瑞芬太尼靶控输注在胸外科手术中的临床应用

瑞芬太尼的临床应用瑞芬太尼的临床应用一、引言瑞芬太尼是一种用于麻醉和镇痛的合成阿片类药物。

它具有强效、快速的镇痛作用，广泛应用于手术麻醉、急诊治疗和术后镇痛等领域。

本文将详细介绍瑞芬太尼的临床应用以及相关注意事项。

二、瑞芬太尼的药理学特点1、药理作用：瑞芬太尼主要作用于中枢神经系统的μ-阿片受体，通过激活这些受体来产生镇痛和麻醉效果。

2、药代动力学：瑞芬太尼具有极高的脂溶性和血脑屏障透过效应，使其快速进入中枢神经系统，起效迅速、消失也快。

三、瑞芬太尼的临床应用1、手术麻醉：瑞芬太尼常用于各种手术麻醉的诱导和维持阶段，通过静脉输注或持续静脉镇痛泵进行应用。

a：诱导麻醉：通常以瑞芬太尼与快速起效的静脉麻醉药联合使用，以实现快速的诱导效果。

b：维持麻醉：可通过持续静脉输注瑞芬太尼来维持麻醉效果，同时可调整剂量以实现镇痛目标。

2、急诊治疗：瑞芬太尼可用于急诊治疗中的剧痛缓解，常通过静脉推注给药来迅速缓解疼痛。

3、术后镇痛：瑞芬太尼可用于术后镇痛的管理，通常通过输注泵持续静脉给药，同时需注意监测患者的呼吸和镇静状态。

四、注意事项1、副反应：瑞芬太尼可能引起呼吸抑制、低血压、恶心呕吐等副作用，需密切监测患者的生命体征并采取相应措施。

2、禁忌症：对瑞芬太尼过敏者、严重呼吸抑制患者和妊娠期妇女禁用瑞芬太尼。

3、药物相互作用：瑞芬太尼可能与其他药物发生相互作用，临床应用时需注意与其他药物的联合使用效果。

附件：本文涉及的附件包括相关研究资料、使用指南等，详细请见附件部分。

法律名词及注释：1、μ-阿片受体：中枢神经系统中与疼痛传导相关的受体，通过激活这些受体可以产生镇痛和麻醉效果。

2、血脑屏障透过效应：指药物能够穿过血脑屏障进入中枢神经系统的效应。

3、输注泵：一种用于精确输注药物的设备，通过调整泵的参数可以实现药物的持续静脉输注。

瑞芬太尼的临床研究和应用进展瑞芬太尼(remifentanil，P．EM)是近年来应用于临床的一种人工合成的选择性。

阿片受体激动药，而阿片类药是平衡麻醉必不可少的组成成分，常用的芬太尼大剂量或长时间用药后易在脂肪和骨骼肌中蓄积，导致手术后恢复期出现诸如呼吸抑制等。

由于芬太尼主要在肝脏代谢，故对肝脏和肾脏功能不全病人的疗效很难估计。

而REM是阿片类家族的新星，不依赖肝、肾代谢，起效迅速，时量半衰期短，静脉滴注容易控制止痛剂量，药物作用的可预见性强，安全可靠，止痛效果好。

也是新型阿片类μ受体激动剂，其化学结构式中含有酯键，可被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，主要代谢产物经肾脏排出，在体内的清除不依赖于肝肾功能[1]。

同时因其起效快、作用时间短、消除快、不释放组胺及不论静脉输注多长时间其静脉输注半衰期始终为4min以内，即使在心肺转流术后也无改变阿片类镇痛药复合异丙酚与肌肉松驰剂是现代临床麻醉工作中全凭静脉复合麻醉的常用麻醉方法之一。

2 瑞芬太尼的临床研究2.1 瑞芬太尼减少吸人麻醉药的MACREM能减少吸人麻醉药的MAC，增强其麻醉效能，全麻插管后以(0.25~0.4)?g?kg-1?min-1输注可使MAC减少到最大极限。

Andrea等研究证明REM能降低七氟醚的MACRAR。

2.2 瑞芬太尼对儿茶酚胺释放的影响REM对交感神经的抑制作用与剂量有关，麻醉深度影响神经激素(包括儿茶酚胺)的释放。

REM抑制肾上腺素对气腹和手术刺激的反应(剂量增加抑制作用增强)不抑制去甲肾上腺素对气腹和手术刺激的反应，认为它可部分抑制应激反应[2]。

2.3 瑞芬太尼对热痛觉阈(HPPT)和热痛觉耐受阈(HPPT)的影响。

小剂量(0.08?g?kg-1?min-1)的REM就显著增大HPFF和HPIT，明显减少热痛觉且没有副作用。

2.4 瑞芬太尼效应室浓度和瞳孔伤害性刺激反应的关系REM能阻滞瞳孔对伤害性刺激的扩大反射。

瑞芬太尼的临床应用瑞芬太尼易被血浆和组织中的非特异性酯酶水解代谢，具有高效、消除快、持续静脉输注无蓄积以及不依赖于肝肾代谢的特点，以下是瑞芬太尼在临床应用的综述。

