三级医师查房记录

(三)三级医师查房记录病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。

三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。

尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。

上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。

1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。

2.主治医师（二级医师）查房记录的要求（1）首次查房记录①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。

第二次查房记录不得超过3天。

③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。

(2)常规查房记录对病危患者，至少每日1次。

对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。

对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。

(3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。

(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。

(5) 主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。

例：2010-7-20 19：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1.补充病史及体征。

2.明确入院诊断。

3.陈述诊断依据及鉴别诊断。

4.提出诊疗计划和具体医嘱。

5.须特殊观察内容及注意事项。

查房主治医师签名/住院医师签名3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。

首次查房记录要求危重患者48小时内、一般患者72小时内完成。

三级医师查房记录正文第一篇：三级医师查房记录(三)三级医师查房记录病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。

三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。

尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。

上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。

1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。

2.主治医师（二级医师）查房记录的要求（1）首次查房记录①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。

第二次查房记录不得超过3天。

③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。

(2)常规查房记录对病危患者，至少每日1次。

对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。

对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。

(3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。

(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。

(5) 主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。

例：2022-7-2022：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1.补充病史及体征。

2.明确入院诊断。

3.陈述诊断依据及鉴别诊断。

4.提出诊疗计划和具体医嘱。

5.须特殊观察内容及注意事项。

查房主治医师签名/住院医师签名3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。

首次查房记录要求危重患者48小时内、一般患者72小时内完成。

三级医师查房记录模板日期：xxxx年xx月xx日科别：xxx科医师：xxx病房情况：1. 总床位数：xx2. 实际入住床位数：xx3. 患者总人数：xx4. 特殊情况：如危重病人、疑难病例等主要内容：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师2. 患者病情变化：描述患者的病情变化，包括生命体征、疼痛程度、意识状态、皮肤情况等。

如有监测数据，请注明监测数值及其波动情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、心电图、血糖等。

3. 医嘱执行情况：列举重要的医嘱执行情况，如给药时间、剂量、途径等。

需特别关注涉及病人安全的医嘱执行情况，如输液过程中是否发生输液反应、输血过程中是否注意血型、用药过程中是否注意禁忌等。

4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者病情及医嘱执行情况，对患者的病情进行评估，并制定相应的治疗计划。

如需要调整用药、调整输液速度等，请详细说明原因及调整方案。

5. 病患交流与心理护理：描述与患者及家属的沟通情况，包括患者对病情的理解、接受程度、情绪状态等。

如有相关困扰或心理问题，请注明并提供相应的干预措施。

6. 查房问题与讨论：如有疑难病例或病情复杂的患者，记录医师的问题与讨论，包括针对患者病情的诊断思路、治疗方案的制定等。

7. 其他问题及建议：记录其他在查房过程中发现的问题或需要注意的事项，并提出相应的建议。

举例：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师101 张三男 50 急性心梗 xxxx-xx-xx 李医生2. 患者病情变化：患者心梗后心功能恶化，出现呼吸困难，血氧饱和度下降至90%。

进行了心电图监测，显示ST段呈持续性压低，提示心肌缺血严重。

3. 医嘱执行情况：给予患者硝酸甘油静脉滴注，剂量为25μg/分钟。

注意每小时监测血压和心率，以避免低血压和心率过慢。

4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者的病情变化，进行了心肌梗死的评估，并调整了治疗计划。

计划进行冠状动脉造影检查，进一步明确病变血管，并准备行血管成形术或支架置入。

三级医师查房记录患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日日期：XXXX年XX月XX日时间：XX:XX-XX:XX目前病情：患者自入院以来，病情相对平稳。

今日查房，患者生命体征平稳，无明显不适。

患者尚未开始特殊治疗，未出现药物不良反应或过敏症状。

经观察，患者病情对治疗方案有良好的响应。

专科会诊与治疗：1. 内科会诊：患者于入院后被内科医师会诊，进行详细的身体检查和病情评估。

根据其症状和体征，排除了内科疾病的可能性。

内科医师建议进一步检查，以明确诊断。

2. 外科会诊：患者经外科医师会诊，进行腹部超声和CT扫描，以排除腹腔内器官病变。

目前未见明显异常。

3. 放射科：患者于XXXX年XX月XX日进行全身骨龄测量，并获取X光片等影像资料，以协助综合判断患者的骨骼发育情况。

4. 检验科：患者的血常规、肝肾功能、血糖、电解质等检查项目均在正常范围内。

甲状腺、肿瘤标志物等进一步的检查结果仍待出具。

治疗计划：1. 继续观察：患者需继续留院观察，监测生命体征的变化，并配合医护人员进行进一步的检查。

2. 评估治疗方案：综合各学科的检查结果后，制定更加详细的治疗方案。

考虑针对患者的具体情况做出相关调整。

3. 营养支持：患者需要保证充足的营养摄入，根据患者的饮食习惯，制定合理的膳食方案。

在保证蛋白质、维生素、矿物质等需求的同时，注意提供足够的热量。

4. 心理关怀：患者在住院期间可能会面临各种不适和压力，医护人员将配合心理科医师，提供相应的心理支持和帮助。

5. 家属教育：将与患者的家属交流治疗进展和需要留意的事项，解答其关切和疑虑，并提供必要的护理和康复指导。

6. 出院评估：患者在病情稳定后，将进行出院评估，以确定是否满足出院的标准。

总结：患者目前情况稳定，生命体征正常。

根据专科会诊结果，排除了内科和外科疾病的可能性，但部分检查结果仍待出具。

治疗计划将继续观察患者情况，评估治疗方案，并提供全面的心理关怀和家属教育。

2016.10.10.10:00 ***主治医师查房记录***主治医师查房：仔细询问病史，患者为41岁中年男性以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。

