医院自费药物贵重药物使用告知书
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乐山友谊医院
使用自费药品告知同意书
患者姓名刘光仲性别男年龄65 病历号31566
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据有关规定,下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围,此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/
医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权
委托人意见:
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况,医生已经向我们详细告知。
(患者
或其授权的亲属在此签名)
医生
签字
签名
日期
我同意使用,并同
意个人承担此种药
品/材料的费用。
我不同意使用,对所
发生的一切后果我自
行承担责任。
1 甘草酸二胺
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注:关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
铜仁市中医医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名:_________ 性别:_____ 年龄:____岁日期:______ 年__ 月__ 日尊敬的患者,患者家属或法定监护人,授权委托人:
根据有关规定,下列药品/材料不属于或部分不属于碧江区、万山区新农合和铜仁市职工、居民医保报销范围,此种药品/耗材的费用须由患者个人承担,患者可以
以上自费药品/材料需要患者个人承担费用的情况,医师已经向我们详细告知我同意使用以上自费药品/医用耗材,并同意个人承担此种药品/耗材费用。
医师签名:___________。
患者家属/授权委托人/患者签名:_____________。
铜仁市中医医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名:_________ 性别:_____ 年龄:____岁日期:______ 年 __ 月__ 日尊敬的患者,患者家属或法定监护人,授权委托人:
根据有关规定,下列药品/材料不属于或部分不属于碧江区、万山区新农合和铜仁市职工、居民医保报销范围,此种药品/耗材的费用须由患者个人承担,患者可以
以上自费药品/材料需要患者个人承担费用的情况,医师已经向我们详细告知
我同意使用以上自费药品/医用耗材,并同意个人承担此种药品/耗材费用。
医师签名:___________。
患者家属/授权委托人/患者签名:_____________。
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病重患者使用自费药品知情同意书我,________________,系本人的法定监护人,本人于____年____月____日入住____________医院,因病情严重需要使用指定的自费药品。
经过全面了解医生对我的病情的解释和建议,我理解并同意以下事项:1. 自费药品信息:我已了解并确认我将使用的自费药品的名称、用途、剂量和服用频率。
2. 知情同意:我知晓使用自费药品的风险和可能出现的副作用,包括但不限于药品可能引发的过敏反应、消化不良、中毒等。
我理解,医生已详细告知我每种药品的可能风险,并根据我个人的病情为我评估了风险与益处的平衡。
3. 自愿选择:我确认在知情的基础上,使用自费药品是我的自愿选择。
医生已明确告知我使用其他费用较低或可报销的药品的可行性,并给予了我选择的权利。
4. 费用承担:我知晓自费药品不在医保范围内,相关费用将由我个人承担。
我同意在药物购买和使用过程中支付全部相关费用,并不向医院申请报销。
5. 药品替代:如自费药品在医疗过程中出现供应短缺或药物质量问题,医生将根据实际情况推荐适当的替代药品。
我同意在医生指导下使用替代药品。
6. 病情变化:我将及时向医生报告任何病情变化,并且理解医生可能需要根据我的病情变化重新评估自费药品的使用情况。
7. 解释说明:我已详细阅读以上内容,并对其中的每一项都有清晰的理解。
我在签署本知情同意书之前向医生提出了所有相关问题,并对医生给出的解释和回答表示满意。
以上是本人自愿签署的病重患者使用自费药品知情同意书,谨此确认。
本人签字:________________日期:____年____月____日本人法定监护人签字(适用于未成年人):________________ 日期:____年____月____日。
沈阳二四五医院贵重药品使用告知确认书
告知日期:年月日
使用科室:管床医师:科室主任:患者姓名:住院号:
药品名称:
生产厂家:
药品规格:
药品数量:
药品价格:
患者本人或授权人签字:
为保证临床患者用药安全,促进合理用药,医院规定临床科室要严格执行贵重药品医患双方确认制度。
贵重药品指片剂每最小零售单位100元及注射剂每最小零售单位1000元以上的药品,在使用上述药品前,医务人员有告知义务,应由患者或其授权人签字确认,特殊情况下紧急使用后应进行补签。
沈阳二四五医院
贵重药品和医用材料医患双方确认制度为保障患者切身利益,保证患者用药用械安全,促进合理用药,医院规定住院科室要严格执行贵重药品和医用材料医患双方确认制度。
贵重药品指口服剂型最小零售单位(片,粒等)20元及以上的药品,注射剂及其他不可拆分的最小零售单位200元及以上的药品,贵重医用材料指最小零售单位500元及以上的医用材料。
在使用上述药品及医用材料前,医务人员有告知义务,应由患者或其授权人签字确认,特殊情况下紧急使用后应进行补签。