1 麻醉诱导与维持Sneyd[1]等研究证明瑞芬太尼优于芬太尼，将更好地控制气管插管时血流动力学波动，并能减少手术产生的刺激。

成人诱导推荐剂量为1μg/kg，继以0.5-1μg/kg.min持续输注复合丙泊酚和肌松药顺利插管。

在丙泊酚诱导下瑞芬太尼用0.25μg/kg或0.3μg/kg可提供良好的喉罩插入条件、稳定的血流动力学和短暂的呼吸暂停时间[2]。

瑞芬太尼不能单独用于麻醉维持，异氟烷或丙泊酚麻醉时持续输注0.1-2.0μg/kg.min。

2 专科手术麻醉2.1 心血管和神经外科手术麻醉瑞芬太尼0.5-1.0μg/kg.min持续输注抑制心脏手术应激反应，1.0μg/kg.min抑制劈胸骨应激反应[3]。

与其他阿片类药物比较，瑞芬太尼术中可用较高剂量、循环稳定且苏醒不延迟，降低术后肌钙蛋白I，理论上有心脏保护作用。

快速麻醉是神经外科麻醉的特殊要求之一，对神经功能评价至关重要。

Engelhard等[4]研究颅脑外伤者输注瑞芬太尼没有造成血流动力学、颅内压和脑灌注的不良影响。

除了瑞芬太尼，吗啡和芬太尼破坏胆碱能神经传递，而大脑皮层胆碱能神经传递中断致术后谵妄和记忆功能受损，故瑞芬太尼全凭静脉、静吸复合麻醉都是神经外科手术中最令人满人的。

2.2 小儿与老年人手术麻醉瑞芬太尼药代动力学决定了中枢神经系统和呼吸功能的迅速恢复，半衰期没有随着年龄变化，为新生儿和各年龄段的儿童提供了一个安全有效的方法。

老年人肝肾及肺功能减弱，最好给予短效药维持麻醉。

瑞芬太尼对肝肾、呼吸循环影响小，复合丙泊酚麻醉时减少丙泊酚用量，可安全应用于老年人。

2.3 门诊内镜检查和日间手术麻醉门诊检查和手术后停留时间短，须用安全、高效及作用残留少的药物，以保证患者快速恢复并安全离开门诊。

靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼在40例乳腺手术中的应用颜景佳;柯国辉;曾景阳;李扬亿【期刊名称】《福建医药杂志》【年(卷),期】2010(32)3【摘要】目的探讨靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼在乳腺手术中的麻醉效果.方法选择乳腺手术患者80例,随机分为观察组和对照组.与经喉罩全身麻醉下,对照组进行七氟醚复合氧化亚氮全麻,观察组采用靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉.记录停用麻醉药即时(T1)、吸痰时(T2)、拔出喉罩时(T3)、拨喉罩后5 min(T4)、拔喉罩后10 min(T5)等5个时点的AAI、SBP、DBP、HR.记录苏醒时间(停药至唤醒)、拔管时间(停药至拔出喉罩)、苏醒期间不良反应.结果 T4、T52个时点对照组的AAI均小于观察组(P＜0.05).T2、T3、T43个时点观察组的SBP、DBP和HR值均低于对照组,两组差异有统计学意义(P＜0.05).结论经喉罩全身麻醉下,丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注全麻比七氟醚复合氧化亚氮全麻后的苏醒效果更为理想.【总页数】2页(P12-13)【作者】颜景佳;柯国辉;曾景阳;李扬亿【作者单位】福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科,泉州,362000;福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科,泉州,362000;福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科,泉州,362000;福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科,泉州,362000【正文语种】中文【中图分类】R614.2;R655.8【相关文献】1.丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注麻醉在老年腹腔镜手术中的应用 [J], 缪文禹;时伟兵2.瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注在脑肿瘤手术中的临床应用效果 [J], 帅君;孟海兵;高宗艳;金四利;周标3.丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注在腹腔镜异位妊娠手术中的应用 [J], 朱志富4.丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注麻醉在老年腹腔镜胆囊切除手术中的应用价值研究[J], 张术泽5.脑电双频指数指导下丙泊酚复合瑞芬太尼闭环及开环靶控输注在妇科腹腔镜手术中的应用效果 [J], 杨高升; 付岩因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

