髌股关节不稳定症的影像学诊断与治疗
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文章编号：１０ｏ８—５５７２（２００７）０９ ０５３２ ０４ —Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ Ｖｏ１．１ ３，Ｎｏ．９，Ｓｅｐ．２００７ 髌股关节不稳定症的影像学诊断与治疗 范涛，纪斌平 （山西医科大学第二医院骨科，山西太原０３０００１） 中图分类号：Ｒ６８４．３ 文献标识码：Ａ 髌股关节是伸膝装置中的重要组成部分，髌骨在股骨滑 车凹中正常运动轨迹依赖于髌骨与股骨髁间凹的骨性关节 和关节囊、支持带提供的静态稳定作用，以及股四头肌的动 态稳定作用。如果髌股关节不稳定，就会发生髌股关节运动 轨迹的改变、髌骨向外侧倾斜和／或半脱位，使外侧髌股关节 面产生过高压力，软骨被磨损，最终导致软骨软化和骨关节 炎。髌骨关节明显的不稳定．如习惯性髌骨脱位容易诊治；而 潜在或轻度不稳由于认识不足易被忽视．或误诊为髌骨软 化、半月板损伤等疾病而延误治疗。因此，该病的诊断及治疗 在临床工作中就显得非常重要。目前对于髌股关节不稳定症 的诊断特别是影像学方面有着比较多的方法可供参考，但治 疗方法各有优缺点，本文查阅了相关文献后对其综述如下。 １ 髌股关节不稳定症的影像学诊断 在详细询问病史、症状及进行全面的体格检查之后，还 应该有必要的影像学检查和手术前常规的关节镜检查。
ＡＢ为髌 图１ Ｉｎｓａｌｌ—Ｓａｌｖａｔｉ法［ 评估髌骨垂直位置 ｓａｌｌ指数 １．１膝关节ｘ线检查 膝关节正位片对判断髌股关节排列 是否正常价值不大（明显髌骨外移在正位片上可能反映出 来）。侧位片是评估髌骨垂直位置的最佳摄片，用于判断高位 髌骨，文献中常用的方法是Ｉｎｓａｌｌ—Ｓａｌｖａｔｉ法ｌ１］，若Ｉｎｓａｌｌ指 数（见图１）大于１．２，则认为有高位髌骨（正常值接近１：１）。 髌骨轴位片被认为是评估髌股关节排列效价比最高的 检查方法 ］，但它对拍摄技术的要求比较高，轴位片提供的 信息与摄片方法相关，目前还没有一种公认的标准方法。较 常用的是Ｍｅｒｃｈａｎｔ法口］，即仰卧位屈膝４５。摄片，后来Ｆｉｃａｔ 将其改进为仰卧位屈膝３Ｏ。摄片，发现髌股关节力线对称性 的改变是引起髌股关节疼痛的重要原因。此外还有Ｊａｒｏｓｃｈｙ 法（仰卧位屈膝６Ｏ。摄片）和Ｓｅｔｔｅｇａｓｔ法（俯卧位屈膝１２０。摄 片）等。 髌骨轴位片可观察到髌骨的倾斜和半脱位，有许多参数 可用于分析轴位片（见图２～４）。ａ）股骨滑车沟角（ｆｅｍｕｒ ｔｒｏｃｈｌｅａ ａｎｇｌｅ，ＦＴＡ）ｌ４ｊ：股骨滑车凹最低点与内外髁顶点形 成的夹角，正常值应不大于１４０。。ｂ）适合角（ｃｏｎｇｒｕｅｎｃｅ ａｎ— ｇｌｅ，ＣＡ）ｌ５］：画一线平分滑车沟角，再画第２条线连接滑车凹 最低点和髌骨嵴最低点，两线之间的夹角为适合角，夹角在 平分线的外侧为正值，在内侧为负值。