手术讲解模板：胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术共66页

覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B 型夹层动脉瘤围术期处理主动脉夹层(aortic dissection，AD)是一种不常见但具有潜在灾难性的疾病，【1】随着诊疗技术的发展和临床认识的深入，这一疾病已受到越来越多的关注。

AD的病因有很多，其中主动脉中层退行变是最常见病因。

根据其临床征象，结合CT、核磁共振(MRI)、食道心脏超声(TEE)或血管内超声(IVUS)检查结果，绝大多数AD都能得到诊断。

大多数A型AD需外科手术治疗，大多数B型AD可以进行内科保守治疗，部分病人应用介入治疗的病残率和死亡率更低。

AD 的治疗观念不断更新，治疗技术不断进展，尤其治疗AD的介入技术及其适应症已发生很大变化。

腔内隔绝术(endovascular graft exclusion，EVGE)治疗胸主动脉夹层动脉瘤为介入治疗手术，其围术期处理有一定的特殊性，现将我科28例覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B 型夹层动脉瘤的围术期处理报告如下：一资料与方法：1．1 临床资料 Stanford B型夹层动脉瘤患者28例，其中男性26例，女性2例；平均年龄(48±13)岁，最大80岁，最小36岁；合并高血压22例，有胃出血史1例，合并房颤1例，合并肾功能不全1例，痛风1例，肺气肿1例，癫痫病史1例，术前伴有急性脊髓损伤（胸段）1例。

1．2 围术期处理方法1．2．1 术前评估包括全身状况和夹层动脉瘤的评估两部分。

第一部分主要依据病史和各项检查，预测术中、术后可能发生的情况，制定术前治疗及术中、术后处理的方案。

第二部分主要是针对夹层动脉瘤所进行的检查并决定手术器具和导入途径。

1．2．2 术前处理：所有患者经确诊立即送人病房，进行心电监护及生命体征监测，绝对卧床，镇静、镇痛治疗。

伴高血压者常规硝普钠或佩尔地平静脉持续泵人，1.0～2.5 ug／(kg·min)，口服美托洛尔(倍他乐克)12.5～25mg，3次/d,。

主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术的手术配合邢丽;袁婵娟;陈茹妹;肖占强;戚游飞【摘要】目的总结主动脉夹层瘤覆膜支架腔内隔绝术的术中护理配合要点.方法术前做好患者的心理护理及术前准备;术中正确摆放体位、配合造影、加强全身肝素化护理;做好导管、支架的准确传递和管理;密切观察患者的生命体征及肾功能、肢体血液循环的改变;患者复苏后管理等.结果35例手术在手术医师、护士、麻醉师、技术员的密切配合下顺利完成,全程生命监护操作及记录良好,无手术器械传递错误,无因不良配合而引起手术失败.结论完善的术前准备、良好的护理配合、团队的分工合作等是主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术成功不可缺少的重要因素之一.【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2014(023)003【总页数】3页(P264-266)【关键词】主动脉夹层动脉瘤;腔内隔绝术;覆膜支架;手术配合【作者】邢丽;袁婵娟;陈茹妹;肖占强;戚游飞【作者单位】570311,海口市,海南省人民医院放射介入室;570311,海口市,海南省人民医院放射介入室;570311,海口市,海南省人民医院手术室;570311,海口市,海南省人民医院血管外科;570311,海口市,海南省人民医院血管外科【正文语种】中文【中图分类】R543.5主动脉夹层系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致主动脉形成真假双腔的一种极其凶险的主动脉疾病，其往往合并高血压、心脏病及糖尿病等，如不经治疗，大部分患者常在短期内死亡。

