儿童及家庭基本信息登记表

儿童建卡信息登记表
儿童基本信息
儿童姓名*儿童性别免疫卡号民族
*建册日
期
*出生日期*区域划
分
*居住属性出生医院医院级别
*在册情况*本点居住日期
*户籍县省：市：区县：
父亲姓名母亲姓名手机号码家庭电话母亲
HBsAg
母亲HIV 现住址街
道
儿童HIV 现住址
备注
出生证身份证号码
体重(kg) 胎次
母亲单位母亲电话
母亲手机母亲身份证
父亲单位父亲电话
父亲手机电子邮件
户籍地址
入学情况入园日期
入学学校班次信息
备注;医院内出生的儿童请附上新生儿乙肝疫苗接种登记单。

父母一方和幼儿内地信息采集表
摘要：
1.化学题的背景和条件
2.题目要求的计算方法和步骤
3.解题过程中需要注意的细节和技巧
4.最终的答案和解释
正文：
化学题的背景和条件：
这是一道涉及液体体积的化学题目，题目描述如下：假设我们有一个容量为30 毫升的瓶子，以及一个容量为10 毫升的瓶子。

我们需要通过一系列操作，使得两个瓶子中的液体体积相等。

题目要求的计算方法和步骤：
我们可以通过以下步骤来解决这道题目：
第一步：将30 毫升瓶子装满液体
第二步：将30 毫升瓶子中的液体倒入10 毫升瓶子中，此时30 毫升瓶子中剩余液体为20 毫升，10 毫升瓶子中液体为10 毫升
第三步：将10 毫升瓶子中的液体倒掉，然后将30 毫升瓶子中剩余的20 毫升液体倒入10 毫升瓶子中，此时两个瓶子中的液体体积均为10 毫升
解题过程中需要注意的细节和技巧：
在第二步中，我们需要注意液体的体积变化。

由于10 毫升瓶子的容量限制，最多只能容纳10 毫升液体，因此在倒入液体时，需要保证液体体积不超过10 毫升。

最终的答案和解释：
通过以上步骤，我们可以得出最终的答案：在第二步和第三步操作后，两个瓶子中的液体体积均为10 毫升。

城北小学学生基本信息表
姓名身份证件类型
性别身份证件号
出生日期港澳台侨外
出生地省县政治面貌
籍贯省县健康状况
民族国籍/地区
姓名拼音户口所在地省县
曾用名户口性质
现住址邮政编码
通信地址家庭地址
家庭电话联系手机
是否独生子女是否进城务工人员随迁子女
是否受过学前教育残疾人类型（非必填）
是否留守儿童（单选）父母都在家（）父母一方在家（）父母都外出工作（）是否烈士或优抚子女是否孤儿
上下学距离公里上下学方式
家庭成员或监护人一姓名户口所在地
关系联系电话
关系说明是否监护人
民族身份证件类型
工作单位身份证件号
现住址职务
家庭成员或监护人二姓名户口所在地
关系联系电话
关系说明是否监护人
民族身份证件类型
工作单位身份证件号
现住址职务
注：
1、本表姓名、身份证号码必须和公安户籍管理部门登记一致。

2、本表所有项目都必须正确填写完整，字体清晰，工整。

孩子姓名
出生年月
身份证号
父亲姓名
母亲姓名
联系电话
家庭住址
收费情况
所属班级
教师姓名
备注
幼儿园儿童信息登记表
孩子学号： 登记日期： 登记人：
孩子姓名
出生年月
身份证号
父亲姓名母亲姓名联系Fra bibliotek话家庭住址
收费情况
所属班级
教师姓名
备注
幼儿园儿童信息登记表
孩子学号： 登记日期： 登记人：
孩子姓名
出生年月
身份证号
父亲姓名
母亲姓名
联系电话
家庭住址
收费情况
所属班级
教师姓名
备注
幼儿园儿童信息登记表
孩子学号： 登记日期： 登记人：

