胡希恕老先生讲伤寒 351条 手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。

当归四逆汤临床运用举例当归四逆汤一方出自《伤寒论》，由当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、木通（现多用通草）、大枣七味药组成。

《伤寒论》第351条：手足厥寒、脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

主治阳虚阴盛，血虚寒厥引起的不通则痛，不荣则痛和不松则痛之证。

当归四逆汤是治疗厥阴经证之方，厥阴为三阴之尽，阴尽而阳生，若受寒邪，阴阳之气不相顺接，故脉微而厥。

此方以当归补血活血为君，和养厥阴肝脉，佐细辛，其味辛能达三阴，外湿经而内通五脏，通草其性极通，内通窍外通荣。

细辛配通草通达内外，和络利经，白芍配甘草以甘酸柔肝缓急而止痛。

桂枝辛甘以通阳气，通阳而散寒，大枣补虚。

上七药以辛甘并举，酸甘并用，通补兼施，急缓兼顾，是医圣仲景创立且包含温经通络祛痛，补益养荣祛痛和缓急和络祛痛三法的一张治痛良方。

笔者在临床上采用该方三法治疗痛证，效果卓著。

报告如下。

1 腰椎间盘脱出症王某，女，38岁，农民，一九九零年五月七日就症。

自述腰臀部挚痛八年余。

曾两次住院治疗，症断为腰椎间盘脱出症，均未获效。

形体消瘦，扶拐助行，脉细而弱，舌淡，质青紫，苔薄白，切少腹隐痛，饮食欠佳，二便调。

腰痛屈伸不利，闭经三年余。

细审病因，时值寒冬，月事来潮，夜寐之中，忽遇急事，裸体，赤足出屋，雪中行走一分钟余，次日觉小腹稍冰凉，此后渐至月经量少，腰臀部挚痛，逐渐经闭不行。

腰臀部挚痛，活动更甚，已丧失劳动力一年余。

辩证：寒邪久羁任督殃及胞宫，则腰臀部挚痛。

寒为阴邪，故小腹冰冷。

以寒邪凝滞任督，殃及血室论治。

立法：温经散寒，通脉止痛。

正和温经通络祛痛法，处方：当归四逆汤力口炮附片。

方药：酒当归10g、桂枝10g、酒白芍10g、细辛6g、炮附片30g、（先煮1小时）、通草6g、炙甘草6g、大枣3枚。

日一剂，水煎二次，早晚分服，共三剂。

二诊服上方诸症大减，脉有起色，唯小腹冰冷如故，月事来潮，经量不多，脉柔缓和匀，舌质红润，苔薄白，饮食增进，精神转佳，弃杖而行，上方去黑附片吴萸，守原方四剂以善其后。

《伤寒论.辨厥阴病脉证并治》文言文原文及翻译《伤寒论.辨厥阴病脉证并治》文言文原文及翻译厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

厥阴中风，脉微浮，为欲愈；不浮，为未愈。

厥阴病，欲解时，从丑至卯上。

厥阴病，渴欲饮水者，少少与之，愈。

诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。

伤寒先厥，后发热而利者，必自止。

见厥复利。

伤寒始发热，六日，厥反九日而利。

凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中，食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。

后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。

所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。

后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。

伤寒脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热。

脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食；今反能食，此名除中，必死。

伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。

发热无汗而利必自止，若不止，必便脓血。

便脓血者，其喉不痹。

伤寒一二日，至四五日而厥者，必发热，前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。

伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者，自愈。

厥终不过五日，以热五日，故知自愈。

凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。

厥者，手足逆冷是也。

伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁，无暂安时者，此为藏厥，非为蛔厥也。

蛔厥者其人当吐蛔。

令病者静，而复时烦，此为藏寒。

蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。

蛔厥者，乌梅丸主之。

又主久利方。

乌梅丸方乌梅三百个（味酸温）细辛六两（辛热）干姜十两（辛热）黄连一斤（苦寒）当归四两（辛温）附子六两（炮，辛热）蜀椒四两（去汗，辛热）桂枝六两（辛热）人参六两（甘温）黄蘖六两（苦寒）右十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟，捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜，杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮，服十丸，日三服，稍加至二十丸。

胡希恕讲伤寒杂病论（351351：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

这一段肯定说的是厥阴病，脉细欲绝呀，这是血少啊。

血少而手足厥寒，所以它用当归四逆（汤），他说这一段阿，也有让人考虑的地方，全书都是厥冷，非得治利厥，他这个厥寒，那么这个方剂里头呢，他有个桂枝汤为基础的，你看这个桂枝、芍药、甘草、大枣，他以细辛换了生姜，另外加个当归、通草。

那么这个桂枝汤是治外寒的，那么也有说这一段呢，是由于这个血虚血少，而寒客于内，这个寒呢，寒邪阿，由外往里来，有这么解释的，虽然这个解释，很象离奇的，但是这个方剂阿确实是这个冻疮应用非常好使的。