腔内隔绝术（endovascular graft exclusion，EVGE）为主动脉夹层的治疗开创了一条微创而有效的治疗途径。

我院血管外科2011年4月—2013年4月，对35例主动脉夹层患者实施EVGE，规范化的术中配合行为需要在实践中不断总结和完善，现将术中配合介绍如下。

1.1 一般资料本组35例，男29例，女6例，年龄25～70岁，平均（52±9）岁。

适用范围：用于主动脉夹层、主动脉瘤的介入治疗，封闭夹层破口或隔绝瘤腔内血液，以降低主动脉壁承受压力，减小或消除主动脉持续扩张乃至破裂的风险。

结构设计：由覆膜支架和输送系统两部分组成，支架一般包括金属骨架和覆膜材料，前者多为镍钛合金、钴铬合金或不锈钢，覆膜材料为涤纶或e-PTFE。

支架和覆膜材料通过缝线缝合或热压方式结合。

支架形状可为直筒形、渐细锥形、带分支形、Y形。

支架前端一般带有裸支架，可用于锚定和实现后释放控制；对于腹主动脉覆膜支架，裸支架上一般带有倒刺以提高锚定牢固性。

将支架压握于输送系统鞘管内，通过股动脉入路输送至主动脉病变部位，将覆膜支架从鞘管内推出，在金属骨架张力下，覆膜材料被撑开并贴住正常血管壁，以封堵夹层破口或隔绝瘤腔内血液。

技术难点：（1）对用于主动脉弓以远的胸主动脉覆膜支架，目前已较为成熟，主要改进点为降低输送系统尺寸，以提高在迂曲、钙化、大角度弓血管中的通过性能；（2）对胸主动脉覆膜支架的研发热点和难点主要为如何实现涉及主动脉弓，乃至升主动脉病变的介入治疗，其技术难点包括多分支血管的通路解决方案、防内漏设计、远期有效性；（3）腹主动脉覆膜支架的技术难点主要为近端防内漏设计、分支支架的柔顺性设计，以及精准定位、快速对接对输送系统的要求。

研发现状：（1）降主动脉用覆膜支架的技术已较为成熟，并有多品种已上市产品，国产单分支支架也已上市（微创心脉），并有深圳先健产品进入临床试验。

目前的研发方向主要为降低输送系统外径尺寸，以提高输送系能；（2）跨主动脉弓血管和升主动脉介入治疗是目前覆膜支架的热点研发方向，国外已有产品见诸临床报道，在国内也有多个临床团队在进行相关研究，并已有分段组合式产品进入临床试验。

组合式支架间的内漏风险始终是需要重点关注和解决的问题，目前已获得的临床报告病例较少，适应症控制严格，缺少远期随访数据，该治疗方案是否具有广泛的临床适用性，以及临床风险，仍是需要验证的问题；（3）腹主动脉覆膜支架目前国产占比较低，具有较大的国产替代空间，但由于其技术难度较大，新产品需要较长的临床验证周期以证明其安全有效性。

主动脉夹层患者经皮覆膜支架腔内隔绝术的护理体会李灿辉【摘要】为了提高主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术患者围手术期的护理质量,达到最佳治疗效果,护理人员必须坚持以病人为中心、以手术医生为轴心、以护理质量为核心,做到术前详细了解病情、进行有效心理干预和全面高效的准备;术中、术后充分运用安全、高效、协作、温暖的护理理念和技术,默契配合治疗,确保该类病人尽快康复.【期刊名称】《岳阳职业技术学院学报》【年(卷),期】2011(026)002【总页数】3页(P76-78)【关键词】主动脉夹层;DeBeKeYⅢ型;覆膜支架腔内隔绝术;护理【作者】李灿辉【作者单位】岳阳职业技术学院,护理学院,湖南,岳阳,414000【正文语种】中文【中图分类】R473.6主动脉夹层是指血液渗入主动脉壁损伤其中层并在中层与外层之间产形成夹层血肿，可沿主动脉壁延伸剥离导致心血管严重损伤的一种急症[1]。

其死亡率极高，有研究报道：未经治疗的患者约21%于24小时，60%于2周，90%于3个月内死亡[2]。

自Dake于1994年第一次报道将支架技术用于胸主动脉后,支架植入技术迅速发展，满足了人们探讨创伤更小的方法来治疗胸主动脉疾病的要求[3]，也成为了治疗主动脉夹层的有效手段。

湖南省平江县人民医院于2010年4月收治1例确诊DeBeKeYⅢ型主动脉夹层动脉瘤患者，首次成功实施主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术，笔者将该病例的护理过程进行了总结。

