神经病理性疼痛的诊断与治疗进展概述(ppt 55页)

➢给予病人充足的信心和理解。
➢病人接受合适治疗后，大多数病人疼痛 减轻和生活质量明显提高。
诊断
➢诊断相对简单，通过病史和物理检查一 般可以作出诊断 。
➢要求病人仔细描述所经历的疼痛，运用 描述符号而不要单纯询问病人“从1到10 的刻度，请说出疼痛的程度”。
➢病人描述疼痛通常使用的语言比如电击 样、压榨样、深部疼痛、刺痛、碎玻璃 样、抽筋样和痉挛痛等。
神经病理性疼痛的诊断和治疗进 展
中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院麻醉科
罗爱伦
概念
➢ 神经病理性疼痛是与多种周围神经障碍相关联 的一组共同表现的症状。
➢ 包括糖尿病（ Diabetic neuropathy , DN）、
甲状腺功能低下、尿毒症、营养缺乏和化疗以
及格-巴二氏综合征（ Guiillain-Barre
➢一旦产生神经病理性疼痛，神经系统的
多个层面（包括周围神经、中枢神经和 自主神经）在产生和维持疼痛方面都发
挥重要作用 。
神经病理性疼痛机制
➢ 原发性神经病理性疼痛机制假说：疼痛产生于 损伤的神经轴突和临近的背根神经节传播来的 异位冲动：
➢ Amir的研究报道显示异位冲动是感觉异常、 感觉迟钝和慢性神经病理性疼痛的重要原因。
➢ 神经损伤部位(比如神经瘤、神经压迫带） 和背跟神经节（DRG）→膜上钠通道密度增加 和分布改变→重塑轴突电生理特性→自主和异 位放电增加→异常传入冲动影响中枢，导致感 觉异常、感觉迟钝和疼痛。
神经病理性疼痛机制
➢分子生物学研究显示神经病理性疼痛大 鼠脊髓背跟神经节钠通道亚单位mRNA 的改变 。
神经病理性疼痛的病理生理
➢钙离子作为第二信使启动蛋白激酶C活化、 原癌基因（c-fos，c-jun）表达和产生NO
➢因此NMDA受体的活化增加了伤害感受 系统的兴奋性。
➢应用抗癫痫药物治疗神经病理性疼痛的 原理是基于观察到的癫痫和神经病理性 疼痛模型相似的病理生理过程。
药物治疗
➢异位放电和灶性神经炎症是产生神经病 理性疼痛的主要原因，因此药物治疗也 集中于尽力纠正这些异常情况 。
热和热/痛的域值检测评估C纤维的功能。
诊断
➢异 常 性 疼 痛 (allodynia) 和 痛 觉 过 敏 (Hyperalgesia)是对神经病理性疼痛病人 进行物理检查所见的两项重要症状 。
➢总和(Summation)和感觉后效应(After sensation)： 开始时病人可能不能感觉 到针刺（感觉缺失），但是在针刺几次 后，感觉变得特别疼痛，这种现象成为 总和。如果针刺停止后疼痛感觉仍存留 几秒钟到几分钟，这种现象称为感觉后。
➢神经病理性疼痛一直是困扰医学界的难 题:发病机理不清楚,阿片类药物治疗效果 不佳,患者非常痛苦。
➢近年来随着分子生物学和电生理技术的 发展，人们逐渐窥视神经病理性疼痛的 机理,为治疗提供思路和方法。
➢非阿片类药物（抗癫痫、抗抑郁等）的
应用为病人带来福音。
➢最佳的治疗要求临床医生充分熟悉各种 治疗方法、熟悉药物剂量的滴定方法。
诊断
➢根据病史和物理检查。 ➢NPS的疼痛性质。 ➢感觉异常、疼痛过敏、总和和感觉后效
应。 ➢QST评估C纤维功能。
即可诊断。
神经病理性疼痛机制
➢患周围神经系统（Peripheral nervous system，PNS）疾病时，多种病理生理
过程都可产生和维持疼痛症状。
➢从概念上讲没有一种机制是疾病特异性 的，每种疾病可能存在与之相关的几种 典型机制。
➢ FDA目前仍未批准其他辅助性药物（包括阿米 替林和加巴喷丁）可用于疼痛治疗，但是目前
临床已广为应用。
➢ 抗癫痫药物（antiepileptic drugs，AEDs）和 抗抑郁药物（antidepressants）已成为治疗神
经病理性疼痛的主要药物。
抗癫痫药物
➢最近十几年抗癫痫药物(AEDs) 用来治疗 非癫痫疾病，比如慢性疼痛、精神疾病 等
诊断
神 经 病 理 性 疼 痛 量 表 （ Neuropathic pain scale,NPS）包括10项疼痛描述符
号（剧烈、尖锐、灼热、钝样、寒冷、 敏感、不舒服、瘙痒、深部和体表）， 是精确有效的评估工具 。
NPS为临床医师提供了评估疼痛程度的 工具，还可以用来评价治疗效果。
定 量 感 觉 测 量 （ Quantitative sensory testing，QST）：通过对冷和冷/痛以及
➢包括通过钠通道拮抗剂包括膜稳定药物 比如利多卡因、美心律和苯妥英钠等、 非钠通道阻滞性药物比如加巴喷丁、通 过抑制脊髓神经递质和其他局部药物等。
➢ 大多数治疗神经病理性疼痛的药物是辅助性镇 痛药:抗癫痫、抗抑郁等药物 。
➢ 2002年5月，Pfizer公司的加巴喷丁 （gabapentin，Neurontin）获美国FDA许可用 于疱疹后神经痛（PHN）的治疗。
syndrome,GBS）、带状疱疹后神经痛
(postherpetic neuralgia, PHN）、进行性神经 病性肌萎缩（ Charcot-Marie-Tooth , CMT） 病、复合性局部疼痛综合征Ⅰ型（Complex region pain syndrome-Ⅰ,CRPS-Ⅰ）和缺血性
神经病变Байду номын сангаас。
➢经伤害性受体的传入冲动增加触发和维 持“中枢敏化”；C纤维持续放电产生烧 灼疼痛；Aδ和A β纤维间歇性自主爆发产 生撕裂样感觉异常、感觉迟钝
➢另外也有人认为灶性神经炎症是产生神 经病理性疼痛的重要原因。
神经病理性疼痛的病理生理
➢ 包括原发和继发痛觉过敏、外周和中枢敏化和 上扬现象（wind-up），在此过程中神经递质 起关键性作用。
➢ AMPA（ionotropic alpha-amino-3-hydroxy-5methylisoxazole-4-proprionic acid,谷氨酰胺能 亚单位）和神经激肽引起细胞去极化消除镁离 子 的 阻 滞 作 用 ， 引 起 NMDA(N-methyl-Daspartate (NMDA)-type glutamate receptors) 受体上钙离子释放，从而起动NMDA受体引起 神经细胞钙离子内流入细胞。