瑞芬太尼靶控输注系统用于清醒气管插管的效果

ICU持续机械通气患者使用瑞芬太尼联合咪达唑仑进行镇痛镇静的效果评价摘要瑞芬太尼和咪达唑仑联合使用可提高 ICU 持续机械通气患者的镇痛镇静效果，减轻患者疼痛和焦虑程度，改善患者睡眠质量。

但需要注意的是，该联合用药方案可能会引发呼吸抑制等副作用，需要医护人员密切监测，提高警惕性。

关键词：ICU；持续机械通气；瑞芬太尼；咪达唑仑；镇痛镇静引言ICU 持续机械通气患者通常需要接受镇痛和镇静治疗来减轻疼痛和焦虑程度，促进疾病的康复。

传统镇痛镇静药物治疗一般采用芬太尼、异丙酚等药物，但这些药物存在副作用，例如呼吸抑制等。

近年来，瑞芬太尼和咪达唑仑的联合用药方案被认为是一种安全有效的治疗方式。

本文旨在探讨 ICU 持续机械通气患者使用瑞芬太尼联合咪达唑仑进行镇痛镇静的效果评价。

瑞芬太尼的特点和作用机制瑞芬太尼（Remifentanil）是一种选择性μ受体激动剂，具有极强的镇痛作用，且起效迅速、清除迅速，因而受到广泛应用。

瑞芬太尼的半衰期约为 3-10 分钟，因此可以根据患者的需要进行快速调节。

该药物还具有镇静、减轻咳嗽和痉挛等作用。

咪达唑仑的特点和作用机制咪达唑仑（Midazolam）是一种短效的苯二氮䓬类药物，主要用于镇静和安眠。

咪达唑仑的作用机制是通过 GABA A 受体调节中枢神经系统的抑制性神经传递，产生镇静、抗惊厥和肌松作用。

联合用药方案的优点和影响因素瑞芬太尼和咪达唑仑联合使用可以提高镇痛镇静效果，减轻患者疼痛和焦虑程度，改善患者睡眠质量，同时减少使用异丙酚等镇静剂的需求。

然而，该联合用药方案也存在一些影响因素，例如患者的年龄、体重、疾病严重程度等，需要医护人员根据实际情况进行合理的调整。

副作用和并发症尽管瑞芬太尼和咪达唑仑联合使用可以提高镇痛镇静效果，但也增加了出现呼吸抑制、低血压和恶心呕吐等副作用的风险。

因此，医护人员需要针对患者的生命体征和神经系统状态进行密切观察，及时干预。

结论瑞芬太尼和咪达唑仑联合使用是一种有效的 ICU 持续机械通气患者镇痛镇静治疗方案，可以减轻患者的疼痛和焦虑程度，改善睡眠质量。

㊃临床实践㊃针刺麻醉复合丙泊酚＋瑞芬太尼靶控输注喉罩静脉麻醉在股骨颈骨折中的应用胡敏岚∗（湖北六七二中西医结合骨科医院麻醉科，湖北武汉４３００７０）㊀㊀摘要㊀目的：探讨针刺麻醉复合丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注喉罩静脉麻醉在股骨颈骨折手术治疗中的应用价值㊂方法：选取２０１７年６月至２０１９年６月在湖北六七二中西医结合骨科医院行股骨颈骨折手术的１０２例患者作为研究对象㊂根据麻醉方式不同将其分为观察组（５３例）和对照组（４９例），对照组采取复合丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注喉罩静脉麻醉，观察组在对照组基础上增加针刺麻醉，同时给予两组快速康复护理干预㊂比较两组术中指标和麻醉效果㊁术后麻醉不良反应发生情况及术后不同时相点疼痛评分㊂结果：术中观察组使用瑞芬太尼和丙泊酚用量㊁心率㊁平均脉动圧均低于对照组（均Ｐ＜０．０５）；观察组麻醉优良率９８．１１％，高于对照组的８７．７６％（Ｐ＜０．０５）；观察组术后麻醉总不良率５．６６％，低于对照组的１８．３７％（Ｐ＜０．０５）；术后１ｄ㊁１周时，两组患者疼痛评分比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂结论：股骨颈骨折手术中，采取针刺麻醉复合丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注喉罩静脉麻醉，不仅有利于减少麻醉药物用量，降低术中应激反应，还有利于降低术后麻醉不良反应发生率，缓解术后疼痛，促进早日康复，值得推广应用㊂关键词㊀股骨颈骨折；针刺麻醉；靶控输注；喉罩静脉麻醉中图分类号：Ｒ２７４．１２㊀文献标识码：Ａ㊀文章编号：２０９５⁃９６６４（２０２１）０２⁃００９４⁃０４ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５⁃９６６４．２０２１．０２．１９∗通讯作者：Ｅｍａｉｌ：ｈｎｊｄ９ｅ＠１６３．ｃｏｍＡｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａｐｌｕｓｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓａｎｅｓｔｈｅｓｉａｖｉａｔａｒｇｅｔ⁃ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｉｎｆｕｓｉｏｎｏｆｐｒｏｐｏｆｏｌ／ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌａｎｄｗｉｔｈｌａｒｙｎｇｅａｌｍａｓｋｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅｓＨｕＭｉｎｌａｎ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，Ｎｏ．６７２ＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｗｕｈａｎ４３００７０，Ｈｕｂｅｉ，Ｃｈｉｎａ）∗Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：Ｅｍａｉｌ：ｈｎｊｄ９ｅ＠１６３．