女 女 女 女 男 男 男 男 男 女 男 女 女 女 男 女
填报人：李万琴
父亲 姓名 母亲 父母是否 姓名 外出打工
付美 否 否 是 否 是 否 否 否 否 否 县 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍
联系电话：13595720311 填报时间：2012年11月23日
女 女 男 女 女 男 男 男 男 男 男 女 男 男 女 女
填报人：李万琴
父亲 姓名 母亲 父母是否 姓名 外出打工
县 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍
联系电话：13595720311 填报时间：2012年11月23日
家 庭 住 址
乡 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 村 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 组
猪场 石旮旯 猪场 猪场 猪场 蛇场 蛇场 蛇场
2003.2 2003.10 2002.10 2001.1 2002.9 002001
9 8 9 11 9
李前 李轩 焦荣均 陈勇 刘甫
陈群 左艳 王兰 鲁梅 李敏 鲁艳
李家 李家 机关 卢家 卢家 卢家
11 伍吉荣
填报说明：1、本表以校为单位填报；2、填报的范围为本校在校学生（含外籍学生、超龄和不足龄）；3、无监护人监管的，在委托监护人姓名栏目 内注明。4、叉入指乡外叉入、县外叉入。5、家庭住址：填写县、乡、村、组。
男 女 女 女 男 女 女 女 男 女 女 女 男 女 男 女
填报人：李万琴
父亲 姓名
黄轸 李汉 李勇 许鹏
联系电话：13595720311 填报时间：2012年11月23日

麻疹 风疹 癫痫
能否参加所有常规活动： 能
猩红热 腮腺炎
头部外 伤 高热惊 厥
阑尾炎
其他
否 骨折 脱臼
红霉素类
阿司匹林类
磺胺类
其他类
难产
剖腹产
早产
其他医疗病史：
是否接受周期性药物治疗： 是 否
常患病症：
扁桃体是否切除： 是 否
活泼 儿童个性反映
合群
撒娇 任性
怕生 爱哭
胆 小 易 兴
其他：
如遇儿童在园内生病或发生意外伤害等紧急情况，园方尽最大努
力仍未能与儿童的父母和紧急联系人取得联系时，能否允许幼儿园带 能
否
儿童到附近的“xx医院”或“xx医院”寻求医疗救助，但家长须负担
家
因此产生的一切费用。（非幼儿园过失） （如家长另有选择请写在右边空格内）
长 签
能否按市儿童保健工作常规要求参加定期体检，并负担因此产生 的一切费用。
能
否
字
儿童现预防接种医疗机构：
儿童入园基本情况登记表
班级：
入园日期： 年 月 日
姓名 性别 男 女 家庭现住址
曾用 名民 族
英文名 出生日期
昵称
年月日 住宅电 话
儿童户口所在地
国籍
儿童户籍类型
本片[ ] ]
本区外片[ ]
姓名
年龄
父亲
家
工作单位
庭
姓名
年龄
情外籍[ ]
文化 程度
文化 程度
Email Email
工作电 话
工作电 话
紧急情况联系人 （除父母外）
姓名
与幼儿关系
固定电 话
特殊饮食习惯
特别害怕的事物

家庭生活父情母况双方无监护能力与低抚保养家能庭力口口 低收入家庭口
普通家庭口
生活临时陷入困 无劳动能突力发、性无（生突活然来发源生、）法口定抚紧养迫人性无（抚非养常能紧力急口）口
临时性口
境原由 其他困境儿童
受侵害和虐待儿童口 生活困难的单亲家庭儿童口 失足未成年人口 家庭生活困难的留守流动儿童口 其他困难儿童口
年龄不满 18 周岁:无劳动力、无生活末源、法定抚养人无抚养能力的儿童年龄不满 16 周岁,儿童年龄