查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（-），血常规：WBC:9.94×109/L，RBC:4.91×1012/L，HGB:157g/L，PLT:173×109/L，L:16.9%，M:10.1%，N:71.8%。

今日肝肾功、血糖、电解质无明显异常，根据以上资料，***主治医师考虑诊断为，右上肺陈旧性肺结核应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。

进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌，目前治疗头晕、胸闷均有好转，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道感染增强体质。

住院医师：主治医师：2016.10.10.10:00 ***主任查房记录今日***主任查房：再次详细询问病史及查体后：总结如下老年男性患者，因“反复咳嗽50年，加重伴发热5天”入院，病程长、起病缓。

入院时生命体征平稳，精神差，咽充血，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，心律不齐，余无特殊。

胸片示肺纹理强，心电图示窦性心律不齐。

综上***主任考虑诊断慢性支气管炎、急性发作、肺气肿。

应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别,依据病史、查体及辅助检查可排除。

下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查，目前治疗有效，患者已稍有好转，治疗仍予以控制感染，对症治疗，多休息、防受凉、合理饮食。

住院医师：科主任：2016.10.10.10:00 ***主任医师查房记录***主任医师今日查房：仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史，否认有异物吸入病史，以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。

病历三级医师查房顺序及病程记录范文1.今天是XX年XX月XX日，我是XX医院的三级医师，今天我来给各位患者查房了。

Today is XX, I am a level three physician at XX hospital, and I am here to do ward rounds for all patients.2.首先我要对所有患者进行全面的身体检查，了解他们的病情和治疗情况。

Firstly, I will conduct a comprehensive physical examination for all patients to understand their conditions and treatment progress.3.张先生，您好，我是负责您治疗的医生，您最近的症状有没有好转？Mr. Zhang, hello, I am the doctor in charge of your treatment, have your symptoms improved recently?4.李小姐，您好，您的体温和血压情况如何？Miss Li, hello, how is your body temperature and blood pressure?5.我对患者的病情进行了详细的记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

I have made detailed records of the patients' conditions, including body temperature, pulse, respiration, blood pressure and other vital signs.6.朱大夫，您好，我来汇报一下您的病历和治疗方案。

Dr. Zhu, hello, I am here to report on your medical records and treatment plan.7.我对每个患者的病情进行了详细的评估，制定了相应的治疗方案。

三级医师查房制度实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

一、查房频次及时限：1、主任、副主任医师査房:每周至少1次，应有主治医师、住院医师等有关人员参加。

住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。

对危重患者，副主任医师以上人员应及时查房，并有查房记录。

2、主治医师查房:对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加。

对危重患者应随时査房，但至少不少于每日两次。

3、住院医师:对所管患者实行24小时负责制，对一般患者每日至少查房两次。

危重患者随时观察病情变化并及时检查处理。

4、新入院病人，值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24小时内查看患者并提出指导性意见。

二、查房内容：1、科主任或主任、副主任医师查房:解诀疑难病例、审査新入院、重危病员诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作;介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字:对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体等。

2、主治医师查房:系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，对新病人、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，确定新方案听取医师和护土的反映，倾听病人的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都应一一予以纠正，对查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。

3、住院医师查房:系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师；对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视；了解病员病情变化及治疗效果;检查各种辅检报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；检查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开写次晨特检医嘱；了解病员思想情况，检查病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见；认真及时记录上级医师查房，当日内记录完后送上级医师审阅签字；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。

XX医院三级医师查房制度培训记录表借此机会，我们对医院三级医师查房制度进行培训，并记录相关内容。

通过这次培训，我们希望能够加强医师查房的标准化和规范化，提高医疗质量，确保患者的安全与舒适。

以下是培训记录的详细内容：培训日期：20XX年XX月XX日培训地点：XX医院会议室一、培训目标本次培训的目标是使医院的三级医师了解查房制度的重要性，熟悉查房的程序和要点，掌握查房的技巧和注意事项。

二、培训内容1. 查房制度的意义和作用：- 提高医疗质量和安全性- 发现和解决患者病情变化的及时性- 保证医疗团队的有效沟通和协作2. 查房的程序和要点：- 查房时间和频率的安排- 查房前准备工作的重要性- 查房的步骤和顺序：听诊、观察、询问、记录- 查房的重点内容：病情变化、用药情况、医嘱执行情况3. 查房的技巧和注意事项：- 与患者建立良好的沟通与信任关系- 仔细观察患者的面色、神态、呼吸等- 听取患者的主诉和病史，询问患者是否有不适- 注意医疗器械的使用和消毒- 录入详细、准确的查房记录三、培训效果评估为了确保培训的有效性，我们将进行培训效果的评估，以衡量医师们对查房制度的理解和掌握程度。

