下载文档原格式
（三）三级医师查房记录病程记录需及时准确地反映“三级查房"情况。
三级医师的查房分析，尤其是首次查房,一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察"之类的话一笔带过，应予避免。
尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术"等词语。
上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。
1。
住院医师(一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中.2.主治医师（二级医师）查房记录的要求（1）首次查房记录①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。
第二次查房记录不得超过3天.③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。
(2)常规查房记录对病危患者，至少每日1次.对病重者,每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）.对一般患者根据病情一般每周1—2次，对病情变化快的病例，应每周记录2—3次.(3）对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。
(4）病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。
（5）主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。
例：2010-7—20 19：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1。
补充病史及体征.2.明确入院诊断。
3.陈述诊断依据及鉴别诊断.4。
提出诊疗计划和具体医嘱.5.须特殊观察内容及注意事项。
查房主治医师签名/住院医师签名3。
副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。
首次查房记录要求危重患者48小时内、一般患者72小时内完成。
三级查房记录范文日期：[具体年月日]患者姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
住院号：[住院编号]一、住院医师查房记录。
今天早上我去查房，一进病房就看到[患者姓名]正躺在病床上，那表情有点小纠结呢。
我就笑着问：“叔/姨，今天感觉咋样啊？”患者就跟我倒苦水说：“大夫啊，我这肚子还是有点疼，就像有个小老鼠在里面捣鼓似的。
”我一听，赶紧给患者做了个简单的腹部检查。
按压的时候，患者说右下腹部有点疼得明显。
我心里就琢磨着，这不会是阑尾炎吧？但是又不能这么草率下结论。
我又仔细问了问患者的饮食情况，患者说：“这两天也没吃啥特别的，就吃了点家常便饭，不过好像吃了点凉的东西。
”我心想，这凉东西可能是个诱因啊。
然后我看了看患者的体温，有点低热，37.8℃。
血压啥的倒是还正常。
我就跟患者说：“叔/姨，您这个情况呢，我们还得再观察观察，我先给您开个血常规和腹部B 超的检查，咱得看看肚子里到底是咋回事儿。
您就先好好休息，有啥不舒服随时跟护士说啊。
”二、主治医师查房记录。
上午跟着住院医师查房的时候，就注意到了[患者姓名]这个病例有点小复杂。
等我再详细查看的时候，住院医师已经把患者的基本情况和初步怀疑跟我汇报了。
我先看了看患者的病历，又重新做了一遍腹部的体格检查。
这个时候我发现患者的麦氏点有明显的压痛和反跳痛，这可是阑尾炎的一个重要体征啊。
不过呢，还得等检查结果出来才能确诊。
我就问患者：“您这疼是一阵一阵的，还是一直疼啊？”患者回答说：“有时候好点，有时候又疼得厉害，就没个准儿。
”我跟患者解释说：“您这个情况啊，我们怀疑可能是阑尾炎，但是也不排除其他的问题。
等血常规和腹部B超的结果出来就清楚多了。
如果是阑尾炎的话，咱们就得商量商量是保守治疗还是做手术把这个‘捣蛋鬼’拿掉。
”我还跟住院医师嘱咐了几句，让他密切关注患者的病情变化，特别是体温和腹痛的情况。
如果腹痛加剧或者体温升高，一定要及时通知我。
三、主任医师查房记录。
三级医师查房记录模板日期：xxxx年xx月xx日科别：xxx科医师：xxx病房情况：1. 总床位数：xx2. 实际入住床位数：xx3. 患者总人数：xx4. 特殊情况：如危重病人、疑难病例等主要内容：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师2. 患者病情变化：描述患者的病情变化，包括生命体征、疼痛程度、意识状态、皮肤情况等。
如有监测数据，请注明监测数值及其波动情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、心电图、血糖等。
3. 医嘱执行情况：列举重要的医嘱执行情况，如给药时间、剂量、途径等。
需特别关注涉及病人安全的医嘱执行情况，如输液过程中是否发生输液反应、输血过程中是否注意血型、用药过程中是否注意禁忌等。
4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者病情及医嘱执行情况，对患者的病情进行评估，并制定相应的治疗计划。
如需要调整用药、调整输液速度等，请详细说明原因及调整方案。
5. 病患交流与心理护理：描述与患者及家属的沟通情况，包括患者对病情的理解、接受程度、情绪状态等。
如有相关困扰或心理问题，请注明并提供相应的干预措施。
6. 查房问题与讨论：如有疑难病例或病情复杂的患者，记录医师的问题与讨论，包括针对患者病情的诊断思路、治疗方案的制定等。
7. 其他问题及建议：记录其他在查房过程中发现的问题或需要注意的事项，并提出相应的建议。
举例：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师101 张三男 50 急性心梗 xxxx-xx-xx 李医生2. 患者病情变化：患者心梗后心功能恶化，出现呼吸困难，血氧饱和度下降至90%。
进行了心电图监测，显示ST段呈持续性压低，提示心肌缺血严重。
3. 医嘱执行情况：给予患者硝酸甘油静脉滴注，剂量为25μg/分钟。
注意每小时监测血压和心率，以避免低血压和心率过慢。