以身份证或户口本年龄为准。
2.患病儿童:患有重大疾病和艾滋病病毒感染儿童。
3.困境儿童基本牛活保障分类:根据困难儿童所处困境情形实际享受的各项保障及补贴填写,可多选。
困境儿童基本信息登记表
填报单位（盖章）
填报日期：
姓名 困 身份证号 境 现居住地址 儿 童 就学情况 基 身体情况 本 情 况 残疾类型
父亲姓名
性别 户籍所 在地
民族
出生日期
未入园口 幼儿园口 小学□ 初中口 高中□ 中职口 辍学□ 不在学□
健康□ 患病口 残疾口
患病种类
视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾口 精神残疾□ 智力残疾□ 多重残疾人口
困难儿童 抚育方式
陪祖父母生活口 外祖父母生活口 其他亲属生活口 机构集中供养口
困境儿童基本生活 孤儿基本生活保障口 艾滋病毒感染儿童基本生活保障口 事实无人抚养生活费口
保障分类
特困人员救助口 城乡最低生活保障口 临时救助口 其他救助政策口
单位负责人(签名):
复核人(签名):
填表人(签名):
注:
1、孤儿、艾滋病病毒感染儿童、事实无人抚养儿童、低保家庭中儿童、临时性儿童、其他困难儿童

2.性别：男，女。 3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时 间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。如：“ 20110101”。 4.民族：如填汉、苗、白。
5.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。身份证件类型为Z其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
6.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用 户进行下拉选择填写。 7.现住址：留守未成年人现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌 号。 8.状态：留守。
9.就读学校：读书的未成年人根据所就读的学校填写学校名。 10.留守发生时间：从留守发生时间开始填写，如2011年3月就填为 201103. 11.根据实际情况填写“是”或“否”。
14.根据实际情况填写“父”或“母”。 16.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、 人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 17.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，父亲、母亲、祖 父母或外祖父母、兄弟姐妹、其他。 18.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。
**省留守未成年人基本信息表
编号
项目名称
基础数据
留守未成年人个人基础信息
1 姓名
2 性别
3 出生日期
4 民族
5 身份证号
6 户口所在地
7 现住地
8 状态
9 就读学校
10 留守发生时间
留守未成年人家庭信息
11 父母是否离异
12 父亲是否外县务工
13 母亲是否外县务工
14 父母一方是否死亡
备注
15 父母双方是否死亡
留守未成年人家庭成员或监护人信息
16 家庭成员或监护人姓名
17 关系
18 关系说信息

二年级学生及家庭基本情况登记表一、学生基本信息。

1. 姓名：[学生姓名]2. 性别：[男/女]3. 出生日期：[年/月/日]4. 民族：[具体民族]5. 所在学校：[学校名称]6. 班级：二年级[X]班。

二、学习情况。

1. 学习成绩。

- 语文：[上学期期末成绩/平时大概成绩水平描述]- 数学：[上学期期末成绩/平时大概成绩水平描述]- 其他科目（如英语、美术、音乐等，如果有相应评价也可填写）：- 英语：[成绩/水平描述]- 美术：[例如：对绘画很感兴趣，色彩搭配较好之类的描述]- 音乐：[如节奏感强，唱歌声音洪亮等描述]2. 学习兴趣与特长。

- 最喜欢的科目：[科目名称]- 原因：[简单阐述喜欢的原因]- 特长：[如擅长绘画、舞蹈、朗诵等]3. 学习习惯。

- 每天完成作业的时间：[大概时长]- 学习时是否需要家长监督：[是/否]- 预习和复习习惯：- 预习：[是否经常预习，预习方式简单描述]- 复习：[是否经常复习，复习方式简单描述]三、家庭基本情况。

1. 家庭住址：[详细地址]2. 家庭成员。

- 父亲。

- 姓名：[父亲姓名]- 职业：[职业名称]- 联系电话：[电话号码]- 母亲。

- 姓名：[母亲姓名]- 职业：[职业名称]- 联系电话：[电话号码]- 其他家庭成员（如兄弟姐妹、爷爷奶奶等，如果与学生生活密切相关则填写）- 姓名：[姓名]- 与学生关系：[关系]- 简要情况（如是否照顾学生生活、学习等）：[描述]3. 家庭经济状况。

- 家庭主要收入来源：[例如：父亲工资、母亲做生意收入等] - 大致月收入：[金额]- 是否享受经济援助（如贫困生补助等）：[是/否]4. 家庭学习氛围。

- 家中是否有专门的学习区域：[是/否]- 家长对学生学习的重视程度：- 举例说明（如经常陪孩子读书、参加课外辅导等）：[描述] - 家庭藏书量：[大概数量]5. 家庭生活习惯。