ｃｏｍＡｂｓｔｒａｃｔ㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｄｅｔｅｒｍｉｎｅｔｈｅｖａｌｕｅｏｆａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａｐｌｕｓｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓａｎｅｓｔｈｅｓｉａｗｉｔｈｔａｒｇｅｔ⁃ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｉｎｆｕｓｉｏｎｏｆｐｒｏｐｏｆｏｌ／ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌａｎｄｌａｒｙｎｇｅａｌｍａｓｋａｉｒｗａｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｉｎｃｌｕｄｅｄｉｎｔｈｉｓｓｔｕｄｙｗｅｒｅ１０２ｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅｓｕｒｇｅｒｙｉｎＮｏ．６７２ＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅＨｕｂｅｉｂｅｔｗｅｅｎＪｕｎｅ２０１７ａｎｄＪｕｎｅ２０１９．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏａｎｅｓｔｈｅｓｉａｍｅｔｈｏｄｓ，ｔｈｅｙｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｈｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐ（ｎ＝５３）ａｎｄｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（ｎ＝４９）．Ｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｗａｓｇｉｖｅｎｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓａｎｅｓｔｈｅｓｉａｖｉａｔａｒｇｅｔ⁃ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｉｎｆｕｓｉｏｎｏｆｐｒｏｐｏｆｏｌ／ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌａｎｄｗｉｔｈｌａｒｙｎｇｅａｌｍａｓｋａｉｒｗａｙ．Ｔｈｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐｗａｓｇｉｖｅｎａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａｏｎｔｈｅｂａｓｉｓｏｆａｎｅｓｔｈｅｓｉａｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ．Ｔｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓａｌｓｏｒｅｃｅｉｖｅｄｎｕｒｓｉｎｇｃａｒｅｆｏｒｒａｐｉｄｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎｄｅｘｅｓａｎｄａｎｅｓｔｈｅｓｉａｏｕｔｃｏｍｅｓ，ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａ⁃ｒｅｌａｔｅｄａｄｖｅｒｓｅｒｅａｃｔｉｏｎｓ，ａｎｄｐａｉｎｓｃｏｒｅｓａｔｄｉｆｆｅｒｅｎｔｔｉｍｅｐｏｉｎｔｓａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅｄｏｓａｇｅｏｆｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ／ｐｒｏｐｏｆｏｌ，ｈｅａｒｔｒａｔｅａｎｄｍｅａｎｐｕｌｓｅｐｒｅｓｓｕｒｅｉｎｔｈｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐｗｅｒｅｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（ａｌｌＰ＜０．０５）．Ｔｈｅｒａｔｅｏｆｅｘｃｅｌｌｅｎｔａｎｄｇｏｏｄａｎｅｓｔｈｅｓｉａｏｕｔｃｏｍｅｉｎｔｈｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐｗａｓ９８．１１％，ｗｈｉｃｈｗａｓｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔ（８７．７６％）ｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｏｖｅｒａｌｌｒａｔｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａ⁃ｒｅｌａｔｅｄａｄｖｅｒｓｅｒｅａｃｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐｗａｓ５．