带状疱疹 首次上级医师查房记录

带状疱疹首次病程书写模板

2017-xx-xx xx:xx

患者XXX，女，54岁，住院号：xxxxxxx，于2017-xx-xx

一、病史特点：

1、中年女性患者，病程3天；

2、现病史：3天前患者无明显诱因自觉左侧面部皮肤轻微瘙痒、刺痛、灼热感，有时呈闪电样疼痛，继而局部皮肤出现大小不一的红斑,红斑上出现簇集性粟粒样大小的丘疹、水疱、丘疱疹，疱壁紧张,内容物清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，丘疹分布不融合,疱间皮肤颜色正常。无畏寒、发热，无头痛、耳鸣，无角膜溃疡、失明等；在家自涂膏药（具体药物不详）治疗后，病情未见好转，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“带状疱疹”收入院。

3、查体：生命征正常。神志清楚。全身皮肤无黄染、发绀，双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓正常，听力正常。咽部无充血。心肺腹查体无特殊。双下肢无水肿。

4、专科查体:左侧面部皮肤瘙痒、刺痛、炽热感，闪电样刺痛，局部皮肤可见大小不一的红斑，红斑上可见簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹，疱疹未超过人体中线，沿神经分布。疱壁严重，内容物清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。

5、辅查：暂无。

2、诊断及诊断依据：

带状疱疹

依据：1）中年女性患者，免疫力出于下降期，易感染带状疱疹病毒；

2）主要表现：左侧面部皮肤稍微瘙痒、刺痛、炽热感，偶然呈闪电样痛苦悲伤；

3）查体：左侧面部皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，闪电样刺痛，局部皮肤可见大小不一的红斑，红斑上可见簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹，疱疹未超过人体中线，沿神经分布。疱壁紧张，内容物清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。

三、鉴别诊断：

1、单纯疱疹：该病好发于皮肤与黏膜交代处，分布无一定规律，水疱较小易破，痛苦悲伤不明显，多见于发烧（尤其高热）病的进程中，常易复发，需鉴戒该病可能，但该患者无发烧病史，未发生在皮肤与黏膜交代处，且疱疹分布规律，痛苦悲伤明明，故暂不考虑该病。

带状疱疹的护理查房

护理查房：带状疱疹患者的护理

病例介绍：

陈某某，男，78岁，因左侧胸痛10天入院。入院前未及时就医，现在诊断为带状疱疹性神经痛。患者有高血压、肝癌、痛风等病史。入院时出现群聚性水疱疹，无黄染和出血。辅助检查提示多种疾病。

概念：

带状疱疹是一种由水痘-带状疱疹病毒引起的皮肤病，常伴有神经痛。好发于成人和老年人，多发于胸肋部。患者的水疱疱液内存在大量病毒，具有一定传染性。

疱疹病毒四大特点：

1、嗜食性，喜食神经外周皮的粗纤维，导致后遗神经痛；

2、游走性，可能在别处出现皮疹；

3、传染性，可以传染给未患过水痘的人；

4、易复发性，极少数患者可多次发病。

护理：

1、隔离措施：患者应单间，保持室内空气流通，医护人员应佩戴口罩、手套等防护用品；

2、皮肤护理：患者的皮肤要保持清洁干燥，避免磨擦和感染；

3、疼痛管理：根据疼痛程度给予止痛药物，如普瑞巴林等；

4、营养支持：根据患者病情和身体状况，给予适当的营养支持；

5、心理护理：帮助患者缓解紧张情绪，保持良好的心态。

总之，带状疱疹是一种常见的疾病，护理工作十分重要。医护人员应该根据患者的具体情况，制定个性化的护理方案，全面关注患者的身体和心理健康。

1.疼痛控制：根据患者疼痛程度给予止痛药物，如普瑞巴林等，并注意监测药物副作用。

2.保持皮肤清洁：定期更换衣物和床单，并注意患处的清洁和消毒，避免感染。 3.给予营养支持：补充足够的营养和水分，增强机体免疫力。

4.帮助患者保持良好的睡眠：提供舒适的环境，如调节室温和光线等，帮助患者缓解焦虑和疼痛，促进睡眠。

5.预防跌倒坠床：给予适当的支持和协助，如安装扶手、使用床栏等，避免患者因疼痛和虚弱导致跌倒坠床。

6.提供相关知识：向患者和家属提供关于带状疱疹的相关知识和预防措施，帮助他们更好地管理疾病。

1.病房环境要求包括保持空气清新、安静舒适，使用床栏、保持地面干燥，并告知患者及家属预防跌倒坠床和特殊药物的注意事项。

医护一体化查房记录（模板）

科室：xxx 时间：xxx

姓名 xxx 性别 男 床号 2床

住院号 131768 入院时间 xxx 诊断 蛇串疮

查房医师：xxx

责任护士：xxx

查

房

内

容

简要病情：患者，xxx，女，72岁，因“左上肢疼痛8天，左上臂外侧发现水疱3天”来院就诊，于xxx入院。患者于8天前无明显诱因出现左上肢疼痛，呈持续性灼热性疼痛，3天前无意中发现左上臂外侧出现水疱，为求进一步治疗来我院就诊以带状疱疹收入我科病房。患者左上肢疼痛，左上臂外侧可见水疱，无发热，无咽痛，纳眠差，二便调。

xxx年xx月xx日病例讨论：

xxx医生：带状疱疹在疹前、疹时以及皮损痊愈后均可伴有疼痛，统称ZAP。ZAP按照病程可分为急性(病程30天内)、亚急性(病程30～120天)和慢性(病程大于120天)。ZAP可表现持续性隐痛、发作性撕裂痛和诱发痛，后者表现为异常性疼痛即非疼痛性刺激如轻触皮肤引起的疼痛，或痛觉过敏，即轻度的疼痛刺激即可致严重的疼痛。如果皮损消退后神经痛持续存在超过3个月，则称为带状疱疹后神经痛。

xxx护士：1.热疮多发生于皮肤粘膜交界处，皮疹为针尖至绿豆大小的水疱，常为一群，1周左右痊愈，但易复发。2.漆疮、膏药风发病前有明确的接触史，皮疹发生在接触部位，与神经分布无关。无疼痛，自觉灼热、瘙痒。

护理措施：

查

房

内

容 1.嘱病人配合医师规范治疗;2.加强锻炼，提高机体抵抗力，避免诱发因素;3.清淡易消化饮食，保证足够饮水，保持大便通畅;4.告知本病具有自限性，多数不会再复发，对于有后遗神经痛者，随着时间推移，疼痛会逐渐减轻至消失，消除病人的顾虑。

医护一体化查房图片：

姓 名：·*** 性 别：女

年 龄：70岁 民 族：汉族

住 址：**** 婚 姻：已婚

出生日期： 证件号码： *****

工作单位：暂无 职 业：务农

详细地址：***** 联系电话：-

联 系 人：·*** 关 系：本人

入院日期： 病历完成日期：

病史申诉者：患者本人 可靠程度：可靠

过敏史（—）

入 院 记 录

主诉：右肋部起水疱伴疼痛三天

现病史：患者于三天前无明显诱因出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗效欠佳。两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继而局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科。患者自发病以来神志清，表情痛苦，神情焦虑烦躁，饮食正常，眠差，二便正常，体重无明显减轻。

即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。

体 格 检 查

T ℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/75mmHg

发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤（见专科检查），未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。