零就业家庭情况登记表

附件3*职工编号

*姓名*民族*性别*劳模类型

*住房类型*户口类型

*是否单亲

□是 □否

*医保状况

关系政治面貌出生日期健康

状况月收入医保状况*出生日期*健康状况困难职工登记表【□困难职工 □困难农民工（劳动合同签订时间 ,合同期限 ）】

*困难类别□低保户 □低保边缘户 □意外致困户 □临

时救助

残疾类别*工作状态*政治面貌*身份证号

*建筑面积*手机号码其他联系方式邮政编码

*家庭住址*工作单位*单位性质*企业状况*工作时间*所属行业*婚姻状况

*家庭年度总收入*家庭人口家庭月人均收入*户口所在地行政区划*本人月平均收入*家庭其他非薪资年收入

姓名身份证号身份单位或学校*是否有一定自救能力□是 □否*是否为零就业家庭□是 □否

家庭主要成

员

*主要致困

原因

（限选1

项）

是否参加基

本医疗保险

□是

□否

开户银行每年所需医药

费(元)每年个人自付医药

费(元)医疗救助情况（勾选）备注1、因病致困：□本人大病；□供养直系亲属大病；

□本人残疾；□家属残疾；

2、收入低无法维持基本生活：□无劳动能力；□有

劳动能力而未就业；□下岗失业；

3、意外灾害：□自然灾害；□意外事故；

4、□子女上学；

5、其他：□未参加社会保险；□社会保险待遇落实

不到位*主要致困原因简述（含年度主要支出状况）：

本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：

次要致困原因（0-

3项）□本人大病；□供养直系亲属大病；□本人残疾；□家属残疾；□无劳动能力；□有劳动能力而未就业；□下岗失业； □

自然灾害；□重大事故；□子女上学；□未参加社会保险；□社会保险待遇落实不到位

□政府医疗救助政策；□所在单位（工会以外

的其他部门）开展的医疗救助；□工会开展的

医疗救助；□其他社会力量救助(请在备注中

说明)；□无

支行名称银行卡号

附 件□身份材料；□收入材料；□银行卡复印件；□劳动合同；□低保证；□医疗诊断书；□医药费票据复印件；□残

疾证；□灾害证明；□上学证明；□其他

附件备注医疗救助信

息

备注备

困 难 职 工 档 案 登 记 表

单位（盖章）：

职工编号 困难类别▲

姓名▲ 民族▲ 性别▲ 政治面貌 身份证号▲ 出生日期▲ 健康状况▲ 残疾类别▲ 身份 劳模类型▲

住房类型▲ 建筑面积 联系电话▲ 邮政编码▲ 参加工作年月▲ 所属行业▲ 婚姻状况▲ 户口类型▲

家庭住址▲ 工作单位▲ 单位性质 企业状况 是否单亲▲

本人月平均收入▲ 家庭年度总收入▲ 家庭人口▲ 家庭月人均收入▲ 户口所在地行政区划▲ 是否进入医保▲

家

庭

成

员

关

系

▲ 姓名▲ 关系▲ 性别▲ 政治面貌 身份证号▲ 出生日期▲ 健康状况▲ 月收入 身份▲ 单位或学校

是否有一定自救能力 是否为零就业家庭

致困主要原因▲

（请打“√”，不超过三项） 1、本人大病 2、供养直系亲属大病 3、意外灾害 4、子女上学 5、残疾 6、收入低无法维持基本生活 7、下岗失业 8、其他

所附附件 附件类型 附件文件

备注 所需提供的附件：身份证复印证、医院诊断书、申请致困材料、致困公开情况等，以上打“▲”项目是必须填写的，否则作废。 填表说明：

1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

3．身份证号：必须是15位或18位。

4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。

5．身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”或“农民工”。

6．劳模类别：请填写“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、“其他”。

7．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房” “租房”、“自建房”、“其他”。

无锡市就业困难人员认定办法

根据《就业服务与就业管理规定》（劳动和社会保障部第28号令）、《江苏省实施〈中华人民共和国就业促进法〉办法》（江苏省政府令第53号）、《市政府办公室关于贯彻落实促进就业扶持政策有关问题的通知》（锡政办发[2009]126号）等文件精神，为进一步落实各项就业扶持政策，加大就业援助力度，构建促进就业长效机制。现制定我市就业困难人员认定办法如下：

一、认定对象

我市就业困难人员认定的范围为登记失业并具有本市户籍的下列对象（其中，涉及原本市农村户籍的登记失业人员，除农村零转移家庭贫困户人员外，其他人员需同时具备在用人单位稳定就业满6个月、按规定签订劳动合同并参加社会保险的条件）：

1、“4045”大龄人员：指申请认定时女性年满40周岁、男性年满45周岁及以上的人员。

2、享受最低生活保障人员：指经市民政部门认定正在享受居民最低生活保障的人员。

3、特困职工家庭人员：指市总工会认定的有效特困职工家庭中的其他人员。

4、残疾人员：指经市残联认定有劳动愿望和劳动能力的残疾人员。 5、城镇家庭零就业人员：指经劳动保障部门认定的城镇零就业家庭中的人员。

6、农村零转移家庭贫困户人员：指经劳动保障部门认定的农村零转移家庭贫困户中的人员。

7、夫妻双方均失业的人员：指申请认定时夫妻双方均处于失业状态的人员。

8、有子女读书的单亲家庭人员：指子女在校读书并且为单亲家庭的人员。

9、连续失业1年以上人员：指申请认定时已连续失业满一年以上的人员。

10、被征地农民：指按《市政府批转市国土局市劳动和社会保障局等五部门制定的无锡市崇安区南长区北塘区滨湖区征用土地补偿和安置暂行办法的通知》（锡政发[2002]343号）和《市政府关于印发无锡市征用土地补偿被征地农民基本生活保障暂行办法的通知》（锡政发[2004]103号）精神，已纳入就业安置进行社会保险补偿或参加企业职工养老保险后未能就业的被征地农民。

四川就业失业登记失业登记表

-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII 四川省就业失业登记失业登记表

填表时间： 年 月 日

姓名 性别 出生日期 民族

相

片 身份证号码 社会保障号码

就业失业登记证编号 户口性质 □农业□非农业□居民户

户口所在地址 户口登记日期

常住地址

学历 毕业学校 所学专业 毕业日期

国家职业资格等级 取得日期 职业(工种)资格名称

专业技术职务 取得专技资格日期

联系电话 电子邮箱

原工作单位

（无工作单位的，填就业形式全称） 失业时间

个人身份（由经办人填写） □新成长失业青年（ □应届初、高中毕业生□应届高校毕业生 □应届中职、中专毕业生）

□就业转失业人员 □其他失业人员

□本市农村人员 □外埠人员 □零就业家庭人员

□就业困难对象（□4050人员 □连续失业一年以上的人员 □低收入家庭人员□残疾人员 □按城镇人口安置的被征地农民）

□符合享受自主创业税收政策人员（ □登记失业半年以上人员 □零就业家庭、享受城市居民最低生活保障家庭的登记失业人员 □毕业年度内高校毕业生）

□符合享受企业吸纳税收政策人员（ □国有企业下岗失业人员 □国有企业关闭破产需要安置的人员 □国有企业所办集体企业（即厂办大集体企业）下岗职工 □享受最低生活保障且失业1年以上的城镇其他登记失业人员）

街道（乡镇）、社区公共就业服务机构意见 经办人：

年 月 日

县（区）公共就业服务管理机构意见 复核人： 负责人：

年 月 日