６６％，ｗｈｉｃｈｗａｓｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈａｔ（１８．３７％）ｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏ第４９卷第２期广州医科大学学报Ｖｏｌ．４９Ｎｏ．２２０２１年４月ＡＣＡＤＥＭＩＣＪＯＵＲＮＡＬＯＦＧＵＡＮＧＺＨＯＵＭＥＤＩＣＡＬＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＡｐｒ．２０２１ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｐａｉｎｓｃｏｒｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓａｔ１ｄａｙａｎｄ１ｗｅｅｋａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ａｔｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅ，ａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａｐｌｕｓｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓａｎｅｓｔｈｅｓｉａｖｉａｔａｒｇｅｔｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｉｎｆｕｓｉｏｎｏｆｐｒｏｐｏｆｏｌ／ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌａｎｄｗｉｔｈｌａｒｙｎｇｅａｌｍａｓｋｉｓｃｏｎｄｕｃｉｖｅｎｏｔｏｎｌｙｔｏｒｅｄｕｃｉｎｇａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｓｄｏｓａｇｅ，ｓｔｒｅｓｓａｔｓｕｒｇｅｒｙ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａ⁃ｒｅｌａｔｅｄａｄｖｅｒｓｅｒｅａｃｔｉｏｎｓａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｐａｉｎ，ｂｕｔａｌｓｏｔｏｅａｒｌｉｅｒｒｅｃｏｖｅｒｙ，ａｎｄｔｈｅｒｅｆｏｒｅｉｓｗｏｒｔｈｙｏｆｗｉｄｅｓｐｒｅａｄｕｓｅｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｓｅｔｔｉｎｇ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ㊀Ｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅ；Ａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａ；Ｔａｒｇｅｔ⁃ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｉｎｆｕｓｉｏｎ；Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓａｎｅｓｔｈｅｓｉａｗｉｔｈｌａｒｙｎｇｅａｌｍａｓｋ㊀㊀股骨颈骨折通常发生于髋部，老年人群较为常见，由于老年人骨质一般较为疏松，行动时肢体不稳定易发生跌倒，从而造成股骨颈骨折［１］㊂另外，由于老年人多数合并其他基础疾病，如不采取适当治疗，极易因长期卧床而发生内科并发症及骨折不愈合㊁股骨头缺血性坏死等，临床一般采取手术治疗㊂值得注意的是，老年患者抵抗能力和恢复能力较差，对手术麻醉方法要求较高，以降低患者在手术过程中心率和血压等异常事件的发生率［２⁃４］㊂选择一种既能缓解手术疼痛程度，又能降低风险的麻醉方式是麻醉医师主要的研究课题［５］㊂本研究选取２０１７年６月至２０１９年６月在我院行股骨颈骨折手术的１０２例患者作为研究对象，旨在探讨针刺麻醉复合丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注喉罩静脉麻醉在股骨颈骨折手术治疗中的应用价值㊂１㊀资料与方法１．１㊀一般资料纳入标准：（１）经ＣＴ或ＭＲＩ检查确诊为股骨颈骨折；（２）髋部具有疼痛感或下肢活动受限，甚至出现外旋外展畸形者；（３）自发病后未接受手术治疗者；（４）患者对本研究具有知情权且同意签署知情同意书；（５）临床资料完整者㊂排除标准：（１）骨盆或病理性骨折；（２）患有精神类疾病及老年痴呆者；（３）合并患有冠心病或脑梗死等相关疾病者㊂本组股骨颈骨折患者１０２例，根据麻醉方式的不同分为观察组（５３例）和对照组（４９例）㊂观察组男２９例，女２４例；年龄６０ ８０岁，平均年龄（７０．２５ʃ２．１４）岁；骨折原因：２２例跌倒摔伤㊁１６例重物砸伤和１５例高空坠伤㊂对照组男２６例，女２３例；年龄６１ ８２岁，平均年龄（７０．８９ʃ２．０３）岁；骨折原因：２０例跌倒摔伤㊁１５例重物砸伤和１４例高空坠伤㊂两组患者性别㊁年龄及发生骨折原因等一般资料比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性㊂１．２㊀研究方法１．２．