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胸主动脉覆膜支架并左锁骨下动脉烟囱术~~~安贞医院黄连军随着腔内技术的发展,人工覆膜支架置入腔内血管隔绝术已成为治疗主动脉疾病的常用方案[1]。
但在腔内技术修复主动脉弓部病变时,由于近端锚定区不足很难达到完全隔绝目标病变的目的,此时往往会放弃腔内手段,改用开放性手术或杂交手术治疗[2-4]。
部分文献报道对于右侧椎动脉优势的患者，可封闭左锁骨下动脉已达到延长锚定区的目的，但仍有一部分颅内症状发生，且在左侧椎动脉优势的患者应用受限，对原有脑梗塞、呼吸睡眠暂停综合征等影响脑供血疾病的患者封堵左锁骨下动脉更加危险。
针对临床上的这种困境,自2009年12月—2011年4月间，我院采用一种单纯利用腔内手段,在主动脉覆膜支架隔绝病变同时采用左锁骨下动脉支架植入术,即“烟囱”技术,治疗15例主动脉疾病患者,效果满意。
1临床资料1.1一般资料本组男14例,女1例;平均年龄( 64. 5±16. 2 )岁。
其中, 6例B型夹层，破口位于左锁骨下动脉以远；1例外伤致主动脉弓降部假性动脉瘤；4例主动脉弓降部动脉瘤；4例主动脉弓降部穿透性溃疡。
14例有高血压病病史3～20年；7例有肺部渗出、少量胸腔积液征象。
11例有吸烟史5～25年，10～40根/日。
本组病变13例距左锁骨下动脉锚定区小于15mm，2例大于15mm。
15例患者均为左侧椎动脉优势(图1-2)。
1.2操作方法局麻+强化,取右侧腹股沟区切口,暴露右股动脉并套带,选用5F穿刺针穿刺插入5F导管鞘，左桡动脉置入6F导管鞘。
以5F猪尾管和超滑泥鳅导丝自股动脉导管鞘插入,6F金标猪尾管和超滑泥鳅导丝自桡动脉导管鞘插入，均上行至升主动脉,造影后测量左锁骨下动脉开口主动脉血管腔直径、病变距左锁骨下动脉距离，金标猪尾导管作为左锁骨下动脉开口的标记物予以保留。
于右股动脉送入主动脉支架系统,采用常规方法以隔绝夹层破口、动脉瘤或穿透性溃疡，再经桡动脉鞘向左锁骨下动脉导入“烟囱”支架释放于主动脉支架与主动脉壁之间,靠小支架的支撑力“挤”出一条流向左锁骨下动脉的通道,近端超出主动脉支架覆膜范围约1 cm,远端位于左锁骨下动脉内,再次经左桡动脉导管造影了解病变是否完全隔绝，有无内漏，及左锁骨下“烟囱”支架形态是否良好和显影情况。
瑞芬太尼联合硝酸甘油控制性降压在胸、腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术中的应用甘务琼;唐培佳【摘要】目的探讨丙泊酚、瑞芬太尼静脉麻醉联合硝酸甘油应用于胸、腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝手术的效果及安全性.方法选择胸、腹主动脉瘤手术患者48例,均行动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术.采用气管插管丙泊酚、瑞芬太尼静脉麻醉,术中以持续静脉输注瑞芬太尼联合硝酸甘油控制性低血压.桡动脉穿刺置管连续监测BP、HR和CVP.结果麻醉效果满意,血流动力学变化T2、T3与T1、T4比较,SBP、MAP、HR差异有统计学意义(P＜0.05),T1与T4比较差异无统计学意义(P＞0.05).置入支架过程中患者最低SBP为(85.6±5.4) mmHg,MAP为(60.5±4.8) mmHg;HR为(65.6±6.4)次/min.全部患者顺利置人覆膜支架,术后苏醒平顺,均无麻醉并发症发生.结论瑞芬太尼联合硝酸甘油控制性低血压应用于胸、腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术安全有效.【期刊名称】《微创医学》【年(卷),期】2014(009)002【总页数】3页(P227-228,216)【关键词】主动脉瘤;腔内隔绝术;瑞芬太尼;硝酸甘油;控制性低血压【作者】甘务琼;唐培佳【作者单位】广西医科大学第六附属医院暨玉林市第一人民医院麻醉科,玉林市537000;广西医科大学第六附属医院暨玉林市第一人民医院麻醉科,玉林市537000【正文语种】中文【中图分类】R732.2胸、腹主动脉瘤是一种主动脉扩张性疾病，动脉瘤一旦破裂大出血，死亡率可高达50%以上[1]。
