自费药品同意书

老年患者使用自费药品知情同意书尊敬的患者：
您好！在您使用自费药品之前，请您仔细阅读以下内容，并在
自愿的前提下，签署本知情同意书。

1. 自费药品解释：
自费药品是指医保范围外的药品，也即不在国家医保药品目录
之内的药品。

这些药品的费用将由您个人承担。

2. 风险：
使用自费药品也许能够带来某种疗效，但是也存在一定的风险。

这些风险可能包括但不限于以下几个方面：
- 不良反应：自费药品使用过程中可能会引发不良反应，包括
过敏、药物相互作用等。

- 治疗效果：自费药品的疗效可能因个体差异而有所不同，可
能无法达到预期的治疗效果。

- 无定性证据：部分自费药品的疗效并未得到科学验证，其效
果只是个别病例的经验和宣传所得，并没有经过大规模的临床研究。

3. 目标与效果：
请注意，自费药品的使用并不能保证治愈您的疾病或症状，也不能替代正规医疗及药物治疗方案。

如果您需要获得专业的医疗建议，请及时就医并咨询医生。

4. 自愿参与：
您理解并同意，您的参与是完全自愿的，并且您有权随时停止使用自费药品。

您可以选择更换医生推荐的其他治疗方案，或者继续接受传统的医药治疗。

5. 费用承担：
您知晓并同意，使用自费药品将产生额外的费用，这些费用将由您个人承担。

同时，也请您了解，自费药品不被国家医保支付。

请您在完全理解并同意上述内容之后，在下方签署您的姓名和日期。

患者姓名：__________ 日期：__________
感谢您的理解和配合！如有任何疑问，请随时向我们咨询。

医疗机构：__________。

住院患者使用自费药品诊疗项目耗材
知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
患者属于城乡居民医保对象，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品/诊疗项目/耗材：
我已被告知如下情况：
1、因疾病诊治需要使用上述药品/诊疗项目/耗材，而该药品/
诊疗项目/耗材未列入城乡居民医保可报销范围，且我院暂无其他合适药品/诊疗项目/耗材可替代，因此，费用需您自理。

2、使用该药品/诊疗项目/耗材有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。

医务人员未对本人做出效果方面的承诺。

3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。

综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日。

自费药品告知同意书尊敬的患者：您好！在您接受医疗服务过程中，我们的首要目标就是为您的健康提供最好的照顾和治疗。

鉴于您可能需要购买部分自费药品来进一步辅助治疗或提供优质的医疗服务，特向您提供本《自费药品告知同意书》以确保您对此有充分的了解和知情同意。

自费药品是指在医保范围外的药品，这些药品的费用将由您个人承担，不纳入医保支付范围。

在您需要使用自费药品之前，我们将提供详细的药品说明、价格和疗效等相关信息，以确保您能够作出明智的决策。

请您在签署本同意书之前，仔细阅读以下内容：1. 自费药品的目的与优势：在一些特殊情况下，您的主治医生可能会建议您使用一些自费药品，这些药品往往具有针对性和疗效较好的特点。

使用自费药品可能会加快治疗进程，提高治疗效果。

2. 自费药品的选择：医生会根据您的病情和需求，提供适宜的自费药品选择。

但是，我们也会尊重您的个人意愿和经济状况，在提供建议的同时，您有权选择是否同意购买。

3. 费用说明：自费药品的价格与正常医保药品相比较高，部分自费药品可能需要您自行负担较大的费用。

在购买前，请务必与我方工作人员确认价格，以避免因费用问题给您造成不必要的困扰。

同时，本医疗机构将对自费药品进行明码标价，并向您提供发票和详细的费用明细。

4. 自费药品的治疗效果：虽然自费药品在适当的情况下可能对治疗效果有所提升，但是我们不能保证每位患者使用自费药品后都能获得预期的疗效。

某些自费药品可能存在副作用或不良反应，因此，在使用自费药品前，您应与医生充分沟通，并了解可能的风险和不适应症。

5. 替代选择：在某些情况下，可能存在与自费药品类似功效的医保药品或其他治疗方案，您有权与主治医生进一步沟通，以确定是否存在替代选择。

我们建议您在做出最终决策之前，充分了解各种选择的优缺点。

6. 同意书效力：本同意书为您知情同意的证明文件，一旦签署即表示您已经充分了解自费药品的相关信息，并愿意自行承担相关费用和风险。

因此，在您签署本同意书之前，请确保您已经详细了解了自费药品的相关信息，并希望获得自费药品的适当治疗。