医保自费知情同意书范文尊敬的患者/患者家属：您好！咱在这治病啊，就像一场战斗，医生护士们那都是冲锋在前的战士，而医保呢，就像是咱们的大后方支援。
不过呢，有些时候啊，会有一些特殊的“武器”或者“战术”，医保暂时还不能完全覆盖，得咱自己掏腰包，这就是医保自费项目啦。
今天呢，就跟您唠唠这个事儿。
一、自费项目详情。
1. [药品名称]药品。
这个药啊，就像那超级厉害的秘密武器，对您的病情那可是有特别的效果。
但是呢，目前医保政策还没把它完全纳入报销范围。
就好比这是一款新出的高级装备，医保这个大仓库还没来得及进货呢。
这药每盒得[X]元，您这次治疗大概需要用[X]盒，总共就是[X]元。
2. [检查项目名称]检查。
这个检查就像给您的身体来一次超级精细的大扫描，能让医生把您身体里的小毛病看得清清楚楚，就像用最先进的探测仪找宝藏一样。
可是呢，这个检查设备太贵啦，医保能分担一部分，但还有[X]元得您自己出。
这就像是咱们去旅游，坐了个高级的观光车，虽然大部分车费医保出了，但剩下那点也得自己掏。
3. [治疗项目名称]治疗。
这个治疗方法啊，就像给您的身体做一次特别的保养或者修复，是专门针对您的病情定制的。
不过呢，因为它采用了一些比较新的技术或者材料，医保还不能全部买单。
这个治疗总共要花费[X]元，医保能报[X]元，剩下的[X]元就得您自己承担啦。
这就好比咱去饭店吃饭，点了个特色菜，虽然有部分优惠，但特色的部分还得自己花钱享受。
二、自费原因说明。
为啥这些项目得自费呢？其实不是医保不想管，主要是医保的政策制定得考虑到很多方面。
比如说有些药品和治疗方法比较新，还在临床试验或者推广阶段，医保得先看看效果和安全性，就像先派个小侦察兵去探探路，还不能大规模投入资金支持。
还有些项目成本实在太高了，如果都让医保包了，那医保这个大口袋也受不了啊，就像一个家庭要过日子，不能把所有的新东西都买了，得根据预算来。
三、同意事项。
我们希望您和您的家属在充分了解这些自费项目的情况下，做出决定。
