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康复医院
使用自费药品/诊疗项目/医用耗材告知同意书
患者姓名性别年龄病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/诊疗项目/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/诊疗项目/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/材料。
序号自费药品/诊疗项目/
医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、
授权委托人意见：
有关此种药品/诊疗项目/材料需要患
者个人承担费用的情况，医生已经向
我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在下面签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并
同意个人承担
此种药品/诊疗
项目/材料的费
用。
我不同意使用，对
所发生的一切后果
我自行承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
仅供个人学习参考
仅供个人学习参考。
自费药品告知书自费药品告知书随着医疗水平的提高和人们对健康意识的不断提高，自费药品作为一种译如日中的购买方式，越来越受到人们的重视。
在购买自费药品时，药品知情同意书（又称自费药品告知书）被视为一种重要的保证。
自费药品知情同意书是一份详细说明，描述了药品的信息和人们需注意的事项。
今天，我们将探讨自费药品知情同意书的内容和意义。
自费药品是指未列入医保目录的药品，一般由病人自己购买和使用。
与医保药品不同的是，自费药品不受国家补助，需要病人自己掏腰包。
因此，在购买自费药品前，人们需要充分了解药品的功效、副作用、禁忌症等相关信息，以确保自己的用药安全。
自费药品知情同意书被视为一份重要的保险。
在其基本内容中，药品的名称、生产商、包装形式、适应症、用药方式、剂量、不良反应、禁忌症、注意事项等都需要详细地描述。
其中，禁忌症和不良反应是最容易被忽视的部分。
禁忌症指的是某些人群或疾病，不能使用该药物；而不良反应是指药物使用后的不良反应，包括头晕、恶心、皮疹、过敏等。
药品描述的完整性和准确性对于病人使用药物起着重要的作用。
购买自费药品需要注意的是，要选择正规的医院和已获得有关部门许可的药店，以避免购买到假冒伪劣药品。
在购买过程中，还需要注意药品的有效期、药品出厂日期、药品标识等信息，以保证药品的使用安全和有效性。
药品知情同意书的签署和保留也是非常重要的。
在签署时，医生或药店的工作人员要认真询问病人的用药习惯和药物反应，以帮助病人选择安全有效的药物。
在药品使用过程中，病人还需保留自费药品告知书，并定期复查和向医生做汇报，以确保药品的工作效果和稳定应用。
总之，自费药品告知书是一种重要的文献，显著影响了病人在药物使用上的选择和正确性。
在购买自费药品前，病人应认真阅读并了解自费药品知情同意书中的内容，并采取适当的措施以保证自己的用药安全。
铜仁市中医医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：_________ 性别：_____ 年龄：____岁日期：______ 年__ 月__ 日尊敬的患者，患者家属或法定监护人，授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于碧江区、万山区新农合和铜仁市职工、居民医保报销范围，此种药品/耗材的费用须由患者个人承担，患者可以
以上自费药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医师已经向我们详细告知我同意使用以上自费药品/医用耗材，并同意个人承担此种药品/耗材费用。
医师签名:___________。
患者家属/授权委托人/患者签名：_____________。
医保限制性用药自费告知书
患者姓名性别年龄科别病案号
尊敬的患者：
根据患者病情需要，需要使用品/材料，使用该自费品/医用耗材的理由是。
但根据医保有关规定，此药品/材料不属于或部分不属于公费、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围，须由您个人承担。
您可以选择是否使用，医院出具的自费收据不作为报销凭据。
特此告知。
使用此药品和医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻痛苦。
关于药品和医用耗材的不良后果详见具体的使用说明书。
您此次使用自费药品、耗材费为元（大写）。
我已向患者解释过此同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字：签字时间：年月日时分签字地点：我（填"同意不同意字样）使用该药品/材料。
患者签字：签字时间：年月日时分
签字地点：
特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：签字：
与患者关系：
代签字原因：
签字时间：年月日时分
签字地点：
本告知同意书一式两份，医院和患者双方各持一份。
自费药物使用告知书第一篇：自费药物使用告知书自费药物使用告知书 ___________病员家属：该病员因疾病原因需要使用部分自费药物，费用不得报销。
为保证医疗质量和医疗安全，对于住院病人使用自费药物者，一律到院内药房或本院自费药房购买，不得自带药物。
所有自费药物凭发票经护士确认后方可使用。
谢谢您的配合。
患者家属知晓以上情况，同意使用自费药物并认同上述规定，签字：____________ 关系：____________ 谈话医师：_________ 日期：___年__月__日第二篇：自费告知书附件：三台县新型农村合作医疗自费医药诊疗项目使用告知书姓名：科室：床号：病历号：：您好！根据您的病情治疗需要，需使用以下合作医疗报销范围外的自费医药诊疗项目，特此告知： 1 23、4、5、对使用以上自费项目的相关事项医务人员已向患者（代理人）告知，患者自愿使用以上自费项目，并愿承担相应的医药诊疗费用。
患者（代理人）签字：（如系代理人请注明与患者的关系）年月日第三篇：自费药品告知书自费药品（检查）使用知情告知书患者住院号因病在我科治疗，因病情需要，建议使用药元，特此告知。
该自费药品（检查）已与患者或授权代理人交流，同意应用该治疗项目。
患者或代理人签名（章）：经治医师：日期：品（检查），该药品（检查）不属于医保报销支付，大约共需第四篇：会场使用条例告知书会场使用条例告知书以下条款适用于借用部门申请在会场开办会议时，需做好活动区域保护的工作。
1、公司级或部门级大型会议、活动等需要借用到总裁办管理的相关会场时，会场内不得私自张贴相关宣传资料，氛围营造性贴纸以及乱涂乱画等，若因业务开展需要布置会场氛围请与会场管理方联系报备，使用结束后撤除复原。
2、因部门工作需要，借用到总裁办管理的相关会场作为项目办公室时，需提前填写工作联系单递交至总裁办由接待中心经理签字核准并指派人员现场交接后方可使用，会场使用期间不得私自张贴相关宣传资料，氛围营造性贴纸以及乱涂乱画等。