- 日常作息时间：- 起床时间：[大致时间]- 睡觉时间：[大致时间]- 家庭主要休闲活动：[如散步、看电视、读书等]- 是否经常一起用餐：[是/否]6. 家庭教育方式。

儿童及家庭基本信息登记表
姓名性别民族出生年月
身高体重
户籍地省 _______________县（区） ________________ 村
____________省 _______________县（区） ________________ 村居住地
上学期间居住地：（）住家中（）住爷爷奶奶或外公外婆家（）住健康状况（）健康（）一般（）残疾（）患病（）心理行为问题
目前教育状况：（）辍学（）学龄前儿童（）小学（）初中教育情况
儿童所在年级：
儿童所在学校（幼儿园）名称：
主要监护人信姓名性别年龄与儿童关系联系方式
息
父亲身份证号码务工所在地
儿童父母情况
母亲身份证号码务工所在地访问社工：填表时间：年月日。

家庭生活情况
低保家庭□ 低收入家庭□ 普通家庭☑ 其他情况□
关爱帮扶记录
活动地点
辅导室
活动形式
谈心
活动时间
3.2
活动主题
对有自闭症的学生进行心理辅导
帮扶人员
五（2）班主任
困境原因
田x云对周围发生的事情不关心，视而不见，封闭在自己的小天地里，愿意怎样做就怎样做，周围的事，很难引起他的兴趣和注意。
帮扶记录
2.班主任王老师与其奶奶进行谈心：不能溺爱，溺爱只会害了孩子。加强教育。回家后，对孙子赵猛x同学一定要加强教育和引导，不打架，和同学友好相处。
3.同学开展讲互助故事活动。
4.学生赵猛x表态发言：保证认真学习，把时间用在学习，和同学友好相处
帮扶效果
谈话后，老师观察：赵猛x能够主动关爱同学，不在打架，作业能及时完成，习惯明显改变。
困镜儿童基本情况
姓名
尹xx
性别
男
班级
六（3）
身体情况
健康☑ 患病□ 残疾□
患病种类
/
残疾类型
/
困境内容
家庭矛盾
联系人
王老师
现居住地
Xx市xx区xx街道（村居）
家庭情况
监护人姓名
尹x
与困境儿童关系
父子
身体情况
健康☑ 患病□ 残疾□
父母身体情况
健康☑ 患病□ 残疾□
患病种类
/
残疾类型
/
父母现状
正常□ 离异☑ 父亲去世□ 母亲去世□ 其他情况□
家庭困难
联系人
王老师
现居住地
Xx市xx区xx街道（村居）
家庭情况
监护人姓名
王xx
与困境儿童关系

儿童基本情况登记表一、引言在我们的社区，孩子们是我们的未来，他们的健康与快乐是我们最重要的责任。

为了更好地了解和保障每一个儿童的生活状况，我们制定了儿童基本情况登记表。

此表格旨在收集每个儿童的基本信息，以便我们能够为他们提供适当的帮助和。

二、登记表内容1、姓名：这是我们为每个儿童设定的唯一标识符，用于记录和跟踪他们的个人信息。

2、年龄：了解儿童的年龄有助于我们为他们提供适当的服务和活动。

3、性别：了解儿童的性别有助于我们为他们提供适当的性别敏感服务和活动。

4、出生日期：这是我们确定儿童发展阶段和提供相应服务的重要依据。

5、家长姓名：这是我们与儿童家庭建立的重要信息，以便在必要时与家长进行沟通。

6、家庭住址：这是我们了解儿童生活环境的重要信息，有助于我们提供针对性的服务。

7、健康状况：了解儿童的健康状况有助于我们为他们提供适当的医疗关怀和健康指导。

8、教育状况：这是我们了解儿童教育需求的重要信息，有助于我们提供适当的教育资源和支持。

9、兴趣爱好：了解儿童的兴趣爱好有助于我们为他们提供个性化的娱乐和教育活动。

10、其他备注：此栏可以记录任何其他需要备注的信息，如特殊需求、心理状况等。

三、登记表的重要性儿童基本情况登记表是我们社区保障儿童权益、提供针对性服务的重要工具。

通过此表，我们可以全面了解每个儿童的基本情况，为他们提供个性化的服务和支持。

此表还可以帮助我们监测和评估儿童的发展状况，及时发现和解决任何可能影响他们成长的问题。

四、总结儿童基本情况登记表是我们为了更好地关心和保障每个儿童的生活和权益而制定的表格。

通过收集每个儿童的姓名、年龄、性别、出生日期、家长姓名、家庭住址、健康状况、教育状况、兴趣爱好和其他备注等信息，我们可以全面了解每个儿童的情况，为他们提供个性化的服务和支持。

