自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书审批稿
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自费药品知情同意书模版
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
序号
自费药品、治疗费、 床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、 授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/ 材料需要患者个人承担费用的情况, 医生已经向我们详细告知。（患者或其 授权的亲属在此签名）
告知医 护人员 签字
签字 日期
我同意使用，并同意 个人承担此药品/材 料的费用。
我/、同意使用，对 所发生的一切后果 我自行承担责任。
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄:
病行号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医 疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、 床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗 费、床位费/材料。
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456ຫໍສະໝຸດ 78910
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
序号
自费药品、治疗费、 床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、 授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/ 材料需要患者个人承担费用的情况, 医生已经向我们详细告知。（患者或其 授权的亲属在此签名）
告知医 护人员 签字
签字 日期
我同意使用，并同意 个人承担此药品/材 料的费用。
我/、同意使用，对 所发生的一切后果 我自行承担责任。
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄:
病行号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医 疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、 床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗 费、床位费/材料。
自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书
3、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后,在患者本人或被授权委托人意见栏签名认证。
4、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字,同时具有法律效力。
5.此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
5、此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
医生
签字
我同意使用,并同意个人承担医生所告知的自费项目的全部费用。我不同意使用,对所发生的一后果我自行承担责任。1
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提示：
1.关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。
2.费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。医保患者的项目:定额支付的以外的费用由患者本人承担。
序号
由经治医生手写患者自费药品/诊疗项目/医用材料的名称、规格、数量、型号等
（药品项目名称x数量）
（诊疗项目名称）
（医用材料项目名称）
患者本人或被授权委托人意见:
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况,医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品/诊疗项目/医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在之内报销范围，但由于病情的原因，目录中无同类药品/诊疗项目/医用材料所能替代，必须使用此种药品/诊疗项目/医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/医用材料。
4、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字,同时具有法律效力。
5.此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
5、此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
医生
签字
我同意使用,并同意个人承担医生所告知的自费项目的全部费用。我不同意使用,对所发生的一后果我自行承担责任。1
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提示：
1.关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。
2.费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。医保患者的项目:定额支付的以外的费用由患者本人承担。
序号
由经治医生手写患者自费药品/诊疗项目/医用材料的名称、规格、数量、型号等
（药品项目名称x数量）
（诊疗项目名称）
（医用材料项目名称）
患者本人或被授权委托人意见:
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况,医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品/诊疗项目/医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在之内报销范围，但由于病情的原因，目录中无同类药品/诊疗项目/医用材料所能替代，必须使用此种药品/诊疗项目/医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/医用材料。
自费药品患者知情同意书版本
仙居县人民医院
使用自费药品和医用耗材知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/医用耗材
名称
患者、患者家属或患者的法定监护人、
授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承
担费用的情况，医生已经向我们详细
告知。
（患者或其授权的亲属在此签
名）
医生签字
签名
日期
我同意使用，并
同意个人承担此
种药品/材料的
费用。
我不同意使用，
对因此所引起的
一切后果我自行
承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
特别说明：凡超说明书、非适应症使用医保目录内的药品和超范围使用的材料一律按自费对待。
该知情同意书归入住院病历管理。
自费药品知情同意书模版
欢
迎
您
的
下
载
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资
料
仅
供
参
考
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
序号
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
根据有关规定下列药品治疗费床位费材料不属于或者部分不属于公费医疗大病统筹农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围此种药品治疗费床位费材料的费用须由患者个人承担
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
迎
您
的
下
载
，
资
料
仅
供
参
考
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
序号
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
根据有关规定下列药品治疗费床位费材料不属于或者部分不属于公费医疗大病统筹农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围此种药品治疗费床位费材料的费用须由患者个人承担
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书
自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书
尊敬的患者：
欢迎来到我院就医,我院将竭诚为您服务,让您清清楚楚就医,明明白白消费。
新农合患者：根据《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理操作规范》，参合人员住院使用不可报销类诊疗项目、药品、及材料时须征得本人或亲属同意；不可报销类由个人自付100%。
您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：
1 、
2 、
3 、
4 、
5 、
6 。
（1）使用上述自费药品（诊疗项目、医用材料）是因为疾病诊治需要，而该药品（诊疗项目、医用材料）未列入新型农村合作医疗使用目录，且暂无其他药品（诊疗项目、医用材料）可替代。
（2）该药品（诊疗项目、医用材料）的费用不在新型农村合作医疗住院病人报销范围内，须住院病人自理。
（3）使用该药品（诊疗项目、医用材料）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
（4）使用该药品（诊疗项目、医用材料）在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意使用，并承担全部自费费用。
被告知患者（或家属）签字：
日期：年月日。
使用自费药品和医用耗材及诊疗项目告知同意书
使用自费药品和医用耗材及诊疗项目告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
入院日期