正常人群为（一８土 ９）。，＞１６。为髌骨外侧半脱位（正值越大，则向外移位越大；负 值大，则向内移位，但髌骨向内移位很少见）。ｃ）外侧髌股角 （ｈｅｒａｌ ｐａｔｅｌｌｏｆｅｍｏｒａｌ ａｎｇｌｅ，ＬＰＡ）［４］：股骨内外髁最高点连 线与髌骨外侧面切线延长线的夹角。开口朝外为正值，正常 人群为（７．８±３．１）。，按照Ｌａｕｒｉｎ的判断标准［６］，等于或小于． Ｏ。为髌骨外侧倾斜。ｄ）髌骨外移率（１ａｔｅｒａｌ ｓｈｉｆｔ，ＬＳ）ｌ５ ：内外 髁顶点连线在外髁顶点作垂线，垂线外侧髌骨横径与髌骨横 径的比值。正常时垂线外侧髌骨横径应不超过５ ｍｍ。ｅ）髌骨 其治疗［Ｊ］．中国中医骨伤科杂志，１９９８，６（５）：３６—３９． ［６］ 屠重琪，饶书城，宋跃明，等．跟骨严重压缩型骨折的 外科治疗［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，１ ９９６，１１（３）：１５６ １５８． 收稿日期：２００７－０３－０８ 作者简介：吕建元（１ ９５４一），男．主任医师，江苏省昆山市中医院，２１５３００。
维普资讯 http://www.cqvip.com 实用骨科杂志第１３卷，第９期，２００７年９ 指数（ｐａｔｅｌｌａ ｅｘｐｏｎｅｎｔ，ＰＥ）Ｅ ：髌股关节内外侧关节面最窄 处的比值。Ｌａｕｒｉｎ等经过研究得出其正常值为≤１．６，并认为 该值在诊断髌骨软骨软化方面有重要价值＿７］。ｆ）股骨滑车凹 深度（ｆｅｍｕｒ ｔｒｏｃｈｌｅａ ｄｅｐｔｈ，ＦＴＤ）ｌ＿４］：沿股骨滑车凹最低点 与外髁顶点作两条平行线，两条平行线问的距离即为滑车凹 的深度。ｇ）倾斜角（ｔｉｌｔ ａｎｇｌｅ，ＴＡ）＿８］：髌骨内外侧顶点连线 和股骨内外侧髁连线的夹角。开口向内为正值，向外为负值， 正常人群为（１１±２．５）。。正常值不应大于１５。。
ＡＯＢ为股骨滑车沟角（ＦＴＡ），ＣＯ为该角的平分线 ＤＯ是滑车凹最低点和髌骨嵴最低点的连线 ＣＯＤ即为适合角（ＣＡ） 图２ Ｘ线髌骨轴位片参数分析
ＡＢ为内外髁顶点的连线，ＣＤ为髌骨外侧关节面 ＥＦ为骺骨横径，ＧＨ为股骨后髁连线 ＡＢ与ＣＤ所构成的夹角即为外侧髌骨角（ＬＰＡ） ＣＤ与ＧＨ所构成的夹角即为髌骨倾斜角（ＰＴＡ） ＡＢ与ＥＦ所构成的夹角即为倾斜角（ＴＡ） 过股骨外侧最高点作ＡＢ之垂线ＰＱ，与ＥＦ相交于点Ｏ Ｅ０与ＥＦ之比即为髌骨外移率（ＬＳ） 图３ Ｘ线髌骨轴位片参数分析 分别过股骨外髁顶点和滑车凹最低点做两条水平线ＡＢ、ＣＤ 两条平行线间的距离即为股骨滑车凹的深度（ＦＴＤ） 髌股关节内侧关节面距离ＥＦ，髌股关节外侧关节面距离ＧＨ 两者之比即为髌骨指数（ＰＥ） 图４ Ｘ线髌骨轴位片参数分析
