

2.方有执《伤寒论条辨》：当归、芍药，养血而收阴；通草、细辛，行脉而通闭；桂枝辛甘，助阳而固表；甘草、大枣，健脾以补胃。

夫心主血，当归补其心，而芍药以收之；肝纳血，甘草缓其肝，而细辛以润之；脾统血，大枣益其脾，而甘草以和之。

然血随气行，桂枝卫阳，气固则血和也。

3.许宏《金镜内台方议》：阴血内虚，则不能荣于脉，阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。

故用当归为君以补血，以芍药为臣辅之而养营气，以桂枝、细辛之苦以散寒温气为佐，以大枣、甘草之甘为使而益其中，补其不足，以通草之淡而通行其脉道与厥也。

加味当归四逆汤治疗坐⾻神经痛坐⾻神经痛为临床常见病 ,早期发病多表现为腰腿痛 ,或四肢关节痛。

疼痛以环跳⽳为中⼼ ,上连腰脊 ,经坐⾻神经由⼤腿向⼩腿延伸。

轻则⾃感沉重 ,重则疼痛发胀 ,⿇⽊不能⾏⾛。

笔者⽤加味当归四逆汤治疗 ,收到较好效果,现介绍验案⼀例如下。

张某 ,男性 ,38岁 ,1999年 1 0⽉ 1 2⽇初诊。

右侧腰腿痛 1年 ,多⽅治疗⽆效。

近1周因劳累,腰腿疼痛加重 ,不能⾏⾛。

诊见⾯⾊青瘦 ,⾆质淡 ,苔⽩ ,⾆边有齿印 ,脉沉细⽆⼒。

X⽚未见⾻质增⽣。

诊为坐⾻神经痛 ,属痛痹。

治以补⽓养⾎、温经通络、祛湿⽌痛。

⽅⽤加味当归四逆汤 :当归 1 5g、桂枝 1 2 g、杭芍 1 5g、细⾟ 3g、⽊通 1 0 g、⽢草 1 0 g、⼤枣 7枚、黄芪 2 0 g、川乌 1 0 g、川⽜膝 1 5g、独活 1 0 g、川断1 5g、僵蚕1 0 g、秦艽 1 0 g、乳⾹ 1 0 g、没药 1 0 g。