这个地方可以试验，要有冻疮不愈阿，这个方子挺好使的，它治寒。

可是血虚，脉细欲绝了，就是脉细的似有似无的那个样子，脉细不是血少吗？他搁个厥寒，在这有意思的，那么这个四肢厥呀，他由于这个血少的关系，所以这个药，主要的还是补血液、调营卫的法子。

当归补血这都知道，这个通草阿你们现在用的药量很少阿，古时候的通草就是现在的木通，这个通草阿一点用的都没有阿，这个木通这个药啊它是通血脉的。

它是有当归滋补，又有通草通利血脉，所以对这个，脉细欲绝的这个厥寒起作用。

那这个细辛这个药啊，这是个用处一样大的，通利关节的，同时也祛寒的。

这个血虚到脉细欲绝，所以它生姜没有它（细辛）好。

那么这个方子主要的是，内补血气，外和营卫。

这么一个方子。

那么后世用这个方子套出了很多的治疗寒疝的方子。

根据下边，不是这一段。

这一段肯定指的是厥阴病。

因为是这个阴病的没有不虚的，虚主要在哪，主要是血虚，少阴病就是一个，由血虚而致厥寒，那么我们用补血调营卫，这是个证治，这肯定就是个厥阴病。

可这个厥阴病也只能搁到那个治厥里头。

你要搁在头前里，搁头前那个是提纲。

所以在论厥这章里有很多与厥阴，有厥阴病，但是呢根据提纲上说呢都不对头，所以它就没法呢把这几个搁到这个厥阴病头前。

可见这个提纲是有问题的。

上次咱们也讲了。

352：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。

1．太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

（1）-2．太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

（2）-3．太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。

（3）-4．太阳中风，阳浮而阴弱。

阳浮者，热自觉；阴弱者，汗自出。

啬(sè)啬恶寒，淅（ xī）淅恶风，翕（ xī）翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

（12）-5．太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。

（13）-6．太阳病，项背强几（shū）几者，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

（14）-7．太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。

观其脉证，知犯何逆，随证治之。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不行与之也。

常须识此，勿令误也。

（ 16）-8．太阳病，发汗，遂漏不只，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

（ 20）-9．太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。

脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不行更发汗、更下、更吐也。

面色反有热色者，未欲解也，以其不可以得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄参半汤。

（23）-10．服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

（ 25）-11．服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

（26）-12．太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉轻微者，此无阳也，不行更汗，宜桂枝二越婢一汤方。

（27）-13．太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。

（31）-14．太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

（32）-15．太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

（33）-16．太阳病，桂枝证，医反下之，利遂（ suì）不只，脉促者，表未解也。

喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。

（ 34）-17．太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节痛苦，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

第四章辨太阴病脉症并治第一节太阴病辨证纲领一、太阴病纲领（ 273）太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。

若下之，必胸下结硬。

病机：脾阳虚衰，寒湿困滞症状：腹满、吐、食不下、自利、腹痛治禁：下。

【剖析】中阳虚而浊阴上逆，故胸下结硬。

二、太阳病欲解时（ 275）太阴病，欲解时，从亥至丑上。

第二节太阴病证（ 277）自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。

当温之，宜服四逆辈。

病机：脾脏虚寒。

主症：自利不渴。

治法：温中祛寒。

如四逆汤、理中丸。

【剖析】太阴自利，脾脏虚寒。

少阴自利，脾肾两虚。

阳明自利，热结旁流。

第三节太阴病兼变证一、太阴病兼表证（ 276）太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

【剖析】太阴病里虚寒兼表证，里寒不甚，故先解表，用桂枝汤。

（无汗亦可用桂枝。

）病机：太阴病里虚寒兼表证，里寒不甚。

治法：发汗，调停营卫、解肌祛风。

二、太阴病腹痛证（ 279）本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

【词解】腹满时痛：腹满难过时轻时重。

大实痛：腹满痛甚，或腹痛拒按，或大便不通。

【剖析】太阳病误下伤脾。

桂枝加芍药汤病机：脾虚失运，气滞络瘀。

主症：腹满时痛。

治法：通阳健脾，活络缓急止痛。

桂枝加大黄汤病机：脾伤气滞，络瘀兼实邪。

主症：大实痛。

治法：和络止痛，兼通实滞。

（280）太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。

以其人胃气弱，易动故也。

【剖析】脾胃虚弱，慎用酸苦。

第四节太阴病预后一、太阴中风欲愈候（274）太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而尊长，为欲愈。

【剖析】太阴中风，指脾阳素虚、寒湿内盛之人感风邪。

四肢烦疼：脾主四肢。

脉浮取微：邪气渐轻，外邪将解。

沉取涩：脾虚气弱夹湿邪。

二、太阴阳复自愈证（278）伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。

太阴当发身黄，若小便自利者，不能够发黄。

至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。

001．太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

002．太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

003．太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

016．太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。

观其脉证，知犯何逆，随证治之。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之。

常须识此，勿令误也。

180．阳明之为病，胃家实是也。

182．问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。

259．伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。

以为不可下也，于寒湿中求之。

263．少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

265．伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。

少阳不可发汗，发汗则谵语。

此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。

273．太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。

若下之，必胸下结硬。

277．自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

281．少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

326．厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

337．凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。

厥者，手足逆冷者是也。

桂枝汤桂枝三两芍药三两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚012．太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。

啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

013．太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。

053．病常自汗出者，此为荣气和。

荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。

以荣行脉中，卫行脉外。

复发其汗，荣卫和则愈。

宜桂枝汤。

054．病人脏无他病，时发热，自汗出，此为荣弱卫强，故使汗出。

欲救邪风者，宜桂枝汤。

-090．本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。

本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。

091．伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。

当归四逆汤、通脉当归四逆汤治疗手脚冰凉入冬或遇冷后因手足冰凉求诊者不乏其人，西医认为肢端血液循环不好所致，天气转暖即好无需治疗.但患者痛苦万分。

(不客气说西医也真没有什么好治疗方法)。

而学生通过学习《伤寒论》悟出一方，临床实践甚效。

现总结下来与同道分享。

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治方》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

”当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），通草二两，大枣二十五枚（擘，一法，十二枚）。

以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，一日三次。

其功效为温经散寒，养血通脉。

主治血虚寒厥证。

手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。

《金镜内台方议》卷7：“阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒、脉细欲绝也。

故用当归为君，以补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒温气为佐；以大枣、甘草之甘为使，而益其中，补其不足；以通草之淡，而通行其脉道与厥也。

”学生认为本病以女性患者为多，肝为风木之脏，性喜条达、恶抑郁，主藏血、主疏泄，“女子以肝为先天，以血为本。

”刘河间云：“天癸既行，皆从厥阴论之”，由于社会的压力增大，女性肝失条达，抑郁日久，藏血不足，则血虚，又感经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒。

这与本方擅治血虚寒厥证颇符。

初用时当归四逆汤治之多效，但日久也有无效者，或初愈又犯病的患者。

后来又来了些男性患者。

我三思后，自认用初始之思路，可能有不妥之处。

是否忽略了阳气不充，不能温煦四肢之因，再翻经典有些感悟，想起了“少阴病，手足厥逆”自觉应该在当归四逆汤基础上合用温阳之方，三思良久未定。

一日网上瞎点，翻到了“陈湘君运用通脉四逆汤治疗雷诺氏病的经验”的文章，观后心得颇多。

陈湘君老师认为人体四肢末节为少气少血、肌肉浅薄之部位，所谓“最虚之处，便是客邪之地”，若脉道阻滞不通，则手足厥逆。

当归四逆汤证治集要原文〈伤寒论351条〉：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

当归（三两）桂枝（去皮，三两）芍药（三两）细辛（三两）甘草（炙，二两）通草（二两）大枣（擘，二十五枚。

一法，十二枚）上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

血厥(雷诺氏病)岳美中医案：钱某某，男，38岁，1961年12月20日就诊。

自诉1960年冬发病，就诊时面部青紫斑斑，鼻尖、耳轮几乎呈青黑色，两手青紫及腕际，指尖更甚，有麻冷感，拇指亦紫，体温35~c，脉象细微。

遇火烤则转红。

束臂试验阴性。

血小板计数正常。

诊断为早期雷诺氏病。

处方：桂枝9克，当归9克，赤芍6克，北细辛2．4克，木通6克，吴茱萸6克，艾叶4．5克，桃仁9克，红花3克，炙草2．4克，红枣5枚，生姜3片。

松原市中医院推拿按摩科赵东奇服30余剂而愈。

至1 963年未复发。

按语：本案据其脉证，为寒伤厥阴，血脉凝滞，营卫失运，真阳、气血不能温养四末所致。

《素问.五脏生成篇》指出：“故人卧血归于肝……卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。

’’故用当归四逆汤温经散寒，养血通脉。

据报道，当归四逆汤治疗雷诺氏病有较好疗效。

寒痹周可医案：田某某，女，29岁，1965年5月25日初诊。

手、肘疼痛麻木、沉重半月余。

于产后1o余日在凉水洗涤而起，新卧起时痛甚，约活动一小时后即减轻，而麻木、沉重持续存在，近日来虽活动痛亦不减，以右侧为重，影响*作。

诊得面色乏华，舌苔薄白，脉象细迟，余无异常。

证系新产血虚，寒湿侵袭肌肤经脉，阻碍营卫气血运行而致。

治以疏散寒湿，温通经脉，养血和血。

予当归四逆汤：当归、桂枝、酒炒白芍各9克，细辛1．8克，通草4．5克，甘草6克，大枣3枚，生姜3克。

至5月31日服药4剂，疼痛明显好转，因故停药两天，痛又加重。

续予原方，早晚各服1剂。

服至6月4日疼痛基本消失，麻木、沉重减轻过半，脉象仍现细迟。

原方加薏苡仁12克，黄芪9克(仿当归补血汤意)，服法如上。

伤寒厥阴病经验方当归四逆汤乌梅丸四逆散厥阴病是伤寒发展过程中出现阴阳消长、寒热错杂的复杂病变，为六经病的最后阶段，多由传经而来，或病邪直中，或治疗不当，邪气内陷所致。