1. 理论考核培训结束后，将安排医师们进行一次理论考核，主要包括对查房制度的理解、程序的掌握和要点的把握等内容。

2. 实际操作评估医师们将参与模拟查房的实际操作评估，由负责培训的老师扮演患者角色，观察医师们的查房技巧和注意事项的落实情况。

通过以上两个环节的评估，我们能够全面了解医师们对查房制度的掌握情况，并针对不足之处进行进一步的培训和指导。

四、培训心得交流在培训的最后，我们将安排时间进行心得交流，医师们可以分享自己在查房过程中的经验和感悟，相互学习和借鉴，提高自身的专业水平。

五、培训总结本次三级医师查房制度的培训内容丰富，方式灵活，达到了预期的效果。

医师们在培训中对查房制度的意义与作用有了更深刻的理解，熟悉了查房的程序和要点，掌握了查房的技巧和注意事项。

(三)三级医师查房记录之杨若古兰创作病程记录需及时精确地反映“三级查房”情况.三级医师的查房分析，特别是首次查房，必定要具体记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予防止.特别内科病历不克不及用“同意诊断，择期手术”等词语.上级医师应审查和点窜上级医师的记录，大夫签名处应有查房的上级医师签名确认.1.住院医师（一级医师）查房记录的请求：住院医师每天至多完成早查房及晚查房各一次，把次要情况记入病程记录中.2.主治医师（二级医师）查房记录的请求（1）首次查房记录①内容包含查房医师的姓名、专业职务、弥补的病史和体征、诊断根据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等.②病危者入院当日、病重者24小时内、普通患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录.第二次查房记录不得超出3天.③以上查房请求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房.(2)惯例查房记录对病危患者，至多每日1次.对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至多1次）.对普通患者根据病情普通每周1-2次，对病情变更快的病例，应每周记录2-3次.(3)对疑问病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房.(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准.(5)主治医师亲自立管并书写的病历中，应有义务主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，履行三级医师查房轨制.例：2010-7-20 19：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情汇报，阅病历，扣问并检查病人后指出：1.弥补病史及体征.2.明确入院诊断.3.陈述诊断根据及鉴别诊断.4.提出诊疗计划和具体医嘱.5.须特殊观察内容及留意事项.查房主治医师签名/住院医师签名3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的请求（1）副主任医师及主任医师每周至多查房一次.首次查房记录请求危重患者48小时内、普通患者72小时内完成.（2）对诊断不清、医治不顺利或危重疑问病例，必须及时请科主任或副主任医师专业技术职务以上者来协助解决有关成绩，住院医师做好具体记录.根据病情须要时由专家组查房.在三级甲等病院查房，除解决医疗疑问成绩外，请求有教学认识并体现当前国内外医学发展新水平.（3）副主任医师亲自立管并书写的病历中，应有主任医师或行政科主任（按第三级医师查房请求）查房记录，履行三级医师查房轨制.例：2010-7-21，9：00副主任（主任）医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）李××副主任医师（主任医师）听取病情汇报，阅病历，扣问并检查病人后：1.弥补病史及体征.2.陈述或核实入院诊断.3.弥补并说明确定诊断.4.陈述诊断根据及鉴别诊断.5.提出诊疗计划和具体医嘱.6.须特殊观察内容及留意事项.7.对诊断不清、医治不顺利或危重疑问病例应协助解决有关成绩.8.根据病情须要时可请专业组查房.9.应有教学认识查房内容.10.应能体现出当前国内外医学发展的新水平.查房上级医师签名/住院医师签名（1）住院日数超出3日（包含3日）者，请求至多1次；住院日超出1月者，每月至多1次.（2）应有教学认识查房内容.（3）应能体现出当前国内外医学发展的最新水平.（4）对诊断不清、医治有必定困难或危重疑问病例应协助解决有关成绩.（5）根据病情须要时可请专家组查房协助解决有关成绩.（6）根据病情须要时可请外院专家查房或会诊协助解决有关成绩.（7）对危重、疑问病例及有教学价值的病例，应组织定期的全科查房，须要时可上报医务处，组织有营业院长介入的院内大会诊.例：2010-7-23，10：00科主任查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）田××科主任（主治医师、副主任医师、主任医师）听取病情汇报，阅病历，扣问并检查病人后：1.弥补病史及体征.2.陈述或核实入院诊断.3.弥补并说明确定诊断.4.陈述诊断根据及鉴别诊断.5.提出诊疗计划和具体医嘱.6.须特殊观察内容及留意事项.7.对诊断不清、医治不顺利或危重疑问病例予以响应具体的解决措施.8.具有教学认识查房内容.9.应能体现出当前国内外医学发展的最新水平.查房上级医师签名/住院医师签名。