隔⽇1剂 ,⽔煎分早晚 2次服。

3剂后腰腿痛明显减轻 ,可⾛动 ,但仍乏⼒ ,腰腿沉重⿇⽊。

⽤上⽅去乳没 ,加党参 1 5g、鸡⾎藤 30 g,继服 3剂后痊愈。

当归四逆汤治妊娠甲下衄淤妊娠甲下妞瘫临床罕见,鲜有报道。

笔者应⽤当归四逆汤治疗本病⼀例,效果显著。

介绍如下。

范某某,25岁, 护理员。

妊娠4 ⽉余。

因外感风寒头痛,恶寒发热, 经医热退症减。

翌⽇发现⼗指甲下遍布针尖⼤红紫相兼隐疹，据云脚趾甲下未见隐疹。

现症见头晕⽬眩,⼼悸⽓短, 精神疲惫,⾯⾊萎黄,形寒肢冷,指端痛⿇,⼝淡乏味,⿐鸣⼲呕,纳⾕不馨,唇⾆暗淡,苔⽩薄润,脉迟细滑。

实验室检查:⾎红蛋⽩9.3克,红细胞315万,⽩细胞5400,中性66%⾎,⼩板14万,⾎沉14毫⽶。

证属妊娠⽓虚⾎弱,寒郁营络,⾎不内守,溢于指端,故病甲下妞疾。

治法:温经散寒,和营通络,益⽓养⾎。

处⽅:桂枝尖10克,酒⽩芍30克,当归15克,细⾟3克,黄芪30克,太⼦参15克,鸡⾎藤30克,丹参15克,⽊通9克,⽢草10克,⼤枣10克。

（二）当归四逆汤——头痛，头晕，眼角膜病1头痛——王启政医案林某某，女，46岁。

患头痛3年，时发时止，时轻时重，曾以阴虚头痛辨治，服六味地黄丸，知柏地黄丸数日，均未见效，乃服西药“止痛片”，头痛可暂得缓解。

但每遇天气变化，冷气外袭，头痛复作，痛时前额连及巅顶，欲用巾裹首时见恶心欲吐，舌淡苔白，脉沉伏不起。

此为血虚寒凝，经络不通，阳气运行不畅。

阴寒循经至巅，形成血虚寒滞性头痛。

治宜温阳散寒，养血通络，行气消滞止痛，拟当归四逆汤加味：当归15克，炒白芍12克，桂枝9克，细辛5克，藁本12克，木瓜20克，五味子10克，陈皮10克，甘草6克。

3付后头痛大减，但睡眠欠佳。

前方去木瓜，加酸枣仁12克，连服数剂，手足渐温，头痛已止，精神好转，病告痊愈。

按：本案乃属平素之虚，复感寒凉，厥阴受寒，气血被寒所遏，阳气不能循经通达于上，而厥寒循经上冒，故患者每遇冷风则头痛加剧，痛连巅顶。

故用当归四逆汤以养血活血，温经散寒，消除血脉寒凝闭滞之害。

方中细辛、蒿本祛风散寒；川芎行血中之滞，上达巅顶而止痛；陈皮行气，以通达阳气；木瓜、五味子缓急止痛。

诸药合用，以达营卫调和，气血畅通，诸证消失而病愈。

《当代医家论经方》论：头痛三年，见恶心欲吐，此是厥证，阴厥上冲之证。

乌梅丸与吴茱萸汤证，俱有此证，虽不是此二方，但是都属厥阴病。

脉沉伏不起者，阴寒阳败之象，阴盛则发厥逆也。

厥阴病之脉沉伏，是阴阳俱虚，不能交济也。

当归四逆汤，当归充其血脉，以起沉伏，交济阴阳，细辛降其浊阴，以止厥阳独行于上之头痛。

不懂阴阳互厥之理，以肝阳上亢理论，用六味滋阴，永不能治愈。

本案分析的很好，平素本虚，复感寒凉，是其病理。

也就是厥阴本虚寒，又伤外寒而气血不行，则阴阳不交，而发厥证。

当归四逆汤，外行经脉之气血，内降浊阴之冲逆，交济表里阴阳也。

表阳与里阴相交，上阳与下阴相交，阴阳相交，则不厥逆，头痛自愈。

2头痛腮痛——杨广静医案马某，女，42岁。

于1992年10月28日初诊。

四逆汤治验案四逆汤治验案高小明甘肃省庄浪县中医医院笔者临证27年，运用经方治疗内科杂症，每获效验，体现了中医辨证论治的原则，现举验案数例，以飨同道。

1 四逆汤治疗顽固性失眠案李某，男性，62岁，2013年9月6日初诊。

失眠，心悸、头晕3年，辗转多家医院诊治无效，本次症见：失眠少寐 (每晚不足2小时)，早醒，醒后不能再入睡，困倦而睡又睡不着，伴心悸，头晕，口干欲饮，不欲多饮，倦怠乏力，怕冷，两腿膝下冰凉感，纳谷不香，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

辨证：阴阳失调。

治法：扶阳抑阴，启阴交阳，使阳复其位，四逆汤加减：蒸附片45g先煎，干姜15g，炙甘草30g，龙骨30g 先煎牡蛎30 g 先煎，枣仁45g，远志l5，菖蒲15g，磁石20g 先煎，黄柏6g，紫石英20g先煎，肉桂3g，头煎加水2000ml，文火煎取 250ml，二煎加水1500m l，文火煎取 250ml，二次兑匀，早晚各服一次。

进服7剂后，每晚入睡4小时，继续服15剂后每晚入睡6小时，切中病机，守方继服15剂，睡眠正常，诸证悉除。

按：失眠与欲寐相近，分为前半夜失眠和后半夜失眠；前半夜为入睡困难，阴虚者居多，后半夜为醒后难以入睡，老年人多见阳虚者多，遇到睡眠问题时，不一定是从“心藏神”着手，而是把病情归结到阴阳这个大纲。