全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医刘启廷从医70余年，善用经方，现将其临床运用《伤寒论》厥阴病四方经验整理如下。

当归四逆汤《伤寒论》351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

辨证要点：手足厥寒，麻木，甚至青紫，脉细欲绝。

证属血虚寒厥。

药用：当归9g，桂枝9g，芍药9g，细辛9g，炙甘草6g，通草6g，大枣25枚。

上七味，以水1600ml煮取600ml，去滓，温服200ml，日3次。

方解：本方以当归、甘草甘辛苦温为主药，合桂枝、细辛、通草辛通而散经络寒邪之凝滞，则厥寒、疼痛、麻木等可解。

桂枝与芍药、甘草、大枣合用，调和营卫，可内可外，其间虽有芍药酸苦，仍不失辛甘发散为阳，在表以祛寒邪，在里以解凝涩。

而当归与芍药合用，则更有养血活血之妙，共成温经散寒、养血通络之功。

当归四逆汤为桂枝汤类方，主要用于血虚寒凝、阳虚脏寒、经脉不利之证，其辨证要点是“手足厥寒，脉细欲绝”，临床中只要掌握这一内涵，灵活变通，效果明显。

刘启廷曾治疗一男性患者，李某某，75岁，1992年10月15日就诊，主诉全身怕冷，手足发凉，腹痛呕吐，关节疼痛。

患者素体虚弱，稍受风寒则全身发凉，关节冷痛，近期外出受风，上症加重，伴见脘腹冷痛，吐痰涎清稀，口淡无味，食欲不振，刻诊见患者精神萎靡，形体消瘦，活动欠灵活，面色青暗，舌质淡，苔白滑，脉沉细弱无力。

证属寒盛血虚，经脉痹阻。

治宜温经散寒，养血通经。

方用当归四逆加吴茱萸生姜汤。

药用当归20g，桂枝15g，白芍20g，细辛5g，通草5g，甘草10g，吴茱萸15g，大枣25枚，生姜3片。

水酒（黄酒）各半煎服，每日1剂，分4次温服。

服药5剂后，家人来述，患者自觉身体渐有温暖感，关节疼略减，精神改善，食欲增加；原方再服10剂后，肢冷减轻，腹痛呕吐消失，稍能活动；连续服用50余剂后，患者体质明显改善，活动自如，疼痛消失，食欲增加，但仍不耐寒，停药后嘱患者调整饮食结构，增加营养以助阳暖身。

【每日一诵】伤寒论第358条第358条伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。

毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！金·成无己《注解伤寒论》伤寒四五日，邪气传里之时。

腹中痛，转气下趣少腹者，里虚遇寒，寒气下行，欲作自利也。

清·吴谦《医宗金鉴》【注】伤寒四、五日，邪入太阴之时也。

腹中痛，若不转气下趋者，属阳明也。

今腹中痛，转气下趋少腹者，乃太阴欲作自利之候也。

此仲景示人不可以诸痛为实，而妄议下之意也。

【集注】方有执曰：腹中痛转气下趋者，里虚不能守，而寒邪下迫也。

张璐曰：腹痛亦有属火者，其痛必自下而上攻。

若痛自上而下趋者，定属寒痛无疑矣。

魏荔彤曰：此重在预防下利，而非辨寒热也。

玩「若」字、「欲」字，可见其辨寒邪者，自有别法。

清·柯琴《伤寒来苏集》上条明自利之因，此条言自利之兆。

四五日是太阴发病之期。

清·黄元御《伤寒悬解》四五日，将传厥阴，土湿木遏，肝气不达。

侵克脾土，故腹中作痛。

若雷鸣气转，下趋少腹者，此湿寒下旺，肝脾俱陷，风木贼土，疏泄失藏，故欲自利也。

清·曹颖甫《伤寒发微》此一节见寒湿下利之证，同于太阴、少阴者也。

厥阴病厥不过五日，则当四五日间，正寒尽阳回之候。

若寒湿趋于足太阴部分而见腹中痛，此时不遽下利，或将水寒血败而见下脓血之桃花汤证。

设或腹中否塞之气，忽然冲动，漉漉有声，直下而痛及少腹，必将转为寒湿自利之四逆汤证。

试观病悬饮内痛者，服十枣汤后，始而痛在中脘，继而痛及腹部，迨后痛至少腹，乃不逾时而大下之矣。

又如病阳明证者服大承气汤后，亦必气走少腹而后下，此大便欲行，气必下趋少腹之明证也。

非用下药而转气自趋少腹，故知其欲自利也。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》这一条论述寒性下利的前驱证候。

内有寒要发作寒利，在发作以前有一个证候，就是转气下趋少腹，伤寒之邪传里化寒，腹中疼痛，脾阳衰，脾阳之气不升，就感觉腹中有一股气，带有转气的声响，到小腹没下去，小腹一疼，此欲自利也，就要自下利了。

