神经病理性疼痛的诊断和治疗

三叉神经痛、慢性偏头痛等神经科常见慢性疼痛药物治疗方案慢性疼痛是持续或反复发作超过3个月以上的疼痛，累及全球20%以上的人口，约2/3的慢性疼痛患者伴有认知和情感障碍。

非阿片类镇痛药物是慢性疼痛重要的临床治疗药物之一。

慢性神经病理性疼痛（一）定义慢性神经病理性疼痛通常指由损伤和疾病影响躯体感觉神经系统引起的慢性疼痛，临床表现为痛阈下降、痛反应增强和自发性疼痛。

慢性神经病理性疼痛主要机制为外周敏化和中枢敏化。

前者指初级传入神经元电压依赖性离子通道表达异常，导致其兴奋性升高，痛信号产生增多。

后者指痛觉传导通路上突触传递效率持续增强，放大痛信号。

常见的慢性神经病理性疼痛主要包括三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变病理性疼痛、神经根疼痛、慢性手术后和创伤后疼痛、多发性硬化、脊髓损伤后疼痛、卒中后丘脑痛、癌性神经病理性疼痛等。

（一）临床药物应用规范与原则1.治疗原则早期对因治疗、促进神经修复、联合用药、足量、足疗程、康复和心理多学科治疗（MDT）o首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗。

一般在神经病理性疼痛发病早期，例如带状疱疹急性神经痛，推荐神经阻滞治疗，联合应用糖皮质激素和局部麻醉药（神经根、背根神经节），并辅以口服离子通道药物；当病情进展至维持期，建议在应用离子通道药基础上辅以抗抑郁/抗焦虑药物、神经营养药，并可以加外用药物镇痛；若神经病理性疼痛合并痛性痉挛，可加用中枢性肌肉松弛剂等。

2.常用药物治疗方案（1）离子通道药物卡马西平、奥卡西平为治疗三叉神经痛的首选用药。

钙离子通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）被推荐为治疗慢性神经病理性疼痛的一线用药。

钠离子通道拮抗剂草乌甲素（片剂、软胶囊和口服液）也被推荐为治疗慢性神经病理性疼痛的有效药物（2）抗抑郁和抗焦虑药物阿米替林可用于脊髓损伤、艾滋病病毒（HlV）或放化疗引起的周围神经病理性疼痛。

SSNRI药物文拉法辛和度洛西汀也常作为治疗慢性神经病理性疼痛的一线用药。

2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识（完整版）神经病理性疼痛(n eu ro path ic pai n,NP)是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛，临床上周围神经病理性疼痛较常见。

NP不是单一疾病，而是由许多不同疾病和损害引起的综合征，表现为一系列症状和体征，涵盖了100多种临床疾病，严重影响病人生活质量。

由于神经病理性疼痛的机制复杂，导致临床上慢性NP病人的治疗不充分，甚至出现不恰当的治疗。

为规范周围神经病理性疼痛的诊断和治疗，中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重点专科·中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时，结合临床经验和中国国情，制定了《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》。

由于在临床实践中N P病人存在独特性和差异性，未必完全与共识建议的情况一致，故医务人员在实际工作中可将本共识建议作为参考，根据病人个体情况进行独立判断和诊疗。

一、定义及分类国际疼痛学会(IA S P) 将神经病理性疼痛(NP) 定义为：“由躯体感觉系统的损伤或者疾病而导致的疼痛。

基于损伤或者疾病的解剖位置可以分为周围神经病理性疼痛(pNP)和中枢神经病理性疼痛。

周围神经病理性疼痛在临床中较常见，由周围神经损害而导致pN P的常见病因及综合征见表。

二、流行病学和卫生经济学数据随着人口老龄化，pN P的发病率逐年增加。

不同疾病导致的pN P的发病率各不相同。

痛性糖尿病周围神经病变(pai n fu l d i abe ti c peri ph e r aln e ur o pat h y, P DPN) 是糖尿病最常见的慢性并发症。

16%的糖尿病病人受其影响，许多病人未被诊断(12.5%) 和未经治疗(39%)。

2013年，我国2型糖尿病患病率高达10.4%，据此推算，约2200万病人受P DP N困扰。

2024神经病理性疼痛评估与管理中国指南(全文)神经病理性疼痛(NP) 是损伤或疾病累及躯体感觉系统所导致的疼痛，是临床上的常见病、多发病，严重影响患者生活质量。