如《内经》的《大惑论》里通过卫气的循行解释失眠的病机：卫气无法进入阴则目不冥。

而阻碍卫气进入阴(指体内)的原因很多，包括寒盛相火上浮。

少阴条文中说“恶寒，身路、脉微细”_l J，因身体发冷而不寐。

正如后人所谓“水寒而不藏龙也。

”病机总属阳不潜藏也。

另外还有一些加减，如加紫石英，《名医别录》中说这味药有“安魂魄，镇下焦”的功效，既有重镇性能又温暖肾脏。

还有磁石(这里应用“去性取用”的原则)。

还是一句话：治病必求于本，应用此方，引火归原，达到阴阳平衡，临床实践证明可以发挥收敛命门火的作用。

平衡调和，最终达到治疗目。

2 四逆汤治疗难治性低血钾案患者，男，23 岁，2013年11月15日初诊，住院号：412918。

中医吴佩衡【当归四逆汤加味】治疗厥阴病缩睾证验案
【案例追踪】马某，男，27岁。

自述右侧睾丸肿痛2个月余，治疗后肿痛逐渐消退。

某日夜间，右侧睾丸突然收引回缩至少腹，拘挛疼痛不已，牵引腰部，痛不能伸，痛剧之时，连及脐腹，直至四肢挛急难以屈伸。

颜面发青，冷汗淋漓。

腹痛呻吟，愁容不展，两目无神，白睛发蓝，唇、舌、指甲均含青色。

舌苔白腻，手足冰冷，脉来沉细弦紧。

已两日水米不进。

【诊断】此系肝肾阳虚，厥阴阴寒太盛，阳不足以温煦筋脉，所谓“寒则收引”之意。

【治法】当温扶肝肾之阳，温经散寒，经脉之挛急自能舒缓，方用【当归四逆汤加味】：
【处方】当归15克，桂枝12克，白芍9克，细辛6克，通草6克，大枣5枚，干姜12克，吴茱萸6克，花椒5克（炒黄）乌梅4枚，附子60克。

1剂后，疼痛缓解。

再剂则阴囊松弛，睾丸回复。

面目、唇舌青色
俱退。

手足回温，诸痛皆愈。

惟阳神尚虚，照原方去川椒，加砂仁9克，连服2剂，精神、饮食均恢复正常。

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当归四逆汤治疗膝关节骨性关节炎验案举隅膝关节骨性关节炎是临床常见病症，严重影响患者的工作和生活。

笔者辨治本病依据中医“膝为筋之府，肝经所过”的理论，抓住局部怕冷疼痛，舌淡脉细不足之象，不拘泥于西医诊断，采用当归四逆汤治疗，取得满意疗效，体现了经方治病功专效宏的特点。

标签：当归四逆汤；膝关节骨性关节炎；中医验案膝关节骨性关节炎是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病等。