胸、腹主动脉瘤患者如不及时进行手术，将有36%～72%死于发病后48 h内，62% ～91%死于发病后1周内[2]。
主动脉瘤的传统治疗方法为外科开放手术，但创伤大，出血多，并发症多，尤其对于高龄及合并其他系统疾病的高危患者。
随着介入治疗技术的进步和医用生物材料的发展，胸、腹主动脉瘤的治疗采用人造血管复合体移植物(stent-graft complex，SG)经数字减影血管造影行腔内血管隔绝术(endovas-cular graft exclusion，EVGE)有了长足发展。
134作者简介：张娟（1973.11-），女，本科，主管护师，研究方向为心血管内科、心血管外科护理精细化护理在B 型主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术患者中的应用及效果观察张娟（东莞康华医院，广东 东莞 523000）【摘要】目的：观察精细化护理在B 型主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术患者中的应用效果。
方法：以2020年1月至2022年6月于东莞康华医院接受覆膜支架腔内隔绝术的124例B 型主动脉夹层患者为研究对象，将其随机分两组，对照组患者接受常规护理，实验组患者接受精细化护理，观察效果。
结果：实验组患者术后血压、心率低于对照组，氧分压高于对照组（P ＜0.05）。
实验组并发症发生率低于对照组（P ＜0.05）。
干预后，实验组汉密尔顿焦虑量表（HAMA ）评分、汉密尔顿抑郁量表（HAMD ）评分低于对照组，健康调查简表（SF-36）评分高于对照组，手术护理服务满意度高于对照组（P ＜0.05）。
实验组术后谵妄程度较对照组轻（P ＜0.05）。
结论：B 型主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术患者中应用精细化护理可减少术后并发症，有助于维护患者心理健康，减轻术后谵妄程度。
【关键词】精细化护理；B 型主动脉夹层；覆膜支架腔内隔绝术；应用效果【中图分类号】R473.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2023）12-0134-04B 型主动脉夹层指的是主动脉壁内膜破裂后血液进入主动脉壁中层形成血肿，血管壁内、外膜分离并扩展，导致主动脉内形成真假两腔[1]。
患者可表现出突发剧烈疼痛，发病急骤，病情凶险，保守治疗死亡率较高。
当前临床多实施介入术治疗，覆膜支架腔内隔绝术具有创伤小、死亡率低等优势受到广泛应用。
但以往临床经验显示，受疾病性质、体质差异等因素影响导致手术过程容易出现高血压现象，术后可能出现不同程度的术后综合征，不利于术后转归[2]。
当前多数B 型主动脉夹层对疾病性质及手术操作认知不足，容易出现抵抗情况，影响手术质量。
护士进修杂志２０１２年９月第２７卷第１８期 重计算，随妊娠周数增加而逐渐增加 ］。选择剖宫产 或临产后，应停用所有皮下注射胰岛素，每２ ｈ一次 密切监测血糖，维持产时血糖在６．６７～１０．０ ｍｍｏ／Ｌ， 产后血糖在４．４～６．７ ｒｎｍｏｌ／Ｌ。孕前用胰岛素者，产 后用量应减少１／２～１／３，并结合血糖水平调整胰岛 素用量，可按每３～４ ｇ葡萄糖加１Ｕ胰岛素比例，并 按每小时静脉输入２～３ Ｕ胰岛素速度持续静脉滴 注Ｈ］，直至饮食恢复。 ３．２对于妊娠合并糖尿病孕产妇的护理，应把健康 教育放在重要地位，并密切关注患者的依从性。对 于平时自行用药的患者，入院后护士应给予用药方 法、给药途径及给药剂量、给药时问等方面是否正确 的评估和指导，并详细讲解用药注意事项和可能出 现的不良反应及应急处理，见到食物再用药，用药 ３０ ｍｉｎ后进食，平时备好糖果、饼干。最好将患者 自备药物收回由护士保管，出院时归还，以保证医嘱 的正确执行。