二十一、手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴萸生姜汤主之。

原文351、352【郑论】按四肢厥，而脉细微欲绝，阴盛阳虚之明验也。

此际正宜大剂回阳，兹以当归四逆汤主之，决非确论，余不敢从。

【阐释】本条郑氏认为系“阴盛阳虚之明验，正宜大剂回阳，以当归四逆汤主之，决非确论。

”但历代注家谓手足厥冷，既不同于阳微阴盛的四逆汤证；亦不同于热深厥深的白虎汤证；更不是阳气郁遏于里，不能透达的四逆散证。

而是血虚寒郁，不能荣于脉中，而四肢失于温养，所以手足厥寒。

本方不用姜附回阳而亦以四逆名汤者，正像四逆散一样，以其能治四肢逆冷之故。

故郑氏所说：“决非确论”是当深思的。

当归四逆汤（校补）当归三两桂枝三两（去皮）芍药三两细辛三两甘草二两（炙）通草二两大枣二十五枚（擘），一法十二枚上七味，以水八升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方（校补）即前方加生姜半斤（切）吴茱萸二升上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去渣，温分五服。

【方解及其应用范围】本方即桂枝汤去生姜，倍用大枣，加当归、细辛、木通而成。

桂枝汤本调和营卫之方，但本证属血虚寒凝，故用当归补心血为君药，芍药收心气，大枣、甘草、木通缓肝急，生肝血，桂枝、细辛温阳散寒。

合之则治血虚寒滞，阳气虚衰，脉行不利之证，是温血散寒，补血助阳之剂。

若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。

吴茱萸辛温以散久寒，生姜辛温以行阳气，再以清酒和之，以助药之行，则阴阳调和，手足自温。

关于本方应用范围，《伤寒论》原文所载主治“手足厥寒，脉细欲绝者”。

其病机在于血虚寒滞。

由于血被寒邪凝滞之程度和部位不同，则临床见证各异，一切阴寒凝结之血虚气滞，皆可用本方温而通之以取效。

如一身痛、四肢关节痛、腰痛、腿痛、胸痛、巅顶头痛、虚寒下痢，妇女经期痛、行经时四肢麻木抽搐、手足厥寒、小儿麻痹症，以及脱疽（栓塞性脉管炎）等，皆可用本方治疗而获效。

笔者曾治胡某二十余年之腰腿关节疼痛，其症状为痛有定处，下肢冷，遇寒痛增，似觉骨痛，麻木、拘挛，沉重，伸缩行动困难，须靠搀扶方能移步。

名词解释：伤寒：伤寒的含义有广义和狭义之分。

广义伤寒，使之一切外感病的总称。

狭义伤寒，是指外感风寒，感而即发的疾病直中：病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接进入三阴经的一种发病方式。

凡直中者，病情一般较重胸胁苦满：苦，用作动词。

即病人苦于胸胁满闷不适谵语：神志不清，胡言乱语，多声音高亢合病：二经或二经症状同时出现者并病：一经症状未罢又出现另一经者，谓之并病坏病：指因误治使病情恶化，难以用六经正名者热越：即热邪发泄于外之意阳浮而阴竭：一指营卫，卫气浮盛，故称阳浮；营阴不足，故称阴弱。

一指脉象，轻按则浮，故称阳浮；重按见弱，故称阴弱荣气和：荣气，即营气。

和，平和，即正常。

荣气和，即营气未受邪口不仁：言语不利，食不知味，口中粘腻不清爽口中合：指口中不苦、不燥、不渴消渴：形容口渴太甚，急欲饮水，饮不解渴之状水逆：宿水内停，新水不能受纳，以致渴欲饮水，水入即吐虚烦：指无形热邪扰于胸膈而致的烦躁。

虚，非正气虚，乃与有形实热相对而言，意指热邪之无形协热而利：协，合也。

热，指表热。

协热而利，指表热不解而兼下利酒家：指嗜酒之人喘家：指素患喘疾之人目瞑：指闭目懒睁，有畏光感恍惚心乱：神识昏惑模糊，心中慌乱不安清谷：即泻下未消化的食物心中懊憹：心中烦闷殊甚，莫可名状藏结：证候名。

藏亦作脏。

指由脏气虚衰，阴寒凝结，气血阻滞而形成的病证痞：证候名，指痞证，以心下痞塞不舒，按之柔软不痛为主要症状的一类病证剂颈而还：剂通齐。

剂颈而还，指头部汗出，到颈部而止，颈部以下无汗脾约：脾之转输功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，以致肠燥便结者汗出濈濈然：濈，水外流；汗出濈濈然，是汗出连绵不断的意思心愦愦：愦，糊涂，昏乱。

心愦愦，即形容心中烦乱不安之状目中不了了：视物不清不了了：了，完结.结束，清楚之意。

不了了，指病症基本已，但仍有不舒适的觉潦水：指地面流动的雨水郑声：语言重复，声音低微，见于虚证自利：指自发性下利，非误治所致脾家实：实，此处指正气充实，非邪实，即脾阳恢复之义胃家实：胃肠燥热亢盛。