１㊀对照组㊀采取丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注喉罩静脉麻醉㊂具体麻醉方法如下：术前６ｈ要求患者禁食，术前４ｈ禁饮，麻醉前３０ｍｉｎ肌肉注射０．５ｍｇ阿托品，待患者进入手术室后，建立静脉通道，并连接靶控输注装置，同时将吸氧装置连接好，面罩吸氧控制速度为５Ｌ／ｍｉｎ，诱导时同时给予丙泊酚和瑞芬太尼，其中两者初始靶浓度分别为４μｇ／ｍＬ㊁２ｎｇ／ｍＬ，然后逐渐增加浓度，直至患者失去意识后静脉推注０．１ｍｇ／ｋｇ的维库溴胺，待患者肌肉放松以后，采取喉罩套囊注气，同时对麻醉机贮气囊进行挤压，再将麻醉机接通进行检查，待检查成功通气后，对其采取机械间歇正压通气，根据具体情况调节呼吸机参数㊂在手术结束前约２ｍｉｎ停止输注丙泊酚和瑞芬太尼㊂１．２．２㊀观察组㊀在对照组的基础上增加针刺麻醉，具体方法如下：麻醉前３０ｍｉｎ进行针刺麻醉，其中针具为华佗牌针灸针，规格为０．３５ｍｍˑ２５ｍｍ㊂主穴主要包括：曲池穴㊁尺泽穴和双侧手三里穴㊂首先对需针刺的皮肤进行常规消毒，然后将针直接刺入，其中针插入的深度１０ １５ｍｍ，待得气后将针留置于该处３０ｍｉｎ，拔针前，采取平补平泻的手法１０ｓ后出针，同时行丙泊酚＋瑞芬太尼靶控输注喉罩静脉麻醉，具体操作同对照组㊂１．２．３㊀护理方法㊀两组均实施快速康复护理干预，具体如下：（１）健康宣教：为患者详细讲解该疾病的相关知识㊁治疗方法以及手术前后需要注意的一些基本事项等，同时全面评估患者各项身体指标，以协助和完善术前各种常规检查，从而能够为早期手术的实施提供依据㊂（２）饮食护理：手术前指导患者尽量多食用高维生素㊁高热量以及富含粗纤维并有助于消化的一些软食，术前６ｈ禁食，术前４ｈ禁饮，术后待患者清醒后先给予１５０ｍＬ温淡盐水，术后２０ｍｉｎ再安排其开始进食，并于术后第二天恢复普食，另外嘱咐其尽量多饮水㊂（３）疼痛护理：待患者麻醉消退后，由于伤口所造成的疼痛难忍者，可采用ＣＯＸ⁃２抑制剂进行止痛，若采取该抑制剂仍不能缓解者，则可给予阿片类止痛药㊂（４）康复训练：对患第２期㊀胡敏岚．针刺麻醉复合丙泊酚＋瑞芬太尼靶控输注喉罩静脉麻醉在股骨颈骨折中的应用者发放健康护理手册，并于术后２ｄ采取Ｘ线片复查，并指导其逐渐开始下肢肌肉长收缩等训练，鼓励早日下床进行活动，可在家属或助步器的帮助下进行行走，要求患者每日下床活动时间不应低于２ｈ，每日活动时间可根据患者恢复情况进行具体调整㊂１．３㊀评价指标（１）术中指标：主要记录术中瑞芬太尼和丙泊酚用量㊁心率（ＨＲ）及平均脉动圧（ＭＡＰ）㊂（２）术中麻醉效果：根据麻醉效果量表［６］进行评估，若诱导平稳且气管插管顺利，患者能正常苏醒，并于苏醒后无麻醉不良反应发生，将其归为优级；若在手术中诱导时稍有咳呛反应，在缝合伤口时稍有躁动但可顺利完成手术操作，苏醒稍晚，苏醒后有轻微不良反应发生，则将其归为良级；若患者在手术中需要追加麻醉才可完成手术，则将其归为中级；若患者在手术中因麻醉不全需暂停或终止手术，则将其归为差㊂麻醉优良率＝（优级＋良级）／总例数ˑ１００％㊂（３）术后麻醉不良反应：主要包括恶心呕吐和头晕嗜睡㊂（４）疼痛评分：参考视觉模拟评分法（ＶＡＳ）［７］进行评价，总分值１０分，分值越高表示疼痛程度越强烈㊂１．４㊀统计学方法应用ＳＰＳＳ２０．０统计学软件进行分析，计量资料以（ ｘʃｓ）表示，两组比较采用两独立样本ｔ检验；计数资料以例（％）表示，两组比较采用χ２检验㊂Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义㊂２㊀结果２．１㊀术中指标观察组术中瑞芬太尼和丙泊酚用量㊁ＨＲ和ＭＡＰ均低于对照组（均Ｐ＜０．０５），见表１㊂２．２㊀术中麻醉效果观察组麻醉优良率为９８．１１％，高于对照组的８７．７６％（Ｐ＜０．０５），见表２㊂表１㊀两组患者术中指标比较（ ｘʃｓ）组别例数麻醉药物用量芬太尼丙泊酚ＨＲ（次／ｍｉｎ）ＭＡＰ（ｍｍＨｇ）观察组５３５３．２９ʃ１１．５８８７．５６ʃ１４．５２７８．２５ʃ８．２１８５．３８ʃ８．１７对照组４９９２．１４ʃ１３．５７１３８．５２ʃ１７．３９８６．５２ʃ９．７６８９．１４ʃ９．２５ｔ值１５．５９１６．１０９４．６４３２．１７９Ｐ值０．００００．００００．００００．０３２表２㊀两组患者术中麻醉效果比较（例，％）组别例数优良中差优良率观察组５３２８（５２．８３）２４（４５．２８）１（１．８９）０（０．００）５２（９８．１１）对照组４９１５（３０．６１）２８（５７．１４）５（１０．２０）１（２．０４）４３（８７．７６）χ２值４．２７４Ｐ值０．０３９２．３㊀术后麻醉不良反应观察组术后麻醉总不良率为５．６６％，低于对照组的１８．３７％（Ｐ＜０．０５），见表３㊂表３㊀两组患者术后麻醉不良反应比较（例，％）组别例数恶心呕吐头晕嗜睡总不良率观察组５３２（３．７７）１（１．８９）３（５．６６）对照组４９４（８．１６）５（１０．２０）９（１８．３７）χ２值３．９６０Ｐ值０．０４７２．４㊀术后不同时相点疼痛评分术后１ｄ㊁１周，两组患者疼痛评分比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表４㊂表４㊀两组患者术后不同时间点疼痛评分比较（ ｘʃｓ，分）组别例数术后１ｄ术后１周观察组５３３．８７ʃ０．７６１．２６ʃ０．８８对照组４９４．１２ʃ０．５２１．６２ʃ０．９７ｔ值１．９２３１．９６５Ｐ值０．０５７０．