分别过胫骨结节最高点和滑车凹最低点作垂线ＡＢ、ＣＤ ． 两条平行线间的距离即为股骨滑车凹中心与胫骨结节的距 离（ＴＴＴＤ） 图５ ＣＴ图像髌骨参数分析 董光等人还在髌骨轴位片上使用髌骨外移分度法嘲，不 仅可以反映髌骨的外移，而且能准确判断其外移的程度，同 样可以作为髌骨外移诊断与治疗的依据。 １．２ ＣＴ检查近年来，国内外逐渐将重点转移至应用ＣＴ 和ＭＲＩ来评价髌骨的运动轨迹 。Ｌａｐｒａｄｅ等ｍ 发现，ＣＴ、 ＭＲＩ有助于明确诊断一部分Ｘ线片正常患者的髌股关节不 稳。螺旋ＣＴ及其先进的软件可以提供高质量的髌股关节成 像，可清楚地反映出髌股排列异常的类型和程度。通过股四 头肌收缩状态下行ＣＴ检查测量，更可揭示髌骨的动态稳定 性 。
维普资讯 http://www.cqvip.com —Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ Ｖｏ１．１３，ＮＯ．９．Ｓｅｐ．２００７ 在ＣＴ图像上，还可以测量轴位片上不能测量的一些参 数指标（见图５）。ａ）髌骨倾斜角 ¨］：髌骨外侧面的平行线和 股骨后髁间连线的平行线组成的夹角。开口向内为正值，开 口向外为负值，正常值应小于０。 ）股骨滑车凹中心与胫骨 结节的距离＿１ ：该值测量需要将股骨滑车凹最大层面与胫 骨结节层面图像叠加后测出。其正常值为１Ｏ～１５ ｍｍ。当大 于２０ ｍｍ时髌骨向外侧脱位的机会增大。该指标比Ｑ角能 更准确地反映髌腱外翻的程度。 此外，有学者在不同的屈膝角度进行髌股关节的ＣＴ扫 描，可以动态地观察髌股关节接触面的变化和髌股关节的运 动轨迹ｕ 。 １．３ ＭＲＩ检查ＭＲＩ是无创性的检查，是近年来发展的热 点，它可以提供多平面断层显像。图像中除了可以测量上述 所有的参数指标，还可以清晰显示早期的骨或软骨的改变及 关节囊内外软组织的差别，显示髌周积液、髌下脂肪垫的钙 化、游离体、髌前滑囊等病变。 １．４关节镜检查 关节镜技术既可以通过直观的动态检查 明确髌股关节的啮合关系＿】 ，找出导致髌股关节紊乱的真 实原因，还可同时查明引起膝关节疼痛和失稳的其他原因， 尤其在判断关节软骨损伤程度方面，可了解退变程度，预示 术后疗效。在诊断方面有着不可替代的优越性。 ２髌股关节不稳定症的分类 ＦｕｌｋｅｒｓｏｎＤ３］对髌股关节不稳的分类已经被大多数人所 接受，即单纯髌骨半脱位、单纯髌骨倾斜及髌骨半脱位合并 倾斜。Ｄｕｐｕｙ等＿】 ］对整个屈膝过程中的髌骨运动轨迹作整 体评估后将髌股关节分类为正常、半脱位、外侧倾斜及外侧 间隙压力过高综合征。 根据Ｍｅｒｃｈａｎｔ等［３３和Ｓｃｈｕｔｚｅｒ等＿４ 的判断标准，适合 角外偏大于１６。则为髌骨外侧半脱位；根据Ｌａｕｒｉｎ等 的判 断标准，外侧髌骨角等于或小于Ｏ。为髌骨外侧倾斜。 ３髌股关节不稳定症的治疗 髌股关节不稳定症的治疗方式有许多，都是针对其发病 机制，通过改变Ｑ角的大小、改善髌股关节的对合、降低髌股 关节的接触应力而发挥作用。大致可分为非手术治疗和手术 治疗。 ３．ｉ 非手术治疗 大多数患者可通过非手术治疗缓解疼 痛。