院外药品使用告知书

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大 通 湖 区 人 民 医 院
院外药品使用告知书
患 者
姓 名
性 别 年 龄 住 址

科 别 疾 病 名 称 使用药物名称 电 话
使用院
外药品
的原因

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
由于您使用院外药品,所以向您告知以下注意事项:
1、我院医生护士一定会按照药品适应症和配伍禁忌使用。
2、由于您使用的药品不是本院购进的,所以对该药品的进货渠道和药品质量真伪我们不
能保证。
3、该药品如果出现任何不良反应或毒性反应,一切责任由患者负责,医院概不负责。
医生已经向我详细介绍了使用院外药品的注意事项,我同意使用_________ (药品名
称)。
患者签名: 签名日期: 年 月 日
如患者不能签字,请其授权的亲属签字在此签名:
患者授权亲属签名 与患者的关系 签名日期: 年 月 日
医护人员陈述:
我已经向患者、患者家属或患者的法定监护人、法定授权人详细告知使用院外药品的注
意事项,并详细解答了相关问题。
医护人员签名: 签名日期: 年 月 日