4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者的病情变化，进行了心肌梗死的评估，并调整了治疗计划。
计划进行冠状动脉造影检查，进一步明确病变血管，并准备行血管成形术或支架置入。
三级医师查房记录患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日日期：XXXX年XX月XX日时间：XX:XX-XX:XX目前病情：患者自入院以来，病情相对平稳。
今日查房，患者生命体征平稳，无明显不适。
患者尚未开始特殊治疗，未出现药物不良反应或过敏症状。
经观察，患者病情对治疗方案有良好的响应。
专科会诊与治疗：1. 内科会诊：患者于入院后被内科医师会诊，进行详细的身体检查和病情评估。
根据其症状和体征，排除了内科疾病的可能性。
内科医师建议进一步检查，以明确诊断。
2. 外科会诊：患者经外科医师会诊，进行腹部超声和CT扫描，以排除腹腔内器官病变。
目前未见明显异常。
3. 放射科：患者于XXXX年XX月XX日进行全身骨龄测量，并获取X光片等影像资料，以协助综合判断患者的骨骼发育情况。
4. 检验科：患者的血常规、肝肾功能、血糖、电解质等检查项目均在正常范围内。
甲状腺、肿瘤标志物等进一步的检查结果仍待出具。
治疗计划：1. 继续观察：患者需继续留院观察，监测生命体征的变化，并配合医护人员进行进一步的检查。
2. 评估治疗方案：综合各学科的检查结果后，制定更加详细的治疗方案。
考虑针对患者的具体情况做出相关调整。
3. 营养支持：患者需要保证充足的营养摄入，根据患者的饮食习惯，制定合理的膳食方案。
在保证蛋白质、维生素、矿物质等需求的同时，注意提供足够的热量。
4. 心理关怀：患者在住院期间可能会面临各种不适和压力，医护人员将配合心理科医师，提供相应的心理支持和帮助。
5. 家属教育：将与患者的家属交流治疗进展和需要留意的事项，解答其关切和疑虑，并提供必要的护理和康复指导。
6. 出院评估：患者在病情稳定后，将进行出院评估，以确定是否满足出院的标准。
总结：患者目前情况稳定，生命体征正常。
根据专科会诊结果，排除了内科和外科疾病的可能性，但部分检查结果仍待出具。
治疗计划将继续观察患者情况，评估治疗方案，并提供全面的心理关怀和家属教育。
2016.10.10.10:00 ***主治医师查房记录***主治医师查房：仔细询问病史，患者为41岁中年男性以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。
查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（-），血常规：WBC:9.94×109/L，RBC:4.91×1012/L，HGB:157g/L，PLT:173×109/L，L:16.9%，M:10.1%，N:71.8%。
今日肝肾功、血糖、电解质无明显异常，根据以上资料，***主治医师考虑诊断为，右上肺陈旧性肺结核应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。
进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌，目前治疗头晕、胸闷均有好转，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道感染增强体质。
住院医师：主治医师：2016.10.10.10:00 ***主任查房记录今日***主任查房：再次详细询问病史及查体后：总结如下老年男性患者，因“反复咳嗽50年，加重伴发热5天”入院，病程长、起病缓。
入院时生命体征平稳，精神差，咽充血，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，心律不齐，余无特殊。
胸片示肺纹理强，心电图示窦性心律不齐。
综上***主任考虑诊断慢性支气管炎、急性发作、肺气肿。
应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别,依据病史、查体及辅助检查可排除。
下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查，目前治疗有效，患者已稍有好转，治疗仍予以控制感染，对症治疗，多休息、防受凉、合理饮食。
住院医师：科主任：2016.10.10.10:00 ***主任医师查房记录***主任医师今日查房：仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史，否认有异物吸入病史，以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。
【模拟查房病历】三级查房记录病历模板夏主任，我是03床患者杨志梅的主管医师，现在我将患者的病历向您汇报：杨志梅，男性，48岁，沾锡镇九螺坊村人，于xxx年11月24日 11时35分步行来我院。
患者自诉5年前开始出现左上腹部疼痛，呈烧灼样，进食后加重，空腹时缓解，伴恶心及呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性呕吐，无咖啡样液体及血块呕出，无发热及腹泻，无解柏油样大便，无头晕乏力等不适，曾在家间断口药护胃药治疗，具体用药不详，症状可以缓解，10天前因劳累后腹痛加重，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物，于xxx年11月14日在县人民医院门诊行胃镜检查，检查结果示：糜烂性胃炎，为求就近治疗，遂来我院住院。
起病以来，精神一般，饮食欠佳，大小便正常。
既往于20年前在沾锡镇卫生院检查发现有“高血压病”病史，量得最高血压160/90mmHg，在家口服降压药“尼群地平 10毫克一天三次”治疗，血压未系统监测，否认“肝炎”“结核”等传染病史,否认外伤史，无手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,预防接种不详。
出生于湖南**县沾锡镇,无外地居住史，无血吸虫疫水接触史。
适龄婚育，子女及配偶均体健。
家族中无类似病史可询。
体格检查：T：36.4℃ P：63次/分 R：20次/分 BP：140/100mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，急性痛苦病容，步入病房，自动体位，神志清楚语言清晰，精神欠佳，查体合作。