患者，女，58岁，因胸痛、背胀痛4天于2010年4月13日入院，既往有头痛史数年，入院体查体温37.6℃，脉搏73次/min，呼吸20次/min，血压19.9/11.4KPa，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛。

辅助检查：心电图示窦性心律，S-T段改变（下移）。

血液检查，电解质示K+3.38mmol/L，余均正常，主动脉MRZ示降主动脉至腹动脉夹层动脉瘤。

入院诊断1）主动脉夹层动脉瘤，2）高血压病1级，极高危险，患者于2010年4月18日在全麻下行主动脉夹层腔内隔绝术，手术穿刺左侧肱动脉，导管造影，显示动脉夹层破口位置，瘤形体态，右侧股动脉植入造影测量标记导管，引入超硬导丝，切开股动脉，置入美敦力主动脉覆肢支架（32×150mm），控制血压至11.4/7.9KPa，释放支架，再次造影，见破口完全封闭，行股动脉及皮下组织缝合。

Zenith®胸主动脉瘤覆膜支架操作手册目录产品描述 (3)适应症 (3)警告 (3)防范措施 (3)潜在副作用 (4)治疗个性化 (4)支架的使用建议 (4)胸主动脉瘤覆膜支架操作过程中的注意事项 (7)产品的提供 (7)患者随访 (8)MRI的安全性及兼容性 (8)产品描述Zenith®TX2™ 胸主动脉瘤覆膜支架设计为两段型支架或单体支架。

近端支架可分为锥形支架和直筒支架。

不锈钢、自膨胀的COOK-Z®支架手工缝合与机织聚酯覆膜材料上。

Zenith®TX2™ 胸主动脉瘤覆膜支架，提供最佳的支撑力及膨胀力，确保了支架在释放过程中支架内腔完全的展开。

并且COOK-Z®支架提供与血管间最佳的贴壁。

为增强支架的固定性能，胸主动脉瘤覆膜支架标准型近端每间隔2mm有交错排列的倒钩。

远端支架远端固定依靠裸支架及倒钩。

ONE-PIECE支架包含倒钩及裸支架双重固定。

为了利于在荧光屏下清晰的显示支架的位置，在Zenith®TX2™支架的近远端各有4个黄金标记。

这些标记距离覆膜边缘1mm。

适应症Zenith®TX2™胸主动脉瘤覆膜支架及H&L-B One-Shot™输送系统，适用于动脉瘤位于降主动脉的腔内介入治疗。

对于患者的解剖要求：●髂动脉/股动脉直径能够通过输送系统●主动脉弯曲半径＞35 mm●主动脉瘤颈：⏹长度＞35 mm⏹动脉壁外径在24-38 mm之间主动脉弓角度＜45ْ警告●根据通过的血管内径（测量内径至内径）和形态选择合适的血管入路，以及输送系统的规格20Fr或22Fr。

如果血管严重钙化，狭窄，曲折或血栓。

必须排除从股动脉进入输送系统，否则将会增加栓塞可能。

●适合的解剖除外以下情况包括严格的角度（弯曲半径＜35mm, 主动脉弓的角度＞45ْ）;近侧远侧固定部位较短（＜30mm）;环形的血栓和/或钙化在动脉的固定部位。

不规则的钙化和/或斑块可能会影响贴壁和封闭的部位。

主动脉夹层腔内隔绝术操作规范一、【适应症】StanfordB型主动脉夹层（AD）：内膜破口与左锁骨下动脉开口间距离≥1cm，伴下列情况者应考虑介入治疗：①经典AD伴假腔明显扩张和真腔塌陷；②慢性AD降主动脉直径≥50mm；③夹层发生在1个月以内，降主动脉直径≥40mm或假腔扩张加重；④AD合并主动脉破裂﹑动脉瘤形成﹑溃疡样病变扩大或主动脉穿通性溃疡等严重并发症；⑤AD合并重要脏器缺血、胸腹腔积液增加、顽固性高血压药物不能控制及持续疼痛药物无法缓解。