瑞芬太尼在老年病人手术中的影响2003年国产瑞芬太尼问世以来，瑞芬太尼在临床麻醉中应用越来越广泛。

与其他麻醉性镇痛药一样瑞芬太尼也有其药代和药效学特点、适应和禁忌范围、不良反应和药物的相互作用，尤其是老年人群。

因此，本文根据文献报道和作者的临床经验，讨论瑞芬太尼在老病人中的应用。

一、老年病人端芬太尼的药代学和药效学特点1、药代学特点老年人由于生理性功能减退和病理性的改变，对于药物代谢和应用有其独有的特点。

但目前有关老年人群中瑞芬太尼的药代动力学研究较少，而且均是西方人的药代学参数。

多位学者通过不同年龄段分组比较瑞芬太尼药代学参数后，发现各年龄段该药清除率、分布容积明显不同。

＜2月婴儿分布容积最大，2月～2岁幼儿清除率最快，而半衰期各年龄段无明显差别。

Minto等进行了年龄对于老年人瑞芬太尼的药代动力学与药效学研究，在给予瑞芬太尼1~8μg•kg-1•min-1剂量4~20 min后，平均年龄85岁组与20岁组相比, V1和Cl1下降达25%和33%, 且年龄与EC50和Ke0明显相关,此两者均随年龄增长而下降50%左右。

据上海交通大学医学院附属仁济医院研究结结果：ASAⅠ～Ⅱ级，年龄大于65岁，行胃肠道择期手术病人，经颈内静脉输注瑞芬太尼0.25μg•kg-1•min-1，分别于瑞芬太尼输注前，开始输注后2、4、6、8、10、20、30、45、60min、停止输注时刻、停止输注后2、4、6、8、10、20、30、45、60min从桡动脉采血1.5 ml，用液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）检测全血中的瑞芬太尼浓度。

老年病人瑞芬太尼的药代动力学与<60岁人群一样符合二房室模型的特点。

本研究中分布半衰期(T1/2)、消除半衰期(T1/2)分别为1.7min和11.1min，这些与国外关于瑞芬太尼的研究报道相似。

中央室容积(Vc)为0.217L/kg，相对于其他作者的报道偏大。

表观分布容积为1.1L/kg，与Egan等报道的参数相近。

舒芬太尼和瑞芬太尼的临床应用本1. 舒芬太尼临床应用舒芬太尼于1970年合成，是芬太尼家族一个新的衍生物。

它属于选择性的u受体激动剂，其镇痛效果是吗啡的1000倍，阿芬太尼的40~50倍。

由于具脂溶性高（约为芬太尼的2倍），240 min输注后时量相关半衰期（context sensitive half time，CSHF）为33.9min，而能迅速进入脑髓和其他组织，快速分布半衰期为1~2 min，清除率为12.7ml.kg-1.min-1，消除半衰期约160 min（芬太尼200 min），分布容积是1.7L.kg-1。

舒芬太尼在组织中无明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织易清除资料来源 :医学教育网。

在脑中只有微量的非特异性结合，所以易于消除，没有持续的镇静作用。

因此，长时间应用舒芬太尼镇痛不会有延长药效作用时间，此现象可由CSHT来反映。

(1) 舒芬太尼在临床麻醉中的应用舒芬尼在平衡麻醉中的应用:气管插管前3-4分钟给予舒芬尼0.25-2&micro;g /kg可以有效预防喉镜刺激引起的血流动力学变化。

可能诱发胸部肌肉僵硬或声门闭合。

输注速率低于1.0&micro;g /kg可以有效维持术后通气和镇痛;血药浓度低于0.2ng/ml时可以恢复自主呼吸;应在手术结束前45分钟停止输注;在拔管前的45分钟内不应给药.舒芬尼用于心脏手术:舒芬尼是冠脉搭桥手术快通道麻醉的适合药物。

在欧洲最常用的诱导剂量是：1.0-2.0&micro;g /kg;维持剂量：1.0&micro;g /kg/h，此剂量可以保证快速拔管; 资料来源 :医学教育网舒芬尼用于颅内手术时的全静脉麻醉:丙泊酚靶控输注，维持效应部位浓度为3-5&micro;g /ml;舒芬尼的初始单次给药剂量：0.3-0.6&micro;g /kg;舒芬尼的输注速率：0.003-0.006&micro;g /kg/min 直至关闭硬膜•手术结束后立即拔管. 资料来源 :医学教育网舒芬尼用于ICU病人的镇痛和镇静用药量：机械通气时：0.75-1.0&micro;g/kg/h;拔管时：0.25-0.35&micro;g/kg/h（2）舒芬太尼在术后镇痛中的应用舒芬太尼镇痛强度约为芬太尼的7~10倍，非常适用于术后镇痛，除静脉给药，还可以注射到硬膜外和鞘内，用于术后PCA取得了良好的效果。