皮肤粘膜：无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹。
淋巴结：耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋下、肘部、腹股沟等处淋巴结均未触及。
头颅：头颅无畸形、形态正常，无包块，无压痛及隆起,凹陷，眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径为0.3cm，对光反射灵敏。
耳廓外形正常，唇色无紫绀，咽部无充血水肿，扁桃体未见肿大。
颈部：颈软，未见颈静脉怒张，气管居中,甲状腺无肿大及节结。
胸部：胸廓对称无畸形，呼吸动度对称，两侧语颤对称，正常，双肺叩呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动于左第五肋间隙锁骨中线内0.5cm，心界不大,心率63次/分，律齐，无杂音。
病历三级医师查房顺序及病程记录范文1.今天是XX年XX月XX日，我是XX医院的三级医师，今天我来给各位患者查房了。
Today is XX, I am a level three physician at XX hospital, and I am here to do ward rounds for all patients.2.首先我要对所有患者进行全面的身体检查，了解他们的病情和治疗情况。
Firstly, I will conduct a comprehensive physical examination for all patients to understand their conditions and treatment progress.3.张先生，您好，我是负责您治疗的医生，您最近的症状有没有好转？Mr. Zhang, hello, I am the doctor in charge of your treatment, have your symptoms improved recently?4.李小姐，您好，您的体温和血压情况如何？Miss Li, hello, how is your body temperature and blood pressure?5.我对患者的病情进行了详细的记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
I have made detailed records of the patients' conditions, including body temperature, pulse, respiration, blood pressure and other vital signs.6.朱大夫，您好，我来汇报一下您的病历和治疗方案。
Dr. Zhu, hello, I am here to report on your medical records and treatment plan.7.我对每个患者的病情进行了详细的评估，制定了相应的治疗方案。
三级护理查房书写范文一、查房基本信息。
日期：[具体年月日]查房时间：上午[X]点。
查房地点：[病房号]病房。
患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]诊断：[具体诊断名称]二、查房人员。
1. 三级查房医师：[主任医师姓名]，职称：主任医师，是我们科室经验超级丰富的大佬，看啥病都有自己的一套绝招。
2. 二级查房医师：[副主任医师姓名]，职称：副主任医师，就像主任医师的得力助手，也是相当厉害的角色。
3. 一级查房医师：[住院医师姓名]，职称：住院医师，像个勤劳的小蜜蜂，整天在病房里忙前忙后的就是他啦。
4. 责任护士：[护士姓名]，那护理技术也是杠杠的，患者们都特别喜欢她。
三、查房目的。
1. 了解患者病情进展情况。
2. 对目前的治疗方案进行评估和调整。
3. 检查护理措施的落实情况，确保患者得到全面优质的护理。
四、查房过程。
# （一）住院医师汇报病情（一级查房医师）住院医师：“主任、副主任，咱们这个患者啊，是个挺有趣的大叔。
他因为这个[具体病因]入院的，到现在已经[住院天数]天了。
刚来的时候啊，那状况可有点吓人。
大叔说他自己就感觉像被卡车撞了一样，浑身没劲儿，还一直咳嗽，那咳嗽声就像打雷似的，隔老远都能听见。
”“咱们给他做了一系列检查，血常规显示白细胞有点高，就像一群小士兵在身体里打群架一样。
还有这个[具体异常检查结果]也不太正常。
目前给他的治疗呢，主要是用了[药物名称]抗感染，还有一些对症治疗的药物。
从这几天的情况来看呢，大叔的咳嗽是稍微轻点了，就像打雷变成打小鼓了，但是还是觉得没什么力气。
”“护理方面呢，责任护士[护士姓名]做得特别细致。
每天都盯着大叔的体温啊、血压啊这些生命体征，就像看宝贝似的，一有风吹草动就赶紧报告。
还给大叔做了健康宣教，告诉他怎么吃饭对身体好，大叔一开始还不太听话，老是偷偷吃那些不该吃的，经过护士的耐心劝说，现在好多了。
”# （二）副主任医师补充及分析（二级查房医师）副主任医师：“嗯，小[住院医师姓]啊，你说得挺全面的。
* * * * * 中医院病案记录2012-10-08 10:50 首次病程记录患者***，男，49岁，因“咳嗽、咳痰3天”，于2012年10月08日10:00以“支气管肺炎”由门诊收入我科。
患者于3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为偶咳、不剧，痰为白色清痰，并伴有鼻塞、流涕、全身乏力，无听力下降，无发热，无抽搐及意识障碍，为求诊治，遂来我院，门诊拟“支气管肺炎”收住我科。
病程中，患者无听力下降，无发热，无抽搐及意识障碍，无返酸、嗳气，无腹泻、黑便及血尿，饮食尚可，睡眠一般，大小便正常。
既往因肺Ca行“左肺切除术”9月余。
否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。
否认“肝炎”、“结核”等传染病病史。
否认外伤、手术史。
否认食物、药物过敏史，否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
入院查体：T：36.4℃P：72次/分R：16次/分BP：130/80mmHg，神志清楚，精神差，发育正常，营养一般，急性病容，步入病房，体位自如，查体合作，应答切题。
皮肤黏膜未见黄染，皮下无出血点、瘀点及瘀斑。