０５２３㊀讨论股骨颈骨折通常是在骨质疏松的基础上，因受到外界暴力而导致骨头发生损伤的疾病，若未及时广州医科大学学报（ＪＧＺＭＵ）㊀２０２１，４９（２）采用安全有效的治疗，则有可能导致残疾，甚至死亡［８⁃９］㊂临床上通常采用手术治疗，但由于大部分股骨颈骨折患者年龄较大，手术耐受性较差，且因为术后疼痛等原因，患者早期多不愿意接受康复锻炼，恢复较慢，并发症较多，预后不佳㊂术中寻求一种安全有效的麻醉方式十分必要［１０⁃１２］㊂本研究中，对照组采取丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注喉罩静脉麻醉，观察组在对照组的基础上增加了针刺麻醉，同时两组均实施快速康复护理干预，研究结果显示，观察组使用瑞芬太尼和丙泊酚用量均明显低于对照组，ＨＲ和ＭＡＰ也明显低于对照组，这主要是由于观察组患者在采取药物复合麻醉的同时采取针刺，不仅能够发挥机体调整作用，对生理功能所造成的影响也较小［１３⁃１４］㊂本研究中观察组麻醉优良率９８．１１％，明显高于对照组的８７．７６％，观察组术后麻醉总不良率５．６６％，明显低于对照组的１８．３７％，这主要是因为观察组采取针刺麻醉后，麻醉药物用量减少，缩短了术后清醒时间，降低了麻醉后不良发生率㊂术后１天㊁１周时，两组术后疼痛评分无明显差异，主要是由于对两组患者给予麻醉处理的同时，均给予快速康复护理干预，术后指导患者早期进食能够有效缓解应激反应的发生，疼痛护理和康复训练也能缓解术后疼痛程度［１５］，有利于促进早日恢复㊂综上所述，在股骨颈骨折手术中，采取针刺麻醉复合丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注喉罩静脉麻醉的同时辅以快速康复护理干预，不仅有利于减少麻醉药物使用剂量，降低术中应激反应，还有利于降低术后麻醉不良反应发生率，缓解术后疼痛，促进早日康复，值得推广应用㊂参考文献［１］ＢｅｒｇｇｒｅｎＭ，ＳｔｅｎｖａｌｌＭ，ＥｎｇｌｕｎｄＵ，ｅｔａｌ．Ｃｏ⁃ｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｃａｕｓｅｓｏｆｄｅａｔｈａｍｏｎｇｐｅｏｐｌｅｗｉｔｈｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅ⁃ａｔｈｒｅｅ⁃ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ⁃ｕｐｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＲａｎｄｏｍｉｚｅｄＣｏｎｔｒｏｌｌｅｄＴｒｉａｌ，２０１６，１６：１２０．［２］左东，周民．超声引导下腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞在高龄股骨颈骨折内固定术中的应用［Ｊ］．创伤外科杂志，２０１７，１９（７）：２９⁃３３．［３］王兴高，文日新，陈匡东，等．超声引导腰丛⁃坐骨神经阻滞在老年患者单侧下肢手术中的应用［Ｊ］．海南医学，２０１８，２９（９）：５３⁃５５．［４］王远彬，刘盼盼，雷湘宁，等．超声引导股神经联合股外侧皮神经阻滞在老年股骨颈骨折病人手术中的应用［Ｊ］．实用老年医学，２０１７，３１（１１）：１０５７⁃１０６０．［５］徐丁滔，孔宁，吕欣．全身麻醉和腰硬联合麻醉对老年下肢骨折手术患者认知功能的影响［Ｊ］．临床骨科杂志，２０１８，２１（２）：９８⁃１００．［６］张杰，解雅英，辛学东．不同麻醉方式对老年全髋关节置换术的影响［Ｊ］．医学综述，２０１８，２４（３）：５７６⁃５８０．［７］宫大伟，王飞，谢波．针刺夹脊穴联合中药内服外用对肱骨髁间骨折术后患者视觉模拟评分法和生命质量评分及关节功能的影响［Ｊ］．世界中医药，２０１８，１３（１２）：３１３８⁃３１４１．［８］廖华山，姚喆，霍红艳，等．腰丛⁃坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉用于老年患者下肢手术中的效果比较［Ｊ］．现代生物医学进展，２０１７，１７（３２）：６３２８⁃６３３１．［９］毕郑刚，徐浩宇，邵明，等．老年股骨颈骨折手术治疗的基本方式［Ｊ］．中华外科杂志，２０２０，５８（３）：２３８⁃２４０．［１０］余建英，王充，邵亮，等．超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞对老年髋部骨折患者术后感染及免疫功能的影响［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１８，２８（２）：２２９⁃２３２．［１１］毕郑刚，王旭明．再谈老年股骨颈骨折的手术治疗策略［Ｊ］．中华外科杂志，２０１９，５７（１１）：８０４⁃８０６．［１２］毕郑刚，徐浩宇，邵明，等．老年股骨颈骨折手术治疗的基本方式［Ｊ］．中华外科杂志，２０２０，５８（３）：２３８⁃２４０．［１３］赵滨滨，陈建平，李晓陵，等．针刺复合舒芬太尼麻醉在甲状腺射频消融术中的应用［Ｊ］．中医药信息，２０１７，３４（３）：５８⁃６１．［１４］顾小华，陈小春，刘佩蓉，等．针药复合麻醉对老年患者人工髋关节置换术麻醉耐受性及术后精神障碍影响的临床研究［Ｊ］．上海中医药杂志，２０１８，５２（１）：５４⁃５７．［１５］李临博．加速康复外科护理对老年股骨颈骨折患者术后恢复及认知功能的影响［Ｊ］．湖南中医药大学学报，２０１９，３９（１）：１１０⁃１１３．（收稿日期：２０２０⁃１０⁃１２）（本文编辑：张辉张翔）第２期㊀胡敏岚．针刺麻醉复合丙泊酚＋瑞芬太尼靶控输注喉罩静脉麻醉在股骨颈骨折中的应用。