治疗方法主要以股四头肌锻炼为主，辅以按摩、理疗、中 药熏洗和抗炎等治疗。 文献报道Ｌｉｔｃｈｆｉｅｌｄ在随访非手术治疗组６周时获得了 满意的缓解率，但Ｃｒｏｓｓｌｅｙ等在认可Ｌｉｔｃｈｆｉｅｌｄ非手术治疗 实验设计方案科学性的同时，也指出其６周随访时间偏短， 非手术治疗缓解率有随观察时间延长而下降的趋势。因为非 手术治疗多数只能是对症处理，没有从病因上根除治疗［１６］。 ３．２手术治疗 手术的目的是恢复髌股关节的正常排列， 缓解疼痛，阻止软骨损伤的发展。 髌股力线异常是髌股关节不稳的主要发病机制，因此髌 骨重排列术是治疗该病的重要手段，可分为近端重排列和远 端重排列＿】 。近端重排列纠正髌骨侧方移位，如外侧支持带 松解、内侧支持带紧缩、内侧髌股韧带的修复重建和股四头 肌内侧头加强术等；远端重排列可以纠正髌骨在三维空间的 异常对位，有髌韧带内移术、髌韧带翻转内移术、胫骨结节内 移术、胫骨结节前移术和髌韧带紧缩术等。 近端重排列最常用的方法是外侧支持带松解术，此方法 切断了紧张挛缩的髌骨外侧支持带，可纠正静态髌股排列异 常，同时也减弱了股外侧肌对髌骨的牵拉作用，改善其动态 排列状况。但良好髌股轨迹的维持还需依靠有效的股四头肌 肌力锻炼。股四头肌锻炼尤其是股内侧肌肌力的增强，是髌 股排列异常矫正术后维持疗效的重要因素［１８￣１９］。此手术对 于髌股关节疼痛伴有髌骨外侧倾斜且软骨退变较轻的病例 可获得满意疗效。同时还可以有效的紧缩髌骨内侧支持带， 具有创伤小，并发症少，功能恢复快等优点。但是有研究证实 关节镜下外侧支持带松解术的疗效优良率不等，且术后关节 腔出血等并发症的发生率较高。 Ｆｕｌｋｅｒｓｏｎ截骨术＿】 （胫骨结节抬高内移术）则锯决了 远端重排列的问题，不仅可以减小Ｑ角，恢复下肢力线。而且 减少了胫骨扭转对髌股应力失衡的影响，同时最大可能地恢 复髌股关节间隙，减少髌骨的异常应力。 国内还有一些学者采用其他术式治疗髌股关节不稳，其 疗效各异。张峻等＿２。 采用的双极射频技术结合关节镜下外 侧支持带松解术，可以有效恢复软骨面的平整性并改善髌股 关节的对合，从而改进髌股关节的功能。刘效仿等＿２妇采用髌 骨内外侧支持带同时松解术式治疗该病能更好地纠正髌股 关节的病理运动轨迹，使髌股关节内外侧间隙平衡，对髌前 疼痛的缓解更有效，且术后无关节内血肿、髌骨坏死和髌骨 脱位等并发症发生。张建兵等＿２幻报道在关节镜下外侧支持 带松解联合Ｆｕｌｋｅｒｓｏｎ截骨术加上术后积极的股四头肌康复 锻炼对于提高髌股关节紊乱症的疗效是显著的。高庆涛＿２ ３ｊ 通过研究得出，胫骨结节抬高内移各１０ ｍｍ是较适宜的范 围，可矫正髌骨外侧倾斜，改变髌股习惯接触部位，减轻和重 新分布髌股接触压力，使腱股接触提早出现（５５。左右），矫正 髌股关节的解剖紊乱。 总之，髌股关节不稳定症的诊断方法尤其是影像学方法 的选择，目前还尚无定论，其治疗方法也是百家争鸣．各有所 长。近年来，用于关节疾病诊断的检查 （下转第５４７页）
