家庭成员基本情况登记表

附件3
填写说明：
1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象指：是否与被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区或疫点（指所在小区、村、社区被诊断有新冠肺炎确诊病例）人员有密切接触；
3.外出情况填写：每天具体区县位置。

4.请务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因瞒报、漏报、谎报和误报导致信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法律责任。

5.成员关系填写：指与参会或会议工作人员的关系，如父子、夫妻、表兄妹等。

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附件 1：高等学校学生及家庭状况检查表学校：院（系）：专业：年级：学姓名性别出生年代民族生身份证政治入学前本□城镇□乡村号码相貌户口人基家庭人毕业个人本口数学校专长情况孤残□是□否单亲□是□否烈士儿女□是□否家庭详尽通信地点通信信息邮政编码联系电话（区号）－姓名与学生工作（学习）单位职业年收入年纪健康状况关系（元）家庭成员情况家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助状况影响。

家庭经济家庭遭到自然灾祸状况：。

家庭遭到突发不测事件：。

状况家庭成员因残疾、年老而劳动能力衰状况：。

相关信息家庭成员失业状况：。

家庭负债状况：。

其余状况：。

学学生学生家庭经办人署名：签生家长所在地乡章本或监镇或街道单位名称：人护人民政部门（加盖公章）年月日民政详尽通信地点部门信息邮政编码联系电话（区号）－附件 2：高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学姓名性别出生年代民族生家庭人均本身份证号码政治相貌元人年收入基本学院系专业情况年级班在校联系电话学生陈述申请认定理学生署名：年月日由注：可另附详尽状况说明。

A. 家庭经济困难□B.家庭经济特别困民推难□陈主荐述评档C. 家庭经济突发事理议次由件特别困难□评论小组组长署名：年月日D.家庭经济不困难□经评论小组介绍、本院（系）仔细审查后，经学生所在院（系）提请，本机构仔细核实，□赞同工作组和评论小组建议。

□赞同评论小组建议。

□不一样意工作组和评论小组建议。

调整为：□不一样意评论小组建议。

调认学校学院（系）整为。

生资助。

定决建议管理机定工作组组长署名：负责人署名：构建议年月日年月日（加盖部门公章）。

二年级学生及家庭基本情况登记表一、学生基本信息。

1. 姓名：[学生姓名]2. 性别：[男/女]3. 出生日期：[年/月/日]4. 民族：[具体民族]5. 所在学校：[学校名称]6. 班级：二年级[X]班。

二、学习情况。

1. 学习成绩。

- 语文：[上学期期末成绩/平时大概成绩水平描述]- 数学：[上学期期末成绩/平时大概成绩水平描述]- 其他科目（如英语、美术、音乐等，如果有相应评价也可填写）：- 英语：[成绩/水平描述]- 美术：[例如：对绘画很感兴趣，色彩搭配较好之类的描述]- 音乐：[如节奏感强，唱歌声音洪亮等描述]2. 学习兴趣与特长。

- 最喜欢的科目：[科目名称]- 原因：[简单阐述喜欢的原因]- 特长：[如擅长绘画、舞蹈、朗诵等]3. 学习习惯。

- 每天完成作业的时间：[大概时长]- 学习时是否需要家长监督：[是/否]- 预习和复习习惯：- 预习：[是否经常预习，预习方式简单描述]- 复习：[是否经常复习，复习方式简单描述]三、家庭基本情况。

1. 家庭住址：[详细地址]2. 家庭成员。

- 父亲。

- 姓名：[父亲姓名]- 职业：[职业名称]- 联系电话：[电话号码]- 母亲。

- 姓名：[母亲姓名]- 职业：[职业名称]- 联系电话：[电话号码]- 其他家庭成员（如兄弟姐妹、爷爷奶奶等，如果与学生生活密切相关则填写）- 姓名：[姓名]- 与学生关系：[关系]- 简要情况（如是否照顾学生生活、学习等）：[描述]3. 家庭经济状况。

- 家庭主要收入来源：[例如：父亲工资、母亲做生意收入等] - 大致月收入：[金额]- 是否享受经济援助（如贫困生补助等）：[是/否]4. 家庭学习氛围。

- 家中是否有专门的学习区域：[是/否]- 家长对学生学习的重视程度：- 举例说明（如经常陪孩子读书、参加课外辅导等）：[描述] - 家庭藏书量：[大概数量]5. 家庭生活习惯。

- 日常作息时间：- 起床时间：[大致时间]- 睡觉时间：[大致时间]- 家庭主要休闲活动：[如散步、看电视、读书等]- 是否经常一起用餐：[是/否]6. 家庭教育方式。

家长基本信息登记表1. 个人基本信息
姓名：
性别：
出生日期：
国籍：
职业：
教育程度：
联系电话：
电子邮箱：
2. 家庭住址
省份/直辖市：
城市/县区：
详细地址：
3. 孩子基本信息（如有多个孩子，请复制此部分）孩子姓名：
孩子性别：
孩子出生日期：
学校/幼儿园名称：
年级/班级：
4. 家庭成员信息
配偶姓名：
配偶手机号码：
配偶职业：
配偶教育程度：
5. 紧急联系人信息
紧急联系人姓名：
与学生关系：
联系电话：
6. 饮食习惯
主要食物偏好：
特殊饮食需求（如过敏、素食等）：7. 职业特点
健康状况：
工作时间：
是否需要经常出差：
8. 家庭背景
家庭氛围：
家庭教育方式：
9. 孩子兴趣爱好
孩子特长：
孩子喜欢的活动或运动：
10. 家庭期望
孩子教育目标：
家庭对教育的期望：
以上是家长基本信息登记表，请仔细填写，并确保所填信息真实有效。

这些信息将有助于了解您和您的孩子，为教育工作提供指导和帮助。

谢谢您的配合！。