伤寒论：重要方剂总结提炼！一、太阳病（一）提纲1、太阳病：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

（1）2、太阳中风证：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

（2）3、太阳伤寒证：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

（3）4、太阳温病：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。

（6）（二）太阳病本证1、桂枝汤证太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

（12）病机：风邪袭表，卫强营弱，营卫失调治则：解肌祛风，调和营卫组成：桂枝芍药甘草生姜大枣服法：服已须臾，啜热稀粥，遍身絷絷微似有汗者益佳。

若病重者，一日一夜服，周时观之。

适应证：1）头痛，发热，汗出，恶风2）太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

3）伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数4）太阳病，下之后，其气上冲者5）病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。

以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈6）病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈2、麻黄汤证太阳病，头痛、发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

（35）病机：卫阳被遏，营阴郁滞治则：发汗解表，宣肺平喘组成：麻黄桂枝甘草杏仁煎服：先煮麻黄。

温服八合，覆取微似汗。

3、大青龙汤证太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。

若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。

服之则厥逆，筋惕肉?，此为逆也。

（38）病机：太阳伤寒兼里热证治法：辛温解表，内清郁热组成：麻黄桂枝甘草杏仁生姜大枣石膏煎服：先煮麻黄。

取微似汗。

4、小青龙汤证伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

（40）病机：太阳伤寒兼里停水饮证治法：辛温解表，温化水饮，表里双解组成：麻黄芍药细辛干姜甘草桂枝五味子半夏（三）太阳病变证1、坏病的处理原则太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。

当归四逆加减治疗十年失眠，夜里渴医案来了：女，2５岁，主诉，睡眠差，做恶梦，夜里口渴，要放一怀水在床头边晚上喝。

左手脉沉弱，右手脉正常。

月经量少，手偏冷。

舌正常。

无其他不适。

一诊三剂药诸症释除。

请问我用的是什么方子？@无为桂枝10 白芍10 大枣30 炙甘草10 当归10 木通10 细辛6 天花粉15 炒枣仁30 干姜10 吴茱萸6 五味子10@吉林-小川我叫她拉了一条红线过来这个就当归四逆汤？[坏笑][坏笑]加味逍遥散生姜换干姜加酸枣仁就行了@?东方子??这个证肝血不足引起的脾虚，哦，脾虚？怎样看出来？@吉林-小川手凉，脾主四肢女人月经不考虑肝经的问题不行，而且你说的这个人肯定有心烦你是没问还是没说啊舌苔正常更不可能@无为?感觉还有阴虚，烦渴当归四逆舌苔能正常？你们没有好好学习伤寒论呀，全都得回去下苦功。

脉证也不支持吉林小川：你写的脉也不是这个汤症脉，月经量少的病机不就是肝血不足吗，肝血为何会少，还不是肝气郁结所致，女人确实离不开肝经的，情志病所致，想彻底治愈，还是逍遥丸或者逍遥散之类的东方子：简单说一下，有人可能还想听的。

渴症在六经当中属于厥阴症。

所以我们必须在厥阴篇中去寻找方子。

血不足者用当归，手冷者用桂枝，厥阴篇中当归四逆汤正好就适合。

这也是为什么当归四逆汤放在厥阴篇的原因。

伤寒论方97、当归四逆汤7味当归三两，桂枝三两(去皮)，芍药三两，细辛三两，甘草二两，炙，通草二两，大枣二十五枚(擘，一法十二枚)。

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

8 辨厥阴病脉证并治351、手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

所以主方定为当归四逆汤。

在阴渴也必然会有阳渴，加天花粉失眠，加枣仁，恶梦，加小补肝汤。

脉沉，冷，加干姜，吴茱萸。

左手脉沉属于肝阳不足造成。

史良军辩论：渴属于厥阴？三阳证都会有渴少阴也会有消渴才是厥阴东方老师：渴是专指的，你把烦燥也列入渴是不对的。

史良军：我没说烦躁，326、厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐。

宋版《伤寒论》【说明】以1991年人民卫生出版社出版，刘渡舟主编的《伤寒论校注》为底本，并对照恽铁樵先生1923年影赵刻宋版《伤寒论》、1955年重庆人民出版社出版，重庆市中医学会新辑宋本《伤寒论》。

原文改用简化字。

原文方后“右×味”，“右”字，按本书横排形式应改为“上”，为了保持原貌，不予改动。

条文序号依1955年重庆人民出版社出版、重庆市中医学会新辑宋版《伤寒论》；以“[]”标记于条文末行之尾列。

序论曰：余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。

怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生，但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本，华其外而悴其内，皮之不存，毛将安附焉。

卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震慓，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败，赉百年之寿命，持至贵之重器，委付凡医，恣其所措，咄嗟呜呼！厥身以毙，神明消灭，变为异物，幽潜重泉，徒为啼泣。

痛夫！举世昏迷，莫能觉悟，不惜其命，若是轻生，彼何荣势之云哉！而进不能爱人知人，退不能痛身知已，遇灾值祸，身居厄地，蒙蒙昧昧，蠢若游魂。

哀乎！趋世之士，弛竞浮华，不固根本，忘驱徇物，危若冰谷，至于是也。

余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。

感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用素问九卷，八十一难，阴阳大论，胎矑药录，并平脉辨证，为伤寒杂病论合十六卷。

虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。

夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉！上古有神农黄帝歧伯伯高雷公少俞少师仲文，中世有长桑扁鹊，汉有公乘阳庆仓公，下此以往，未之闻也。

观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧，省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂厥庭，尽不见察，所谓窥管而已。

伤寒名医验案精选：当归四逆汤及加吴茱萸生姜【方药】当归三两（12克）桂枝三两（去皮）（9克）芍药三两（9克）细辛三两（1．5克）甘草二两（炙）（5克）通草二两（3克）大枣二十五枚（擘）（8枚）【煎服】上七味，现代用法：水煎两次温服。

．【方药】上方加生姜半斤（切）（15克），吴茱萸二升（5克）【煎服】上九味，现代用法：水煎两次温服，清酒引。

【原文】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

（351）【解说】本证为血虚寒厥证。

素体血虚，复因寒邪凝滞，气血运行不畅，四肢失于温养致之。

以手足厥寒，脉细欲绝为辨证要点。

手足厥寒只是指掌至腕，趾跖至踝不温，与四肢厥逆相比，程度较轻。

本证病机关键是阳气外虚，阴血内弱，复加寒邪凝滞，故其治在温经散寒同时，又宜养血通脉。

当归四逆汤用桂枝汤去生姜，倍用大枣加当归、细辛、通草而成，服之能使阴血充而客寒除，待阳气振则手足温，经脉通而脉气复。

若其人胃内有陈寒积冷，可于本方中加入吴茱萸、生姜以温中散寒，降逆和胃，并加清酒同煎，以助活血散寒之力。

本证根据寒凝部位不同，可有不同见证。

如寒凝于经络者，可见四肢关节疼痛，或身疼腰痛；寒凝于胞宫，可见月经后期、量少、痛经等，凡属血虚寒凝者，皆可使用本方。

此外，临床报导用本方治疗冻疮、雷诺氏病有良效。

【运用】一、血厥（雷诺氏病）岳美中医案：钱某某，男，38岁，1961年12月20日就诊。

自诉1960年冬发病，就诊时面部青紫斑斑，鼻尖、耳轮几乎呈青黑色，两手青紫及腕际，指尖更甚，有麻冷感，拇指亦紫，体温35~C，脉象细微。

遇火烤则转红。

束臂试验阴性。

血小板计数正常。

诊断为早期雷诺氏病。

处方：桂枝9克，当归9克，赤芍6克，北细辛2．4克，木通6克，吴茱萸6克，艾叶4．5克，桃仁9克，红花3克，炙草2．4克，红枣5枚，生姜3片。

服30余剂而愈。

至1963年未复发。

按语：本案据其脉证，为寒伤厥阴，血脉凝滞，营卫失运，真阳、气血不能温养四末所致。

当归四逆汤运用体会一、用方心法当归四逆汤列于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇，用于治疗血虚肝寒之厥。

原文351条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”及352条“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸、生姜汤”。

但须注意；本方虽用治手足厥寒，而本证之手足厥寒既不同于阴盛阳衰的少阴寒厥，又不同于热邪深伏的阳明热厥。

其鉴别在于并见症的不同。

少阴阴盛阳衰的寒厥并见踡卧肢冷、畏寒下利等症；热邪深伏的热厥并见胸腹灼热、口干舌燥、大便干结、口气臭秽等症。

脉细欲绝也不同于脉微欲绝，脉微欲绝主脏真亏损，真阳欲绝，此际当破阴回阳。

脉细欲绝乃脉虽细但指下明显，将绝而不绝，为血虚寒厥所致。

本方由桂枝汤去生姜，倍用大枣加当归、细辛、通草而成。

当归、芍药养血和营，桂枝、细辛温经散寒，甘草、大枣补中益气，通草通行血脉。

若其人内有久寒者，可于当归四逆汤中加吴茱萸、生姜以加强散寒之力，加清酒者，取其助诸药活血而散寒。

临床运用本方，应注意以下几点。

①虚：当归四逆汤主治血虚寒厥，所以当有血虚见症，如唇爪不华、面色苍白、目涩、脉细等。

其人平素即血虚或阳虚之体。

但“精血同源”，肝血久亏势必影响肾精，而且营血出中焦，所谓中焦为气血生化之源，所以，不仅要注意肝这一方面，同时还应注意肝、脾、肾三者的关系。

②厥：此厥寒乃血分有寒，血虚寒束，血中温气不足，故手足厥寒。

其中条文中之“久寒”二字当深思，盖久寒者，长久之沉寒痼冷也。

寒者当温，留者当去，治当用辛温之品，散其内伏之久寒，所谓“肝欲散，急食辛以散之”。

虽当归四逆汤所主治之厥为血虚寒厥，但有血虚与寒凝两方面不同侧重点，当其寒凝偏重，可加重温散之力，可于方中加附片、吴茱萸、生姜等。

③痛：“痛则不通，此痛证之谓也。

”其不通原因，又当别气血痰湿，辨寒热虚实。

此痛证有全身部位不定的特点，所以温通散寒之品不可少。

二、验案举例验案1杨某，男，58岁。

初诊：胁下痛，断续6年之久，此次因劳累，情绪波动引起复发而就诊。

胡希恕伤寒论学习笔记351
351、手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

当归四逆汤方
当归三两桂枝三两（去皮）芍药三两细辛三两甘草二两（炙）通草二两大枣十二枚（掰）
上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