靶控输注全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉对患者术中知晓与术后恢复的影响

韩晓娜 【摘 要】目的 探讨丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉对患者术中知晓及术后恢复的影响.方法 手术患者135例,随机分为两组,靶控输注全凭静脉麻醉组70例,静吸复合麻醉组65例.两组术后呼吸恢复时间、术后苏醒时间、术后拔管时间及术后拔管即刻、离开PA-CU时、拔管后1 h、拔管后3 h OAA/S评分进行比较.应用SPSS19.0软件,所获数据采用方差分析和t检验.结果 两组术后呼吸恢复时间、术后拔管时间比较,P均<0.0005;两组术后苏醒时间比较,P<0.005.两组术后拔管即刻、离开PACU时、拔管后1 h OAA/S评分比较,P均<0.0005;两组拔管后3 h OAA/S评分比较,P<0.05.结论 两种麻醉方式均能较好实现术中知晓控制效果,在术后呼吸恢复、苏醒、拔管时间等方面,靶控输注全凭静脉麻醉均优于静吸复合麻醉.

【期刊名称】《菏泽医学专科学校学报》 【年(卷),期】2018(030)002 【总页数】4页(P19-22) 【关键词】靶控输注全凭静脉麻醉;静吸复合麻醉;术中知晓;术后恢复 【作 者】韩晓娜 【作者单位】登封市中医院,河南 登封 452470 【正文语种】中 文 【中图分类】R614 静吸复合麻醉和靶控输注全凭静脉麻醉是临床常用的麻醉方式[1]。随着现代麻醉技术的发展，丙泊酚与瑞芬太尼等短效麻醉药物得到了广泛运用[2]。但是丙泊酚联合瑞芬太尼静吸复合麻醉需要持续吸入七氟烷维持麻醉，术后恢复状况较差[3]。相比于静吸复合麻醉，丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注全凭静脉麻醉具有更好的可控性，能够提高用药的准确性，促进患者术后恢复[4]。为此，我们自2014年2月—2016年10月间对手术患者采用丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉，取得满意的效果，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 手术患者135例。随机分为靶控输注全凭静脉麻醉组（TCI组）70例和静吸复合麻醉组（DF组）65例。TCI组70例，男37例，女33例。最小年龄35岁，最大年龄55岁，平均年龄46.17岁。身高最低151 cm，最高178 cm，平均163.58 cm。体重指数（22.86±3.55）kg/m2。手术时间（2.73±1.54）h。DF组65例，男34例，女31例。最小年龄36岁，最大年龄58岁，平均年龄46.82岁。身高最低152 cm，最高180 cm，平均163.70 cm。体重指数（22.91±3.48）kg/m2。手术时间（2.85±1.69）h。两组一般资料比较，P＞0.05，无显著性差异，具有可比性。 纳入标准：（1）麻醉方式均为全麻。（2）均行择期手术。（3）非心脏手术。（4）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。（5）患者及家属对本研究知情同意。排除标准：（1）有精神疾患或沟通障碍者。（2）急诊手术者。（3）有嗜酒史、吸毒史、药物滥用史者。（4）病情危重需采取特殊措施者。（5）有气道梗阻、重要脏器功能障碍者。 1.2 方法 两组患者术前常规禁食、心电监测、吸氧等。（1）靶控输注全凭静脉麻醉：靶控输注丙泊酚与注射用盐酸瑞芬太尼静脉麻醉。丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼2.0μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg静注麻醉诱导。气管插管后呼吸机正压通气，潮气量（6～10 ml）/kg，呼吸频率（10～16）次/min。丙泊酚（3～4）μg/kg、瑞芬太尼（3～5）ng/kg。维持麻醉，根据麻醉深度调整丙泊酚与瑞芬太尼浓度。顺阿曲库铵以0.15 mg/(kg·min)靶控泵间断泵入维持肌松。关闭切口时逐步降低丙泊酚浓度，并于手术结束时停止输注丙泊酚，手术结束30 min后停止输注瑞芬太尼。术中常规监测，在意识清楚、患者睁眼、呼吸循环稳定后拔出气管导管。（2）静吸复合麻醉：丙泊酚（1.5～2.0）mg/kg、瑞芬太尼2.0μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg麻醉诱导。呼吸参数设置同靶控输注全凭静脉麻醉，气管插管后呼吸机正压通气。