本病多发生于中老年人，也可发生青年人。

其临床症状主要表现为疼痛、关节肿大、关节腔积液，严重者甚至出现关节畸形。

本病属于中医“痹症”、“骨痹”的范畴。

当归四逆汤是《伤寒论》厥阴病篇中治疗厥阴经寒证的名方，由“当归三两，桂枝三两〈去皮〉，芍药三两，细辛三两，甘草二两〈炙〉，通草二两，大枣二十五枚〈擘。

一法，十二枚〉”组成[1]，此方本为治疗血虚寒凝之手足厥冷而设，笔者多年来临床用于治疗膝关节痹痛，疗效满意，现将验案3例举隅如下。

1 双膝关节骨软骨炎[JP2]李某，男，51岁，货车驾驶员。

2013年3月27日因“反复膝关节疼痛10多年，加重1月余”来诊，曾在昆明市某医院住院治疗，出院诊断：双膝关节骨软骨炎。

经中药内服外敷，理疗针灸，西药内服及左膝关节内注射玻璃酸钠5次等多方治疗，均无明显改善。

现症见：双膝关节疼痛，左膝尤重，跛行，局部怕冷戴护膝保暖两年，日夜不脱，夜间常疼醒几次，扪之不热，左膝关节稍肿胀，轻压痛，口和不渴，外形胖壮，舌淡苔白，脉细。

中医诊断：痹证。

辨证：寒湿痹阻经络，气血不足，方用独活寄生汤加味。

服药五剂，取效甚微，思之膝为筋之府，肝经所过，患者寒象较重，脉细为血虚之象，辨证当定位在肝经，定性为寒凝血虚，血不养筋，寒性收引则痛，治当温经散寒，养血通络，方用当归四逆汤原方，功专药简，以观疗效。

药用：当归30g，白芍45g，桂枝15g，北细辛15g，通草10g，大枣12枚，炙甘草15g。

当归四逆汤运用体会一、用方心法当归四逆汤列于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇，用于治疗血虚肝寒之厥。

原文351条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”及352条“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸、生姜汤”。

但须注意；本方虽用治手足厥寒，而本证之手足厥寒既不同于阴盛阳衰的少阴寒厥，又不同于热邪深伏的阳明热厥。

其鉴别在于并见症的不同。

少阴阴盛阳衰的寒厥并见踡卧肢冷、畏寒下利等症；热邪深伏的热厥并见胸腹灼热、口干舌燥、大便干结、口气臭秽等症。

脉细欲绝也不同于脉微欲绝，脉微欲绝主脏真亏损，真阳欲绝，此际当破阴回阳。

脉细欲绝乃脉虽细但指下明显，将绝而不绝，为血虚寒厥所致。

本方由桂枝汤去生姜，倍用大枣加当归、细辛、通草而成。

当归、芍药养血和营，桂枝、细辛温经散寒，甘草、大枣补中益气，通草通行血脉。

若其人内有久寒者，可于当归四逆汤中加吴茱萸、生姜以加强散寒之力，加清酒者，取其助诸药活血而散寒。

临床运用本方，应注意以下几点。

①虚：当归四逆汤主治血虚寒厥，所以当有血虚见症，如唇爪不华、面色苍白、目涩、脉细等。

其人平素即血虚或阳虚之体。

但“精血同源”，肝血久亏势必影响肾精，而且营血出中焦，所谓中焦为气血生化之源，所以，不仅要注意肝这一方面，同时还应注意肝、脾、肾三者的关系。

②厥：此厥寒乃血分有寒，血虚寒束，血中温气不足，故手足厥寒。

其中条文中之“久寒”二字当深思，盖久寒者，长久之沉寒痼冷也。

寒者当温，留者当去，治当用辛温之品，散其内伏之久寒，所谓“肝欲散，急食辛以散之”。

虽当归四逆汤所主治之厥为血虚寒厥，但有血虚与寒凝两方面不同侧重点，当其寒凝偏重，可加重温散之力，可于方中加附片、吴茱萸、生姜等。

③痛：“痛则不通，此痛证之谓也。

”其不通原因，又当别气血痰湿，辨寒热虚实。

此痛证有全身部位不定的特点，所以温通散寒之品不可少。

二、验案举例验案1杨某，男，58岁。

初诊：胁下痛，断续6年之久，此次因劳累，情绪波动引起复发而就诊。

当归四逆汤医案两则当归四逆汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，可以温经散寒,养血通脉,是治疗血虚寒凝证的经典方。

一般认为本方是治疗冻疮的专方，笔者临床运用此方治疗冻疮、下肢关节疼痛多例,效果满意，经得起重复验证。

案一：膝关节疼痛验案患者仇某,男,40岁。

200９年12月18日初诊。

主诉：双膝关节疼痛3天。

患者电话中告知,３天前无明显诱因出现膝关节疼痛，行走困难，外观不红肿,触摸局部皮温不升高；胃纳好,睡眠可,二便正常,舌脉未见，余无特殊不适。

既往无关节炎病史。

中医诊断:痹证，寒湿凝滞经络。

方药：当归四逆汤原方。

处方:当归６０g，桂枝15g，白芍15g，细辛10g,通草10g,生甘草10g，大枣5枚。

5服，水煎服，日一服。

服3服药后膝关节疼痛减轻,5服药后疼痛消失。

按：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”,其中“手足厥寒”,“脉细欲绝”，“内有久寒”是本方证关键。