【相对适应症】（1）StanfordB型AD：内膜破口与左锁骨下动脉开口间距离≤1cm的AD为覆膜支架介入治疗的相对适应症。

这时常常需要覆膜支架部分或完全封闭左锁骨下动脉的开口，以达到治疗疗效或避免Ⅰ型内漏发生。

但支架植入前一定要了解双侧椎动脉情况和左锁骨下动脉的开口与左颈总动脉的开口的距离，必要时可先行人工血管转流术。

（2）StanfordA型AD：并不是覆膜支架介入治疗的绝对禁忌症，其某些特殊类型也是覆膜支架介入治疗的适应症。

即StanfordA型AD的内膜破口位于主动脉峡部或降主动脉，夹层向主动脉升弓部逆撕，也有人称其为逆撕型StanfordB型AD，升主动脉受累但没有内膜破口的也适合介入治疗。

（3）经典主动脉壁内血肿（IMH）应该是覆膜支架介入治疗的禁忌症，因它不存在内膜破口或血流交通，可密切随诊。

但IMH发展或形成并发症，如形成经典AD﹑假性动脉瘤或溃疡样病变，可选择介入治疗。

【禁忌症】①髂动脉、股动脉严重狭窄或扭曲变形，导载系统无法通过；②并发心包填塞，升主动脉、主动脉弓分支血管受累，主动脉瓣关闭不全（>Ⅱ级）；③锚定区严重粥样硬化性病变或锚定区主动脉内径明显增粗≥4cm；④主动脉弓与降主动脉间夹角呈锐角；⑤马凡（Marfan）综合征及结缔组织遗传病所致主动脉夹层，如洛伊迪茨（Loeys-Dietz）综合征。

【介入器材选择】6F和10F股动脉鞘，6F桡动脉鞘，6F猪尾导管，6F金标猪尾导管，超滑导丝，超硬导丝（0.038inch×260cm），动脉扩张管，主动脉覆膜支架，血管缝合器。

覆膜支架腔内隔绝术治疗急性主动脉夹层15例诊疗体会发表时间：2013-08-30T11:13:08.373Z 来源：《世界临床医学》2013年第4期供稿作者：卢谦[导读] 动脉夹层是指因为内膜局部撕裂，受到血液强有力的冲击，导致内膜逐渐剥离和扩展，在动脉内形成真假两个腔。

卢谦广西梧州市人民医院（广西梧州543000）摘要目的：探讨覆膜支架腔内隔绝术治疗主动脉夹层的临床效果以及治疗过程中的体会。

方法：对15 例主动脉夹层患者的临床资料进行分析。

15 例患者均进行股动脉穿刺插管至升主动脉造影。

对主动脉夹层位置，裂口和相关血管分支等情况进行了解。

切开股动脉置入覆膜支架，置入后造影检查。

对真假腔的血流变化情况以及主动脉分支的供血情况进行观察。

结果：15 例患者的覆膜支架均成功置入，支架置入的位置准确。

后造影显示夹层近端破口处已经完全封闭，原来的假腔无显影，真腔显影良好且明显扩大。

左锁骨下动脉，肾动脉等分支动脉显影效果良好，腔内隔绝效果较好。

15 例患者均没有进行中转开胸手术，亦无瘤体破裂以及截瘫等并发症出现，术后随访恢复良好。

结论：覆膜支架腔内隔绝术在主动脉夹层的治疗中具有简单方便、创伤较小以及术后恢复较快等优点，值得进一步在临床上推广和应用，但在远期治疗效果方面还有待于进一步研究。

关键词：腔内隔绝术；覆膜支架；主动脉夹层；治疗体会动脉夹层是指因为内膜局部撕裂，受到血液强有力的冲击，导致内膜逐渐剥离和扩展，在动脉内形成真假两个腔。

动脉夹层导致撕裂样疼痛等表现。

主动脉是身体的主干血管，承受着来自心脏跳动的巨大压力，容易出现内膜层撕裂，如果不进行及时恰当的治疗，容易导致危险的后果，甚至威胁到患者生命[1]。

出现动脉夹层的因素很多，如马凡综合症、先天性心血管畸形、动脉粥样硬化等。

几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象，也就是说高血压的控制对于该疾病的预防，治疗以及预后有重要的意义，也是该疾病的基本治疗预防手段。