３．３住院期间应密切监测血糖变化，重视患者主 诉。发现患者面色苍白、出汗、心慌、颤抖、有饥饿感 甚至昏迷等应急反应，测血糖、尿酮体，以确定有无 酮症酸中毒或低血糖。一旦出现低血糖，或饮糖水， 或静脉注射５ ～１０ ９／６葡萄糖。
参 考 文 献 ［１］乐杰．妇产科学［Ｍ］，第７版［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， ２００８：１５０． Ｅ２］ 杨廷凡．妊娠合并糖尿病的临床分析及护理［Ｊ］．按摩与康复医 学，２Ｏｌ１，５：ｌ７７． ［３３ 高苒．妊娠合并糖尿病的ｆ临床治疗与分析［Ｊ］．医学信息，２０１１， ７：３２３８． ［４］赵伟，方雯．妊娠合并糖尿病６５例分析［Ｊ］．中外医疗，２０１１， １４：１Ｏ２．
（收稿日期：２Ｏ１２一Ｏ３—２１）
一例复杂性Ｂｅｎｔａｌｌ术加主动脉弓置换术 与覆膜支架血管腔内隔绝术加左椎动脉 与左锁骨下动脉旁路移植术的护理
杜芳 杨丹 王春梅 周凡 （湖北医药学院附属人民医院手术室，湖北十堰４４２０００） 关键词 Ｂｅｎｔａｌｌ术 主动脉弓置换术 腔内隔绝术 护理配合 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｂｅｎｔａｌｌ ｓｕｒｇｅｒｙ Ａｏｒｔｉｃ ａｒｃｈ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ ｇｒａｆｔ ｅｘｃｌｕｓｉｏｎ
覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B 型夹层动脉瘤围术期处理主动脉夹层(aortic dissection，AD)是一种不常见但具有潜在灾难性的疾病，【1】随着诊疗技术的发展和临床认识的深入，这一疾病已受到越来越多的关注。
AD的病因有很多，其中主动脉中层退行变是最常见病因。
根据其临床征象，结合CT、核磁共振(MRI)、食道心脏超声(TEE)或血管内超声(IVUS)检查结果，绝大多数AD都能得到诊断。
大多数A型AD需外科手术治疗，大多数B型AD可以进行内科保守治疗，部分病人应用介入治疗的病残率和死亡率更低。
AD 的治疗观念不断更新，治疗技术不断进展，尤其治疗AD的介入技术及其适应症已发生很大变化。
腔内隔绝术(endovascular graft exclusion，EVGE)治疗胸主动脉夹层动脉瘤为介入治疗手术，其围术期处理有一定的特殊性，现将我科28例覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B 型夹层动脉瘤的围术期处理报告如下：一资料与方法：1．1 临床资料 Stanford B型夹层动脉瘤患者28例，其中男性26例，女性2例；平均年龄(48±13)岁，最大80岁，最小36岁；合并高血压22例，有胃出血史1例，合并房颤1例，合并肾功能不全1例，痛风1例，肺气肿1例，癫痫病史1例，术前伴有急性脊髓损伤（胸段）1例。
1．2 围术期处理方法1．2．1 术前评估包括全身状况和夹层动脉瘤的评估两部分。
第一部分主要依据病史和各项检查，预测术中、术后可能发生的情况，制定术前治疗及术中、术后处理的方案。
第二部分主要是针对夹层动脉瘤所进行的检查并决定手术器具和导入途径。
1．2．2 术前处理：所有患者经确诊立即送人病房，进行心电监护及生命体征监测，绝对卧床，镇静、镇痛治疗。
伴高血压者常规硝普钠或佩尔地平静脉持续泵人，1.0～2.5 ug／(kg·min)，口服美托洛尔(倍他乐克)12.5～25mg，3次/d,。
血压控制在100～120／60～70mmHg 左右，心率在60～80次/分。
必要时以吗啡或哌替啶肌肉注射止痛。
同时完善必要的术前检查，血常规，生化，凝血功能，电解质等。
1．2．3 麻醉与监测全部采用气静复合全身麻醉，用咪唑安定0.2mg／kg，依托咪酯0.2mg ／kg．芬太尼1O～15ug／kg．维库溴铵0.1mg／kg静注诱导后气管内插管控制呼吸．麻醉维持用异丙酚400mg微量泵持续静注．20～30ml／h，术中常规监测ECG、有创动脉血压(IBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、潮气末CO2分压(PetCO2)、及血气分析（ABG）。