NP全程评估与管理在其诊治过程中起着无法替代的作用，对疾病的反复评价和再认识能够有效地帮助医患双方及时了解疾病走势，把握疾病诊治方向，提升治疗效果。

为规范NP 诊疗的评估与管理，国家疼痛专业质控中心、中国医师协会疼痛科医师分会和中华医学会疼痛学分会制订了《神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）》。

DN4、I-DN4量表推荐意见：采用DN4、I-DN4量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

LANSS评分系统推荐意见：采用LANSS、S-LANSS 量表进行NP 评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

推荐意见：采用PD-Q量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

推荐意见：采用NPQ量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

推荐意见：采用ID Pain 量表进行NP评估证据级别为中等质量，推荐级别为强推荐。

推荐意见：采用VAS、NRS、VRS评分评估NP强度证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

采用BPI、MPQ和SF-MPQ量表进行NP评估证据级别为中等质量，推荐级别为中等推荐。

推荐意见：采用PHQ-9量表评估抑郁症状，GAD-7量表评估焦虑症状，证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

药物治疗1.一线药物在NP药物管理中，抗惊厥药和抗抑郁药为一线治疗药物。

①抗惊厥药：加巴喷丁和普瑞巴林为钙通道拮抗剂，通过与脊髓背角突触前膜电压门控钙通道结合，减少兴奋性神经递质（如谷氨酸和P物质）的释放，在各种NP，如带状疱疹神经痛、痛性糖尿病性周围神经病和创伤后神经痛等表现出明显镇痛作用。

加巴喷丁推荐起始剂量每日300mg，维持剂量为每日900～1800mg。

普瑞巴林推荐起始剂量每日150mg，维持剂量为每日150～600mg。

《神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）》要点一、神经病理性疼痛的评估（一）量表评估1. DN4、I-DN4量表（高质量、强推荐）DN4量表共计10个条目，其中7个条目是症状描述的问题，3个条目与临床检查相关。

症状描述涵盖烧灼痛、冷痛、电击痛、麻刺痛、针刺痛、麻木和瘙痒7个问题。

临床检查包括触觉减退、刺痛觉减退和在疼痛区域摩擦是否会诱发或引起疼痛程度增加3个问题。

每个条目对应“是”和“否”两个选项，回答“是”赋值1分，回答“否”赋值0分，总分10分，≥4分可以诊断为NP。

I-DN4由DN4量表中的自评部分形成，是最常用的NP诊断量表之一，I-DN4量表共包含7个问题，包括烧灼痛、冷痛、电击痛、麻刺痛、针刺痛、麻木和瘙痒，由患者自评完成。

每回答1次“是”则计1分，回答“否”则计0分，总分≥3分则考虑包含NP成分。

2. LANSS、S-LANSS量表（高质量、强推荐）LANSS量表包括5个患者自述症状和2个客观体征（表1），主要优点是简单、易于使用且不依赖特定的疾病或疼痛原因。

表1 LANSS量表自评版LANSS（S-LANSS）。

相较于LANSS量表，S-LANSS量表可以由患者本人自评，具有简洁、快速的优点。

3. PainDETECT量表（高质量、强推荐）PainDETECT量表除包括7个NP的特征症状描述项，还利用特别直观图形项描述疼痛的发作类型及性质，同时把放射痛纳入评分项之一。

7个加权感觉描述项（程度由无到严重，分别对应评分为0～5分）及2个与放射痛和疼痛发作模式相关的项目得分构成PD-Q量表的总分。

PD-Q量表分值≤12分的患者存在NP可能性低（<15%），≥19分很可能为NP（>90%）。

LANSS、DN4量表相比，具有更好的操作性，因其不涉及体格检查，可由患者自行填写，适用于患者自我评分和大规模的流行病学调查研究。

4. 神经病理性疼痛量表（NPQ量表）（高质量、强推荐）NPQ量表包括10项症状描述项和2项关于疼痛加剧敏感化的自评项目，对每个问题的疼痛进行评分（0～100），然后用系数计算总判别函数得分，总分区间为-1.4～2.8。