无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，巩膜无黄染，眼震（-），双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在。
咽无充血，双侧扁桃体无肿大，鼻唇沟正中，伸舌居中，咽反射存在，口耳鼻无异常分泌物。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。
心界不大，心率72次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。
全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，椎体无叩痛，无活动受限，胸背部可见一长约30cm的手术瘢痕，各关节活动自如，双下肢无水肿，NS（-），* * * * * 中医院病案记录辅助检查：暂缺。
入院诊断：中医诊断：咳嗽风寒袭肺证。
西医诊断：支气管肺炎。
中医辨病辨证依据：患者因“咳嗽、咳痰3天”为主证入院。
查体：胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。
(三)三级医师查房记录
病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。
三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。
尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。
上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。
1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。
2.主治医师（二级医师）查房记录的要求
（1）首次查房记录
①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。
第二次查房记录不得超过3天。
③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。
(2)常规查房记录
对病危患者，至少每日1次。
对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。
对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。
(3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。
(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。
(5) 主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。
例：
2010-7-20 19：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）
王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1.补充病史及体征。
2.明确入院诊断。
3.陈述诊断依据及鉴别诊断。
4.提出诊疗计划和具体医嘱。
5.须特殊观察内容及注意事项。
查房主治医师签名/住院医师签名
3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求
（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。
首次查房记录要求危重患者48小时内、
一般患者72小时内完成。
（2）对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师专业技术职务以上者来协助解决有关问题，住院医师做好详细记录。
根据病情必要时由专家组查房。
在三级甲等医院查房，除解决医疗疑难问题外，要求有教学意识并体现当前国内外医学发展新水平。
（3）副主任医师亲自主管并书写的病历中，应有主任医师或行政科主任（按第三级医师查房要求）查房记录，执行三级医师查房制度。
例：
2010-7-21，9：00副主任（主任）医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）李××副主任医师（主任医师）听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。
2.陈述或核实入院诊断。
3.补充并阐明确定诊断。
4.陈述诊断依据及鉴别诊断。
5.提出诊疗计划和具体医嘱。
6.须特殊观察内容及注意事项。
7.对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。
8.根据病情必要时可请专业组查房。
9.应有教学意识查房内容。
10.应能体现出当前国内外医学发展的新水平。
查房上级医师签名/住院医师签名
4.对科主任查房记录的要求
（1）住院日数超过3日（包括3日）者，要求至少1次；住院日超过1月者，每月至少1次。
（2）应有教学意识查房内容。
（3）应能体现出当前国内外医学发展的最新水平。
（4）对诊断不清、治疗有一定困难或危重疑难病例应协助解决有关问题。
（5）根据病情必要时可请专家组查房协助解决有关问题。
（6）根据病情必要时可请外院专家查房或会诊协助解决有关问题。
（7）对危重、疑难病例及有教学价值的病例，应组织定期的全科查房，必要时可上报医务处，组织有业务院长参加的院内大会诊。
例：
2010-7-23，10：00科主任查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）
田××科主任（主治医师、副主任医师、主任医师）听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。
2.陈述或核实入院诊断。
3.补充并阐明确定诊断。
4.陈述诊
断依据及鉴别诊断。
5.提出诊疗计划和具体医嘱。
6.须特殊观察内容及注意事项。
7.对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例予以相应具体的解决措施。
8.具有教学意识查房内容。
9.应能体现出当前国内外医学发展的最新水平。
查房上级医师签名/住院医师签名。