1．2．4 术中血压调控术中根据手术进程进行血压调控，手术开始即静脉注射小剂量尼卡地平0.125～0.25 g／(kg·min)和多巴胺1～3ug／(kg·min)，支架进入动脉后开始用硝酸甘油1～2ug／(kg·min)，并分次静脉注射阿托品共0.3～ 0.5 mg，准备释放支架前静脉注射硝酸甘油3～20 mg，当收缩压下降至70 mmHg以下时释放支架，释放完毕即停用降压药和吸入麻醉药，必要时用多巴胺5～8ug／(kg·min)使血压回升。
1．2．5 抗凝治疗血管内操作前静脉注射0.5 mg／kg肝素，随后以0.12mg／(kg·h)维持，使ACT 维持在250～300S之间；血管内操作完成后停用肝素并依据ACT 用鱼精蛋白拮抗肝素作用，使ACT 恢复正常。
1．2．6 术后处理术毕根据患者情况拔除气管内插管或带口插管返回ICU或病房。
呼吸机管理：同步间歇指令模式（SIMV），呼吸末正压通气4cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，根据监测结果调整呼吸机参数。
常规监测循环及血常规、生化等。
待患者清醒，肌力恢复及循环生命体征稳定后拔除口插管，术后常规应用地塞米松3d，抗生素3～7天。
1．3 覆膜支架腔内隔绝术手术方法使用Talent支架(美国Medtronic公司)或Aegis支架(上海微创)。
手术在介入导管室中进行。
全身肝素化后(0.5mg／kg)，先经左桡动脉穿刺置人5F或6F猪尾导管于升主动脉，根据影像学检查所见真腔位置决定选择左或右侧股动脉人路，切开显露股动脉，置入普通5F或6F猪尾导管于胸降主动脉平气管分叉处，先行动脉造影，明确真腔并确定破口位置，再将导管推送人升主动脉，并置换放入加硬导丝后，经桡动脉插管行升主动脉造影，进一步明确破口及加硬导丝位置，同时测量锚定区动脉直径。
选择直径大于锚定区10％～15％的覆膜支架。
切开股动脉,沿导丝送人推送器至主动脉弓锚定位置，控制收缩≤100mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，心率≤90次／分，在透视下释放支架。
经桡动脉再次造影，确认支架位置完好，如有内漏，加用补充支架或球囊扩张。
当破口距左锁骨下动脉开口<2．5 cm时，覆膜支架近端要部分或全部封闭左锁骨下动脉开口。
二结果全组共放置覆膜支架28个,全部手术成功，无中止介入改开胸手术者，全组无死亡，未出现脊髓损伤、支架移位、锁骨下动脉窃血等。
术后平均拔气管插管时间为(2.5±1.1h),最长一例带管时间3天，平均ICU滞留时间2天，术后平均住院天数(12±2.5)d，术后并发症包括中度以上发热11例(39.3％)，经抗生素及支持对症治疗后好转；一例术后出现低氧血症，肺水肿，给予呼吸机辅助（BiPAP模式），治疗后痊愈出院，一例术后出现肺部感染，痰培养示：肺炎克雷伯杆菌（ESBL），溶血性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，屎肠球菌，深静脉管培养示：白色念珠菌，给予积极抗炎，抗真菌治疗，好转后出院，两例患者术后腹股沟切口延迟愈合，经重新缝合加强换药后切口愈合。
三讨论传统治疗主动脉夹层动脉瘤为外科手术切除和人工血管移植，以解除其瘤体破裂的危险，但因手术复杂，难度较大，术后并发症及死亡率较高，且有相当比例的主动脉夹层动脉瘤患者伴有重要器官病变而不能手术治疗，这部分病人只能等待死亡的威胁。
随着人口老龄化的到来，主动脉夹层动脉瘤的发生率有逐年增高的趋势。
主动脉内带膜支架植入术是治疗该类疾病的一种新方法，其原理是利用带膜支架的扩张作用，使支架与主动脉内膜紧密相贴，有效地覆盖动脉内膜破裂口，压塞夹层动脉瘤破口，重新恢复主动脉血流，并使闭塞的动脉夹层假腔血栓化、机化而达到有效的动脉管腔重建，从而防止动脉瘤的增大与破裂。
【2】1985年Charnsangave等应用离体人的主动脉，进行主动脉内带膜支架植入术治疗主动脉夹层动脉瘤的实验研究。
