级医师查房记录

病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内）注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑： 结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内）例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录格式同上，结合病史、体检、化验单分析病情诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。

今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。

病例特点：病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史主诉病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。

诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。

目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。

相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。

执行情况，已遵医嘱执行。

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

首次上级医师查房记录内容
以下是 8 条首次上级医师查房记录内容：
1. 哎呀呀，这患者今天感觉咋样啊？咱得仔细瞅瞅各项指标啊！（例子：就像检查一个精密的仪器，每个小细节都不能放过呀！）
2. 嘿，看看这伤口恢复得还算好吧？（例子：跟那雨后春笋似的，咱盼着它快快长好呢。

）
3. 哇塞，病人这精神状态可比昨天好多了呀！（例子：就像那乌云散开见了阳光一样，让人心里亮堂堂的。

）
4. 咦，这个检查结果有点奇怪啊，得好好研究研究。

（例子：就像解一道难题，得绞尽脑汁啊！）
5. 哟，昨天的药效果好像不错诶！（例子：那简直就像给车子加了好油，动力十足哇！）
6. 哎呀，这个症状可得重视起来呀，可别轻视它！（例子：这就如同小火星，不注意就能酿成大火呢。

）
7. 嘿，患者你今天吃饭香不香呀？（例子：这就跟汽车加油一样，得补充好能量啊！）
8. 哇哦，这身体各项机能在慢慢恢复啦，太棒啦！（例子：好比那慢慢绽放的花朵，越来越美啦！）
我的观点结论：上级医师查房真的很重要啊，能及时发现问题，帮助患者更好地恢复健康呢！。

上级医师查房记录模板
尊敬的领导：
今天我进行了对患者进行查房工作，现将查房记录如下：
患者姓名，李某。

年龄，56岁。

性别，男。

入院时间，2021年10月15日。

病情描述，患者因胸痛、气促、咳嗽、咳痰1周入院，查体，T36.5℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。

肺部可闻及干、湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。

治疗情况，入院后给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗。

患者症状得到缓解，生命体征稳定。

今日查房情况，患者精神状态良好，无明显不适，饮食、睡眠良好。

患者表示胸痛、气促等症状明显好转，咳嗽、咳痰有所减轻。

体温36.5℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

肺部可闻及少量湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。

血常规、血生化等相关检查结果显示白细胞计数正常，C反应蛋白略升高，肝肾功能正常，无电解质紊乱。

诊疗计划，继续给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗，密切观察病情变化。

总结，患者目前病情稳定，生命体征正常，症状得到一定缓解。

需继续密切观察病情变化，及时调整治疗方案。

以上为本次查房记录，如有不足之处，还请领导批评指正。

感谢领导的指导和关心。

医师，XXX。

日期，2021年10月22日。

慢性阻塞性肺病上级医师查房记录
今日**主治医师查房，患者**，女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰、呼吸困难20+年，加重3天”入院。

患者诉仍有咳嗽、咳痰、心累、气促不适，活动后仍呼吸困难，伴有胸闷不适症状，无畏寒、发热等。

今日查体：发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺叩呈过清音，呼吸音粗，闻及湿啰音，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

目前诊断及依据：1.慢性阻塞性肺病，其他特指的患者老年女性，病程长，此次急性起病，以咳嗽、咳痰为主要表现，伴有活动后心累、气促症状，查体：桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，我院急诊胸部CT（2020-04-15）：双肺肺纹理增粗、紊乱，双下肺高密度斑片状透亮影，双肺散在肺大泡，故诊断；2.慢性咽炎患者既往病史支持诊断。

鉴别诊断：1.肺结核肺结核患者可有咳嗽、胸闷级呼吸困难等症状，但肺结核患者常伴地热、盗汗、乏力等症状，可完善胸片等检查予以除外；2.支气管哮喘患者可有咳嗽、咳痰及胸闷等症状，常以幼年发作病史，查体可闻及哮鸣音，与患者表现不符予以除外；3.肺癌患者可有咳嗽、咳痰及胸闷等症状，可伴咳血及胸痛等症状，与患者表现不符，暂予以除外。

查毕后指示：1.向患者及患者家属交代病情，内科护理常规，I级护理，嘱清淡饮食；
2.完善血常规、新冠核酸、腹部超声、泌尿系超声、Anti-Hiv、心电图、尿常规等相关辅助检查，待检查结果回示后进一步处置；
3.暂予以吸氧、抗感染、扩张气道、改善气道炎症、止咳、祛痰、雾化及对症支持治疗，密切观察患者病情变化。