此表格是我们社区保障儿童权益、提供针对性服务的重要工具，也是我们监测和评估儿童发展状况的基础。

农村留守儿童基本情况登记表一、基本信息1、姓名：张三2、年龄：12岁3、性别：男/女4、号：无5、家庭住址：省市县镇村6、父母姓名及方式：父亲张父，母亲李母，方式为码和7、监护人姓名及方式：祖父张爷爷，祖母李奶奶，方式为码和二、留守原因及时间1、留守原因：父母长期在外务工，无法照顾孩子，所以将孩子留在家里由祖父祖母照顾。

附件1
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。

2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。

选择项目在（ ）中划“√”。

3.患病：指患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。

能
否
儿童现预防接种 医疗机构：
园长签字
保健医签字：
备注：
说明： 1.儿童信息须与户口本一致。请果责任自负。 2.必须填 齐表内 一切项目（除备注外），如无请划（/）。 3.儿童如有既往 病史，请尽量写明患病日 期 、部位、程度 ，如无请划（/)。 4.药物过敏史、有请划（√）、无则划（/)、如未服用过此类药物请写“不 详”。 5.个性反应请划（√），无则划（/)。
头部外伤
骨折
白喉
乙肝
风疹
腮腺炎
高热惊厥
脱臼
哮喘
水痘
癫痫
阑尾炎
其 他
儿童药物 过敏史
青霉素类
红霉素类
阿司匹林类
新霉素类
磺 胺 类
其 他 类
儿童诞生时情况
顺 产
难 产
剖 腹产
早 产
其余医疗病史：
是否接收周期 性药物治疗： 是 否
常患病症 ：
扁桃体是否切除： 是 否
儿童个性反映
活泼
撒娇
怕生
胆小
其余：
合群
随便
儿童入园基本情况登记表
班级：入园日期：年月日
姓名
曾用名
英文名
昵称
儿童 照片
性别
男 女
民 族
出 生 日 期
年 月 日
家 庭 现 住 址
住宅电话
儿童户口所在地
国籍
儿 童 户 籍 类 型
本片[ ] 本区外片[ ] 本市外区[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳台[ ]
家 庭 情 况
父亲
姓名
年龄
文化程度
工作电话
移 动电话
工作单位
Email
职 务

残障儿童、特殊残障儿童管理登记表
1. 残障儿童信息
1.1 儿童基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年龄：
- 家庭住址：
1.2 残疾类型
- 残疾类型： [ ] 肢体残疾 [ ] 视力障碍 [ ] 听力障碍 [ ] 言语障碍[ ] 智力障碍 [ ] 自闭症 [ ] 研究障碍 [ ] 其他（请注明）：
1.3 残疾程度
- 残疾程度： [ ] 轻度 [ ] 中度 [ ] 重度 [ ] 极重度
2. 家庭情况
2.1 家庭成员
- 监护人姓名：
- 与儿童关系：
- 联系
- 其他家庭成员（姓名、关系、年龄）：2.2 家庭经济状况
- 家庭收入：
- 其他经济来源：
- 家庭负担情况：
2.3 其他需要说明的情况
3. 教育及康复情况
3.1 就读学校/机构
- 学校/机构名称：
- 班级/组别：
- 就读年级/年龄段：
- 教育/康复辅助措施：
3.2 特殊教育/康复需求
- 特殊教育/康复需求：
- 目前接受的特殊教育/康复服务：
- 其他特殊教育/康复需求说明：
4. 其他补充信息
请在此提供任何其他需要记录的相关信息。