妇产科主治医师知识点：妊娠合并急性病毒性肝炎的处理
妇产科主治医师知识点：妊娠合并急性病毒性肝炎的处理
甲肝产妇在孕中期与孕晚期的妊娠围生儿死亡率分别为42.3‰和125‰，即孕晚期围生儿死亡率明显升高。乙肝对妊娠的影响：乙肝孕产妇的流产、早产、死胎、死产、新生儿窒息率及新生儿死亡率明显增高，此与妊娠晚期患急性黄疸型肝炎特别是重症甚或暴发性肝炎有关。暴发型肝炎的`死亡率孕妇较非孕妇为高。妊娠期特别是妊娠后期尤易发生暴发型肝炎。
1.妊娠期轻症肝炎
处理与非孕期患者相同。注意休息，加强营养，进行保肝治疗。预防感染。产时严格消毒，并用广谱抗生素，以防感染加重肝损害。
2.妊娠期重症肝炎
(1)保肝治疗：高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用。
(2)预防及治疗肝性脑病：控制血氨。
(3)防治凝血功能障碍。
(4)并发肾衰竭的处理：严格限制入液量，扩张肾血管，改善肾血流。
3.产科处理
(1)妊娠早期：轻症应积极治疗，可以继续妊娠。慢性活动性肝炎，适当治疗后应终止妊娠。
(2)妊娠中晚期：尽量避免终止妊娠，加强母儿监护，适时终止妊娠。
(3)分娩期：避免新生儿的损伤及擦伤。产前备新鲜血，缩短第二产程，胎肩娩出后立即静注缩宫素减少产后出血。重症肝炎应积极控制24小时后及时行剖宫产。
(4)产褥期：注意休息和营养。选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎病情恶化。产妇不宜哺乳，回奶口服生麦芽或用芒硝外敷乳房退奶，不用对肝有损害的雌激素。
(5)分娩后新生儿处理：①主动免疫：新生儿出生后24小时内注射乙型肝炎疫苗30μg，生后1个月、6个月再分别肌内注射10μg。免疫率达75%。②被动免疫：新生儿出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)0.5ml，生后1个月、3个月再各注射0.16ml/kg。免疫率达71%。③联合免疫：新生儿出生后6小时内和生后3～4周时各肌注100U HBIG，乙型肝炎疫苗仍按上述方法进行。免疫率高达95%。生后6个月复查。
妊娠合并急性病毒性肝炎妇女的护理要点解答
病毒性肝炎是由肝炎病毒引起，以肝实质细胞变性坏死为主要病变的传染性疾病，病毒性肝炎在孕妇中较常见，是妊娠期妇女肝病和黄疸最常见的原因。肝炎病毒包括甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）等，其中以乙型最常见，我国约8%的人群是慢性乙型肝炎病毒携带者。妊娠合并重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。
（一）妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响
妊娠期某些生理变化可使肝脏负担加重或使原有肝脏疾病病情复杂化，从而发展为重症肝炎。
1.妊娠本身并不增加肝炎病毒的易感性，但妊娠期由于早孕反应，母体摄入减少，体内蛋白质等营养物质相对不足；孕妇新陈代谢率增高，营养物质消耗增多，肝内糖原储备降低，故使肝脏抗病能力下降。
2.妊娠期孕妇体内产生的大量内源性雌激素需经肝脏灭活，胎儿代谢产物也需经母体肝内解毒，从而加重肝脏的负担。
3.妊娠期某些并发症，分娩时体力消耗，酸性代谢产物增多和产后出血等均可进一步加重肝损害。
（二）病毒性肝炎对妊娠、分娩的影响 1.对孕妇的影响 ①病毒性肝炎发生在早期可使早孕反应加重，妊娠晚期使妊娠期高血压疾病发生率增高，可能与体内醛固酮的灭活能力下降有关。②孕产妇的死亡率高，分娩时因肝功能受损致凝血因子合成功能减退，易发生产后出血。同时重症肝炎的发生率高，为非孕妇女的66倍，在肝功能衰竭的基础上出现凝血功能障碍，如发生感染、上消化道出血等，极易诱发肝性脑病和肝肾综合征。
2.对胎儿及新生儿的影响 ①围生儿患病率及死亡率增高：妊娠早期患病毒性肝炎、胎儿畸形发生率高于正常孕妇的2倍。肝功能异常的孕产妇流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增加。近年来研究表明，病毒性肝炎与唐氏综合征（Downsyndrome）的发生密切相关。②慢性病毒携带状态：妊娠期内，胎儿由于垂直传播而被肝炎病毒感染，以乙型肝炎病毒多见。围生期感染的婴儿，部分将转为慢性病毒携带状态，容易发展为肝硬化或原发性肝癌。