三级医师查房记录模板日期：xxxx年xx月xx日科别：xxx科医师：xxx病房情况：1. 总床位数：xx2. 实际入住床位数：xx3. 患者总人数：xx4. 特殊情况：如危重病人、疑难病例等主要内容：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师2. 患者病情变化：描述患者的病情变化，包括生命体征、疼痛程度、意识状态、皮肤情况等。

如有监测数据，请注明监测数值及其波动情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、心电图、血糖等。

3. 医嘱执行情况：列举重要的医嘱执行情况，如给药时间、剂量、途径等。

需特别关注涉及病人安全的医嘱执行情况，如输液过程中是否发生输液反应、输血过程中是否注意血型、用药过程中是否注意禁忌等。

4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者病情及医嘱执行情况，对患者的病情进行评估，并制定相应的治疗计划。

如需要调整用药、调整输液速度等，请详细说明原因及调整方案。

5. 病患交流与心理护理：描述与患者及家属的沟通情况，包括患者对病情的理解、接受程度、情绪状态等。

如有相关困扰或心理问题，请注明并提供相应的干预措施。

6. 查房问题与讨论：如有疑难病例或病情复杂的患者，记录医师的问题与讨论，包括针对患者病情的诊断思路、治疗方案的制定等。

7. 其他问题及建议：记录其他在查房过程中发现的问题或需要注意的事项，并提出相应的建议。

举例：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师101 张三男 50 急性心梗 xxxx-xx-xx 李医生2. 患者病情变化：患者心梗后心功能恶化，出现呼吸困难，血氧饱和度下降至90%。

进行了心电图监测，显示ST段呈持续性压低，提示心肌缺血严重。

3. 医嘱执行情况：给予患者硝酸甘油静脉滴注，剂量为25μg/分钟。

注意每小时监测血压和心率，以避免低血压和心率过慢。

4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者的病情变化，进行了心肌梗死的评估，并调整了治疗计划。

计划进行冠状动脉造影检查，进一步明确病变血管，并准备行血管成形术或支架置入。

上级医师查房记录格式 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
上级医师查房记录
______年_____月_____日，时间：__________
_____________医师（主治医师、科主任）查房记录：
住院医师查房：
患者姓名：性别：年龄：住院号：病室：：
病史：
查体：
辅助检查：
考虑诊断：
鉴别诊断：
建议：
1、下一步辅助检查：
2、治疗方案：
__________
上级医师查房记录本
______ 科室
庄河市第二人民医院
上级医师查房记录格式
某年某月某日，某时某某主治医师查房记录
某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。

（简要病史介绍）。

查体，................。

（简要阳性体征）。

辅助检
查，................。

根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。

应与.....................相鉴别。

鉴别内容.............................。

（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。

下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。

（要写出具体用药名称，用量以及用法）。

某某 /某某某。

上级医师查房记录怎么书写上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果，然后介绍下治疗情况。

再记录上级医师给出的诊疗意见等。

主任医师教授查房丛书全集主任医师教授查房丛书除老年病科、肿瘤科...主任医师查房记录应该是由主任医师签字了。

但是住院医师要在主任医师签名后面签上住院医师签名。

格式如：主任医师签名/住院医师签名主治医师查房记录应该是由主治医师签字了。

如果主治医师查房记录也是住院医师写的病历。

也要按上述方式处理签名问题。

马上要面试实习医院了,自我介绍怎么说几位??您好，我叫，我来应聘这个岗位的，我今年??岁，来自，是大学毕业的，我的专长是，我的英语是??级，然后就说你自己对这个职位的了解，为什么要选择这个职位，然后人家问什么，你就答什么。

记住，一定要保持微笑。

实习护士留院申请在线等先拿了offer 再面试好像有点本末倒置，而且由于我是为数不多的没有正式参加面试就有工作的护士之一（听上去好像很得意地样子哦，呵呵呵，老实说是有一点点，有臭鸡蛋的请不要丢过来。

嘴角翘翘很得意地笑ing.），所以我就只写一小段好了。

如果有这方面问题的看官只好抱歉了。

面试其实很简单，我在一进科室实习的时候就对我们很帅的护士长说过我很喜欢这里，希望有机会可以留下来（决心一定要表的早）。

实习到最后一周的时候，周一我就同他谈了一次说我很想留这里，问他有没有机会，他说这里很缺护士，但是让我按照正规途径申请（其实他是需要时间听我的实习反馈）。

三级医师查房记录患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日日期：XXXX年XX月XX日时间：XX:XX-XX:XX目前病情：患者自入院以来，病情相对平稳。