尊敬的患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于包干价/优惠套餐范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料等。
序号
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家等需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属再此签字）
医生签字
签名日期
我同意使用：并且同意个人承担此种药品/材料等的费用
我不同意使用：对所发生的一切后果我自行承担
患者姓名
性别
年龄
病历号
入院日期
尊敬的患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于包干价/优惠套餐范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料等。
序号
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家等需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属再此签字）
医生签字
签名日期
我同意使用：并且同意个人承担此种药品/材料等的费用
我不同意使用：对所发生的一切后果我自行承担
住院患者自费药品知情同意书
寺头镇卫生院新农村合作医疗患者
使用自费药品诊疗项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
本人属于新农合对象，现因患病在科诊治，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品治疗，
我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农
合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期
目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日时分
使用自费药品和医用耗材告知同意书。
自费知情同意书
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
据有关规定下列药品材料项目不属于民生资金医疗公费医疗大病统筹和社会基本医疗保险报销范围此种药品材料项目的费用须由患者个人承担
邯郸仁祥医院
使用自费药品和医用耗材及自费项目告知同意书
患者姓名：
性别：
年Байду номын сангаас：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料/项目不属于民生资金医疗、公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料/项目的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料/项目。
序号
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/医用耗材及诊疗项目需要患者个人承担费用，不能报销情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）：
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
据有关规定下列药品材料项目不属于民生资金医疗公费医疗大病统筹和社会基本医疗保险报销范围此种药品材料项目的费用须由患者个人承担
邯郸仁祥医院
使用自费药品和医用耗材及自费项目告知同意书
患者姓名：
性别：
年Байду номын сангаас：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料/项目不属于民生资金医疗、公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料/项目的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料/项目。
序号
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/医用耗材及诊疗项目需要患者个人承担费用，不能报销情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）：
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
自费药品知情同意书模版
序号
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
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料
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供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
欢
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您
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资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
自费药品使用知情同意书
自费药品
使用知情同意书
科室：住院号：
姓名Байду номын сангаас
性别年龄
诊断：
药品通用名
规格
价格
数量
知 情 同 意
医师已向我（们）患方充分告知以下情况：使用上述药品为疾病诊治需 要，该药品不属于医保报销目录药品，且暂无其他可报销药品可以替代。该 药不属于医保支付范畴，费用需要患者自付。
对于使用该药品的各种疑惑，我（们）已向医师进行了详细的询问，并 得到了充分的说明。我（们）自愿选择使用上述药品。
医师签名：
患者或患者家属签名：
与患者关系：
年 月 日时分
使用知情同意书
科室：住院号：
姓名Байду номын сангаас
性别年龄
诊断：
药品通用名
规格
价格
数量
知 情 同 意
医师已向我（们）患方充分告知以下情况：使用上述药品为疾病诊治需 要，该药品不属于医保报销目录药品，且暂无其他可报销药品可以替代。该 药不属于医保支付范畴，费用需要患者自付。
对于使用该药品的各种疑惑，我（们）已向医师进行了详细的询问，并 得到了充分的说明。我（们）自愿选择使用上述药品。
医师签名：
患者或患者家属签名：
与患者关系：
年 月 日时分
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自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书
松原市迎鑫医院自费药品/诊疗项目/医用材料使用知情书
保险类别：
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、授权委托人：
根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品/诊疗项目/医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在之内报销范围，但由于病情的原因，目录中无同类药品/诊疗项目/医用材料所能替代，必须使用此种药品/诊疗项目/医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/医用材料。
4、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字，同时具有法律效力。
5、此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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提示：
1、关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。
2、费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。医保患者的项目：定额支付的以外的费用由患者本人承担。
3、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后，在患者本人或被授权委托人意见栏签名认证。
序号
由经治医生手写患者自费药品/诊疗项目/医用材料的名称、规格、数量、型号等
（药品项目名称x数量）
（诊疗项目名称）
（医用材料项目名称）Biblioteka 患者本人或被授权委托人意见：
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
医生
签字
我同意使用，并同意个人承担医生所告知的自费项目的全部费用。
松原市迎鑫医院自费药品/诊疗项目/医用材料使用知情书
保险类别：
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、授权委托人：
根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品/诊疗项目/医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在之内报销范围，但由于病情的原因，目录中无同类药品/诊疗项目/医用材料所能替代，必须使用此种药品/诊疗项目/医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/医用材料。
4、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字，同时具有法律效力。
5、此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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提示：
1、关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。
2、费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。医保患者的项目：定额支付的以外的费用由患者本人承担。
3、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后，在患者本人或被授权委托人意见栏签名认证。
序号
由经治医生手写患者自费药品/诊疗项目/医用材料的名称、规格、数量、型号等
（药品项目名称x数量）
（诊疗项目名称）
（医用材料项目名称）Biblioteka 患者本人或被授权委托人意见：
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
医生
签字
我同意使用，并同意个人承担医生所告知的自费项目的全部费用。