从构成本方的药证分析,不难发现本方即桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草。

方中当归可以养血止痛,“佐之以攻则通，故能祛痛通便，利筋骨,治拘挛、瘫痪、燥、涩等证”；细辛主治“头痛脑动,百节拘挛，风湿，痹痛,死肌”，可以解表散寒,大凡经络脏腑沉寒痼疾用之可驱；通草用意不太好解，教材谓其通经脉以畅血行,这样解释似乎有假药物功效主治简单堆砌以随文敷衍之嫌,笔者认为可能和四肢末梢血液循环不畅导致的局部水肿有关,如冻疮常常见有手背肿胀。

综上所述，全身疼痛（头、胸、少腹、四肢），尤其以四肢关节的沉寒痼疾疼痛(如多年关节疼痛，遇冷加重等)，或肿胀，脉沉细是本方证特征。

此外，日本汉医从腹诊角度对本方证特征进行探索，认为“腹皮拘挛者似桂枝加芍药汤、小建中汤之腹证，且有左侧脐旁天枢（脐左右各一寸)之上下挛痛者,又似当归芍药汤、当归建中汤证。

在右少腹腰间有结聚者，而手足冷,脉细无力者,属当归四逆汤证。

”案二：误治“冻疮”医案患者王某，男,4３岁。

当归四逆汤医案男科寒疝当归四逆汤为温里剂，具有温经散寒、养血通脉之功效。

主治血虚寒厥证。

手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。

临床常用于治疗血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿麻痹、冻疮、妇女痛经、肩周炎、风湿性关节炎等属血虚寒凝者。

（编辑/唐义超）当归四逆汤作者/门纯德【组成】当归12g、桂枝9g、生白芍9g、细辛3g、炙甘草6g、通草6g、红枣4枚【用法】水煎服。

【主治】血虚受寒，症见手足厥冷、舌淡苔白、脉沉细或脉细欲绝者。

【方义体会】“四逆”者，有阳衰、气逆、血滞之别。

四逆汤以回阳立治，四逆散以和解立治，当归四逆汤则以散寒通脉立治，故以桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草而成。

方中当归养血活血，桂枝、芍药调和营卫，细辛温经通末，通草通经通脉，更以大枣、甘草益中气，助营血。

诸药配伍，温经散寒，养血通脉。

临证凡见血虚寒滞，湿痹挛痛之证，皆可得治，故此方在临床应用十分广泛。

【临床应用】一、阵发性掣痛不休头痛例：梁某，男，32岁。

头项牵掣疼痛，时发时止，痛甚则四肢厥逆。

多方求治不效。

某医院诊为结核性脑膜炎，屡用链霉素及镇痛药，头痛无减。

诊见：面容苍白，终夜无眠，怕声畏光，胸闷不适，舌淡，六脉俱细。

处以当归四逆汤，令服五剂。

服四剂后，头痛渐止，但有便秘，遂加麻仁12g，继服六剂而痊愈。

头痛之类，种类颇多。

此例头痛，属营血久虚，肝不藏血，风寒伤及厥阴所致。

常有阵发性掣痛，精神萎顿，形寒肢冷，脉象沉细兼弦诸症，故多以当归四逆汤治之奏效。

二、痛经妇女痛经者，临证多见。

其证大致分为两类，一为血实气滞，二为血虚寒凝。

当归四逆汤养血驱寒，治疗血虚寒凝之痛经，疗效显著。

症见面色苍白，口唇色淡，四肢不温，少腹冷痛，月经错后，经水初来色暗，继则色淡，腹痛牵及腰背，且有头晕、心悸、倦怠诸症，投之无误。

例：王某，女，37岁。

痛经十余年，时重时轻。

近年内，月经经常错后，经量较多，色黑，且有血块。