今日查房，患者生命体征平稳，无明显不适。

患者尚未开始特殊治疗，未出现药物不良反应或过敏症状。

经观察，患者病情对治疗方案有良好的响应。

专科会诊与治疗：1. 内科会诊：患者于入院后被内科医师会诊，进行详细的身体检查和病情评估。

根据其症状和体征，排除了内科疾病的可能性。

内科医师建议进一步检查，以明确诊断。

2. 外科会诊：患者经外科医师会诊，进行腹部超声和CT扫描，以排除腹腔内器官病变。

目前未见明显异常。

3. 放射科：患者于XXXX年XX月XX日进行全身骨龄测量，并获取X光片等影像资料，以协助综合判断患者的骨骼发育情况。

4. 检验科：患者的血常规、肝肾功能、血糖、电解质等检查项目均在正常范围内。

甲状腺、肿瘤标志物等进一步的检查结果仍待出具。

治疗计划：1. 继续观察：患者需继续留院观察，监测生命体征的变化，并配合医护人员进行进一步的检查。

2. 评估治疗方案：综合各学科的检查结果后，制定更加详细的治疗方案。

考虑针对患者的具体情况做出相关调整。

3. 营养支持：患者需要保证充足的营养摄入，根据患者的饮食习惯，制定合理的膳食方案。

在保证蛋白质、维生素、矿物质等需求的同时，注意提供足够的热量。

4. 心理关怀：患者在住院期间可能会面临各种不适和压力，医护人员将配合心理科医师，提供相应的心理支持和帮助。

5. 家属教育：将与患者的家属交流治疗进展和需要留意的事项，解答其关切和疑虑，并提供必要的护理和康复指导。

6. 出院评估：患者在病情稳定后，将进行出院评估，以确定是否满足出院的标准。

总结：患者目前情况稳定，生命体征正常。

根据专科会诊结果，排除了内科和外科疾病的可能性，但部分检查结果仍待出具。

治疗计划将继续观察患者情况，评估治疗方案，并提供全面的心理关怀和家属教育。

首次上级医师查房记录范文尊敬的上级医师：您好！根据您的要求，我将为您撰写一份首次上级医师查房记录，并将我在查房过程中所发现的情况和处理措施进行详细描述。

查房时间：2022年10月1日上午9点查房地点：XX医院住院病房1. 患者情况：患者姓名：张某性别：男年龄：60岁主诉：胸闷、气短、乏力2. 体格检查：患者一般情况可，神志清楚，表情痛苦。

查体时发现患者呼吸急促，呼吸音减低，心率98次/分钟，血压130/80mmHg，肺部听诊可闻及干湿啰音。

3. 辅助检查：心电图显示ST段呈下移型改变，血气分析示低氧血症，血常规白细胞计数轻度升高。

4. 诊断意见：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性心肌梗死并合并心力衰竭。

5. 处理措施：（1）立即给予吗啡10mg静脉注射，以缓解患者胸痛并减轻心脏负荷。

（2）给予氧气吸入，维持血氧饱和度在94%以上。

（3）给予硝酸甘油0.5mg舌下含化，以扩张冠状动脉，改善心肌供血。

（4）予以抗凝治疗，使用肝素静脉滴注，以预防血栓形成。

（5）开始应用降压药物，如硝酸甘油静脉滴注，控制血压在120/80mmHg以下。

（6）予以利尿剂，如呋塞米静脉滴注，以减轻心脏负荷。

（7）密切观察患者病情变化，监测生命体征，如心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。

（8）随时准备进行紧急复苏操作，确保患者安全。

6. 随访计划：（1）每日进行心电图监测，观察ST段改变情况。

（2）每日进行血气分析，以评估氧合情况。

（3）每日观察患者症状变化，如胸痛、气短等。

（4）每日监测生化指标，如肌钙蛋白I、肌酸激酶等。

经过以上处理措施，患者症状有所缓解，胸痛减轻，呼吸急促明显改善。

但由于患者年龄较大，合并心力衰竭，仍需密切观察，加强护理，并及时调整治疗方案。

同时，要加强宣教，指导患者及家属了解疾病的严重性，合理安排生活和饮食，遵医嘱用药，定期复诊。

谢谢您的指导！此致敬礼！。