维持期吸入2%七氟烷3 L/min，静注丙泊酚2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼（2.0μg/(kg·min)，间断泵入顺阿曲库铵维持肌松。手术结束前10 min停止七氟烷吸入，结束前5 min停止输注丙泊酚、瑞芬太尼。术中常规监测，在意识清楚、患者睁眼、呼吸循环稳定后拔出气管导管。 1.3 观察指标（1）术中知晓情况：在患者术后第1 d和术后第8 d采用国际通用的术后知晓测评问题就患者术中知晓情况进行评价。问题包括：入睡前最后一件事是什么、醒来后的第一件事是什么、二者之间还发生了什么事、术中做过梦没有、本次手术中感觉最差的是什么。如患者存在术中知晓，需与麻醉医师、手术医师、护士等沟通，并在术后14 d电话随访，评估患者心理状况。（2）警觉/镇静（OAA/S）评分：在患者拔管时、离开麻醉后监测治疗室（PACU）、拔管后1 h、拔管后3 h进行评价，评价采用5级评分法。其中呼喊患者姓名能够立即反应，完全清醒，为5分；呼喊患者姓名能够反应，但是反应迟钝、语速较慢，为4分；需大声呼喊患者姓名才有反应，但语言不清、目光呆滞，为3分；需轻推（轻拍）患者才能反应，语言不清，为2分；患者处在昏睡状态，无反应，为1分。（3）术后恢复情况与不良反应 记录患者自主呼吸恢复时间、术后苏醒时间、术后拔管时间以及不良反应发生情况。 1.4 统计学处理 应用SPSS19.0软件，所获数据采用方差分析和t检验。 2 结果 2.1 两组术后呼吸恢复、术后苏醒和术后拔管时间比较 见表1。 2.2 两组术后拔管即刻、离开PACU时、拔管后1 h、拔管后3 h OAA/S评分比较 见表2。 表1 两组术后呼吸恢复、术后苏醒和术后拔管时间比较（m i n）两组术后呼吸恢复时间、术后拔管时间比较,t=6.9495、4.0710，P均＜0.0005；两组术后苏醒时间比较,t=3.1138、P＜0.005。组别 n 呼吸恢复时间 术后苏醒时间 术后拔管时间TCI组 70 4.82±1.53 6.91±2.76 10.43±4.65 DF组 65 6.74±1.68 8.50±3.17 13.95±5.39 表2 两组术后拔管即刻、离开PACU时、拔管后1 h、拔管后3 h OAA/S评分比较（分）两组术后拔管即刻、离开PACU时、拔管后1 h OAA/S评分比较，t=3.9776、4.9628、4.1821，P均＜0.0005；两组拔管后3 h OAA/S评分比较，t=1.6898，P＜0.05。组别 n 术后拔管即刻 离开PACU时 拔管后1 h 拔管后3 h TCI组 70 3.73±1.21 4.50±0.95 4.62±0.52 4.78±0.26 DF组 65 2.85±1.36 3.65±1.04 4.19±0.67 4.70±0.29 3 讨论 3.1 两种麻醉方式均可达到术中无知晓效果 术中无知晓、对呼吸循环系统影响小、术后恢复快是评价麻醉质量的重要参考指标。术中知晓不仅会加大患者对手术的恐惧感，影响患者术后恢复，而且手术的不良刺激还会给患者造成心理压力，可能引起心理疾病[5]。因此，预防术中知晓在麻醉中具有重要的意义。研究结果表明，无论是采用丙泊酚联合瑞芬太尼静吸复合麻醉还是靶控输注全凭静脉麻醉，术中知晓发生率均为0。这说明两种麻醉方式均能够获得较好的术中无知晓效果。腹腔镜术中运用靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼全静脉麻醉，可以保持患者血压、心率的相对稳定，避免麻醉药物在大脑皮质组织内的阶段性不足，从而获得较好的麻醉效果[6]。BIS监测在麻醉中的普及使用，可以根据监测结果调整麻醉药物用量，维持患者生命体征稳定，预防术中知晓的发生[7]。 3.2 全凭静脉麻醉有助于警觉/镇静和术后恢复 术后恢复状况和OAA/S评分也是衡量麻醉质量的重要指标[8]。研究结果表明，两组术后呼吸恢复时间、术后拔管时间比较，P均＜0.0005，有非常显著性差异；两组术后苏醒时间比较，P＜0.005，也有显著性差异。说明全凭静脉麻醉较静吸复合麻醉具有更好的术后恢复效果。这与文献报道相一致[9]。丙泊酚与瑞芬太尼为短效麻醉药，麻醉效果能够在手术结束数分钟内就消除[10，11]。但是在静吸复合麻醉中，需要持续吸入七氟烷，造成呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间延长[12]。不过，从两组术后苏醒时间来看，均在20 min以内，说明两种麻醉方式并不会造成患者苏醒延迟。在OAA/S评分方面，两组术后拔管即刻、离开PACU时、拔管后1 h OAA/S评分比较，P均＜0.0005，有非常显著性差异；两组拔管后3 h OAA/S评分比较，P＜0.05，也有显著性差异。更说明了靶控输注全凭静脉麻醉具有较好的术后恢复效果。但是随着时间的延长，麻醉镇静效果不断消除[13]。 参考文献：

芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼对呼吸功能的影响阿片类药物引起呼吸抑制的药理学基础1.1 阿片受体与呼吸功能阿片受体是介导内源性阿片肽生物学效应和外源性阿片类物质镇痛等药理学作用的受体。

自1973年以来，国外学者相继发现在脑内和脊髓内存在着阿片受体，这些受体分布在痛觉传导区以及与情绪行为相关的区域，集中分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊髓罗氏胶质区等。

经典的阿片受体可分为μ、δ、κ 3种类型，不同类型受体有不同的存在位点及生理作用。

三种受体均属于G蛋白偶联受体家族，该类受体具有相同的基本结构：一个细胞外氨基端区域，七个跨膜域以及一个细胞内羧基端尾区。

其中，μ受体对呼吸的抑制作用最为肯定，研究的也最多。

它位于脊髓以上水平，广泛分布于中枢神经系统，尤其是边缘系统、纹状体、下丘脑、中脑导水管周围灰质区，被激活后，可产生镇痛和呼吸抑制等作用。

Matthes[1]等报道，给予镇痛剂量吗啡（6mg/kg）野生型小鼠出现呼吸频率下降，而MOR（μ受体的分子生物学命名）缺失小鼠没有改变。

MOR缺失小鼠使用极高剂量（1600mg/kg）的吗啡出现死亡时也无典型的呼吸抑制[2]。

人的μ受体DNA位于第6号染色体的q24-25和第3号染色体的q26[3]，与大鼠的μ受体有95%的同源性，含有400个氨基酸残基。

在中脑、纹状体和丘脑中可以观察到高水平的μ受体mRNA的表达，而脑皮层则表达量很低。

Pasternak等用3H标记放射性配基进行受体结合研究实验，发现纳洛酮能抑制放射性配基结合于μ1受体结合位点。

体内研究表明，其能够选择性拮抗吗啡诱导的镇痛反应，不能对抗呼吸抑制和躯体依赖作用，因此提出μ型受体可能存在μ1、μ2两个亚型。

μ1受体主要作用是镇痛，镇静，使心率减慢；μ2受体则与呼吸抑制，欣快感和生理依赖性相关。

δ受体调控通过调节或拮抗μ受体所致的呼吸抑制而发挥其调节呼吸的功能。

而主要分布于大脑皮质的κ受体对呼吸功能影响较小。