1986年Balko等进行了主动脉内带膜支架植入术治疗腹主动脉瘤的实验研究。
1991年Parodi等开始了主动脉内带膜支架植入术治疗腹主动脉瘤的临床应用，1994年Dake 等进行了主动脉内带膜支架植入术治疗胸降主动脉的临床应用。
【3】【4】在此前后，多个学者对主动脉内带膜支架植入术治疗主动脉夹层动脉瘤进行实验研究及临床应用报告，在随访期内临床症状完全缓解，证明了该方法的安全性、有效性、可行性，并证实了主动脉内带膜支架植入术较手术治疗具有明显的优点：【5】【6】①手术时间短，创伤小，简化了手术步骤，易于耐受。
即使病人合并其它系统疾病而无法接受开胸开腹手术者也可进行；②并发症少；③住院时间短，恢复快；④出血少，术中一般不用输血；⑤治疗效果确实，病死率低。
本组资料显示合并高血压的患者占了大多数，因此，围术期处理中术前准备应积极控制血压，完善相关检查，全面评估病情，是降低术中、术后并发症的保障措施之一。
EVGE在支架放置过程中对血压有特殊要求，国外报道甚至采用一过性心脏停搏或心室颤动的方法来降压，以防止血流对支架冲击致腔内血管移位。
【7】本组经验显示将收缩压降低至7OmmHg左右即可满足手术要求，本组患者基本上封堵满意。
支架释放前瞬间低血压和支架释放后球囊扩张形成的血压波动，对患者构成威胁，因此，需要麻醉医师在IBP的监测下对血流动力学进行快速调控。
EVGE 后早期，非感染性全身炎性反应与免疫反应及术后吸收热相关，主要表现为术后早期体温升高，血白细胞增加，常规应用抗生素预防感染，为预防急性脊髓缺血水肿，给予常规使用激素（地塞米松）三天， EVGE术后出现切口延迟愈合，提示手术应严格无菌操作，术后密切观察切口及勤换药。
覆膜支架腔内隔绝介入治疗应用治疗Stanford B型夹层动脉瘤早、中期疗效较好，长期效果尚有待进一步观察。
目前介入治疗夹层动脉瘤的效果急需设计科学合理的大规模临床试验来验证。
参考文献：1 Braunwald主编，陈灏珠主译．主动脉夹层分离[M]／／心脏病学(第5版)，北京，人民卫生出版社，2001：1408—14212 陈灏珠实用内科学．第12版．北京：人民卫生出版社，2005．15933 Dake MD，Kato N， Mitchell RS，et a1．Endovascular stent-graft placement for the treat m ent of acute aortic dissection．N Engl J Med，1999，340：1 546—1 552．4 Kato N，Shimono T，Hirano T，et a1．Transluminal placement of endovascular stent grafts for the treatment of type A aortic dissection with an entry tear in the descending thoracic aorta．J Vasc Surg，2001，34(6)：1 023—1 0285 景在乎，冯翔，包俊敏，等．腔内隔绝术治疗StanfordB型主动脉夹层——116例临床分析．中国胸心血管外科临床杂志，2003，10(1)：14．6 Carpenter JP，Anderson W N，Bre Wster DC，et a1．Multi-center pivotal trial results of the Life path system for endovascular aortic aneurysm repair．J Vasc Surg，2004，39(1)：34—43．7 Kahn RA，Marin ML，Hollier L，et a1．Induction of ventricular fibrillation to facilitate endovascular stent graft repair of thoracic aorticaneurysms[J]．Anestheslology，1 998，88(2)：534—536．。