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1 初级护师考试辅导《妇产科护理学》第八章讲义2
第八章 妊娠期合并症妇女的护理
第二节 病毒性肝炎
（一）病毒性肝炎与妊娠的相互影响
1.妊娠对病毒性肝炎的影响
妊娠期间孕妇容易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝病加重，其原因如下：①孕期孕妇所需热量增加，新陈代谢率增高，营养消耗增多，肝内糖原储备降低，使肝脏负担加重；②体内雌激素水平增高，而雌激素需在肝内灭活且妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄；③胎儿的代谢产物需在母体肝脏内解毒；④分娩的疲劳、出血、手术和麻醉等均可加重肝脏损害。
2.病毒性肝炎对妊娠的影响
（1）对孕妇的影响：孕早期可加重妊娠反应，晚期则使妊高征发生率增高。分娩时易发生产后出血。重症肝炎时，常并发DIC，威胁母婴生命。而且孕产妇死亡率高。
（2）对胎儿及新生儿的影响：围生儿患病率及死亡率高。围生期感染的婴儿，部分则转为慢性病毒携带状态，易发展为肝硬化或原发性肝癌。
（二）辅助检查
1.肝功能检查 血清中丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高，持续时间较长，血清胆红素＞17mol/L（1mg/dl），尿胆红素阳性对病毒性肝炎有诊断意义。
2.血清病原学检测及意义
（1）甲型病毒性肝炎：急性期病人血清中抗HAV-IgM阳性有诊断意义。
（2）乙型病毒性肝炎：
HBsAg是HBV感染的特异性标志，见于慢性肝炎，病毒携带者。
抗HBs是机体曾经感染过HBV，但已具有免疫力，也是评价接种疫苗效果指标之一。
HBeAg是肝细胞内有HBV活动性复制，具有传染性。
抗HBe是血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减低。
抗HBc-IgM是表示HBV在体内复制。肝炎急性期。
抗HBc-IgG是肝炎恢复期或慢性感染。
妊娠合并病毒性乙型肝炎的产后护理
妊娠是从受孕至分娩的整个生理过程。妊娠分为三期：妊娠早期是 12 周末以前；妊娠中期是 13 周至 27 周末；妊娠晚期是 28 周及其后的时期。妊娠合并症是从未孕之前或妊娠期间发生的非妊娠引起的疾病，妊娠终止，疾病也不一定随之消失。
1．妊娠对病毒性肝炎的影响：病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因 , 妊娠的任何时期都有被肝炎感染的可能 , 其中乙型肝炎病毒感染最常见。目前 , 重症肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一。
妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，而妊娠的某些生理变化可增加肝脏负担，比如妊娠早期剧烈呕吐导致的营养消耗可增加肝脏负担；有些孕妇体重增加，营养过剩，也会导致脂肪肝的发生。使肝损害进一步加重，增加诊断和治疗的难度。
妊娠对病毒性肝炎的影响之一是易混淆而漏诊和误诊。 由于妊娠早期会出现呕吐， 所以妊娠反应一定程度上掩盖或混淆了肝炎的消化道症状。 有可能混淆并延误了诊断的时期，从而使原有的病情加重，也有可能因为诊断治疗不及时使病情加重，最终发展为急性肝坏死，或转变为慢性肝炎。
妊娠对病毒性肝炎的影响也可使原有的疾病病情加重、可发展成急性肝坏死。妊娠新陈代谢增加，胎盘产生的大量孕妇激素、泌乳素均需在肝脏分解，使肝脏负担加重而 导致疾病的进展，肝炎症状的进展。
妊娠对病毒性肝炎的影响还易转为慢性肝炎。妊娠后期增大的子宫向上移，造成血管淤血、循环血量减少，使肝脏不易触及。胎盘循环分流使肝脏有效循环血量减少，不利于肝脏恢复，
很容易使急性肝炎转为慢性肝炎。
在妊娠期由于新陈代谢增加，高营养消耗增高，肝内糖原储备下降，不利于疾病恢复。而且在分娩时体力消耗，机体处于缺氧，酸性代谢产物产生增加，产后出血，这一系列的因素都会加重肝脏负担。
而且妊娠多项并发症也会增加诊断和治疗肝病的难度。
妊娠对病毒性肝炎对母亲的影响方面：妊娠早期，妊娠反应加重合并妊娠剧吐；妊娠中、晚期，会加重肝脏损害，易发生重症肝炎；而分娩期，产后出血率高，重症肝炎常并发 DIC