病家出现了明显的手脚凉，同时脉非常细，好像要断绝一样，这种情况下可以使用当归四逆汤治疗。

手脚冷凉同时脉细欲绝，这肯定是阴证，属于三阴病范畴；
病家没有明显的纳差、腹胀痛、呕吐、腹泻，这就排除了太阴病；
也没有头痛、身痛、脉浮微细等表证，那就排除了少阴病；
由此可以确定，这是厥阴病但厥无热的证型，采用当归四逆汤温补阳气、通畅经脉、补益气血。

当归四逆汤的临床常用剂量：当归9克桂枝9克生白芍9克炙甘草6克细辛9克川木通6克大枣7枚（掰），八碗水泡四十分钟，煎至三碗，分三次温服。

处方里面的细辛使用9克，这是针对成年男性，这个剂量是没问题，常说的“细辛不过钱”是针对散剂单次服用的剂量，入汤剂经过煎煮后是可以的。

如果是刚上临床的人，对药物运用还不熟悉，还是建议从小剂量2克、3克开始使用，循序渐进地增加，慢慢积累经验。

原方说的通草，就是现在的川木通，以通经作用为主。

经方大家胡希恕讲伤寒：手脚寒怎么办少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。

始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。

若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。

——《伤寒论》它这个头一段不是少阴病，有少阴病的外观，饮食入口则吐，它由于胃里有停水，水往上逆他要吐了。

所以饮食不纳，饮食不受，一吃他就要吐，就由于这个问题心中温温欲吐，这个“温温”是“愠愠”的意思。

他们讲《论语》的，“人不知而不愠”，愠就是烦呢，心中温温欲吐就是说不出来的烦恼，老想要吐，但是复不能吐，而不能吐出来。

所以在这个情形之下，饮食入口则吐，那没问题的，它不受。

始得之，手足寒，这个病一开始手脚就发凉，为什么呢？他有解释：脉弦迟者，弦也主有水饮，迟有寒，就是里头有寒饮，这个寒饮往上冲逆呀所以胸中实。

从病机上来看他就要吐，可自己的本能吐不出来，他老想要吐，老想要吐，就想用吐来解除疾病，就是这么一种机制呀。

这很清楚。

你们看吐逆都是这样的，不是随便拿出一个病就要吐的，我们应该顺其势而导之，应该吐不应该下。

那么这一段不是少阴病，可是由于胸中实，阻碍气机，所以脉是弦迟，那么人也是精神不振，他老要吐老要吐，温温欲吐，而且阻碍邪气旁流。

所以他手足也厥冷，外观像是少阴病，其实不是少阴病。

我们头前讲那个热结旁流也一样，这个实质不是（少阴病）。

为什么不是呢？这个瓜蒂散，虚寒用不得的，它是攻实的，咱们汗吐下三种治病方法呀全是攻实，病实需吐之，需汗之，需下之。

虚寒没有用吐法的，若膈上有寒饮，就是胃有寒饮，干呕，他不是真要吐，里头没有什么水，只是不象上边那个，水往上逆。

只是干呕，并没有心中温温欲吐，复不能吐，也没有饮食入口则吐，没有这个情形，只是膈上有寒饮，老想冲逆干呕而已，这就和我们头前讲那个“脉沉者，急温之”是一个问题。

那么假若胃有停饮而发生干呕，没有心中温温欲吐，复不能吐这种病情，你不要认为胸中实给它吐药了，这是真正的里有寒而有水气，既和在少阴病外观，也赶紧急温之。

胡希恕伤寒论学习笔记355
355、病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。

病家还是厥证，手脚逆冷，脉象是紧的，说明这是邪气结聚在了胸中，病证表现还会有心下满、心烦，感觉到饥饿却不能吃，疾病是在胸中，用吐法治疗即可，考虑使用瓜蒂散。

这段条文描述的挺清楚，病机是“邪结在胸中”，症状是“手足厥冷、脉紧、心下满而烦、饥不能食”，治法是“当须吐之”，方药选择瓜蒂散。

因为实邪结聚，气机不能通畅，所以手脚冷、脉紧，对于紧脉而言，只能说明经脉不通，不能见到紧脉就认为有寒；邪气结聚，所以心下胀满；病家胃肠没问题，所以能感觉到饥饿；但实邪阻碍在胸中，食物不能正常通过，因此不能食。

病位在上，又是实邪，所以可以采用吐法，用瓜蒂散吐出即可，瓜蒂散在前面166条一同学习过。