瑞芬太尼的药理学特点及临床应用瑞芬太尼的药理学特点及临床应用摘要：瑞芬太尼（Remifentanil，REM）正是一种人工合成的新型超短型阿片受体激动药，主要优点就是作用效果迅速，时量半衰期较短，停药后5-10min就可以苏醒，容易控制止痛剂量，效果的可预见性强，安全可靠。

我国于1999年开始用于国内患者。

通过临床验证以来，REM被证实有着作用效果快、作用时间短、镇痛作用强、剂量容易控制等优点。

主要用于全身麻醉诱导及维持、心脏手术麻醉、神经外科麻醉、产科麻醉等，是一种非常理想的阿片类镇痛药。

目前，世界上大多数国家已经将该药正式应用于临床。

关键词：瑞芬太尼麻醉药理学临床应用由于瑞芬太尼结构中含有独特的甲酯键，所以容易被血液和组织中的非特异性胆碱酯酶迅速水解。

代谢物经由肾脏排出，不依赖肝肾功能清除。

无论持续输注时间长短，输注停止后瑞芬太尼血浆浓度3-5min就可减少50%，与血浆蛋白有70%的结合率。

在人体内达到血-脑平衡仅需要1min左右，起效快，维持时间短。

瑞芬太尼容易产生剂量依赖性，也可以引起呼吸抑制、恶心呕吐、骨骼肌强直、低血压等副作用，副作用强度随着剂量的增加而加强（在一定剂量范围内）。

纳洛酮可以拮抗瑞芬太尼。

由于瑞芬太尼的独特药代动力学，所以瑞芬太尼更适合静脉滴注。

一、瑞芬太尼药理学特点（一）瑞芬太尼的理化性质瑞芬太尼的分子结构如下图1，属于短效苯基哌啶衍生物芬太尼族，哌啶衍生物，结构与其他六氢吡啶衍生物类似，化学结构中有特殊的酯键，容易被血和组织中的非特异酯酶代谢。

市面上的兜售的REM制剂为盐酸盐，白色冻干粉剂，内含甘氨酸，每支剂量为lmg，使用前需稀释成25mg/L或50mg/L，稀释后的溶液pH值为7.07，可以保存24h。

临床应用一般为盐酸盐制剂，性状为白色或类白色冻干疏松块状物。

因市售制剂中有甘氨酸做辅料，所以硬膜外麻醉不能使用，不于椎管内使用。

临床配制冻干粉需要保持无菌状态，配后尽快使用，若需要保存，放置室温下不能超过24h。

表1两组患者年龄、体重及手术时间的比较x ±s组别PR 组PF 组例数2020年龄(岁)36±836±8体重(kg)54.1±6.551.5±6.7手术时间(min)65.5±13.958.3±13.7注:组间比较,均P >0.05作者单位:325027温州医学院附属第二医院麻醉科通讯作者:李军E⁃mail:lijun0068@瑞芬太尼是一超短效阿片类药物,近年开始在临床应用,丙泊酚已是广泛应用于临床的短效静脉麻醉药;它们的药理特性均适宜用于门诊手术的麻醉。

本文拟通过比较丙泊酚分别复合瑞芬太尼或芬太尼靶控输注(target controlled infusion,TCI)应用于门诊乳腺手术麻醉,探讨其应用于门诊手术的可行性。

1资料与方法1.1一般资料选择门诊行单纯乳腺肿块切除术女性患者40例,年龄25~46岁,ASAⅠ~Ⅱ级,随机分为丙泊酚-瑞芬太尼TCI 组(PR 组,n =20)和丙泊酚-芬太尼TCI 组(PF 组,n =20)。

两组患者均无慢性疾病史,肝肾功能无异常,心电图及胸片检查正常。

1.2麻醉方法所有患者均不使用术前药物。

入室后常规开放静脉,连接TCI (威利方舟TCI⁃Ⅲ型)注射泵。

丙泊酚、瑞芬太尼及芬太尼分别采用Marsh、Minto 及Shafer 药代动力学模型行效应室浓度TCI。

设定丙泊酚4μg /mL,达预设值后予瑞芬太尼或芬太尼3ng /mL 输注,待两者血浆靶浓度和效应室靶浓度达平衡后置入喉罩行正压通气。

如意识未消失则每2分钟丙泊酚浓度增加0.5μg /mL 直至意识消失。

意识消失的标准:呼之不应和睫毛反射消失。

术中设定瑞芬太尼或芬太尼靶浓度不变,通过调整丙泊酚靶浓度使血压控制在基础压±20%,心率控制在(80±20)次/min 范围内。

若血压升高大于基础值20%或心率>100次/min,则每分钟递增丙泊酚0.5μg /mL 直至血压在标准范围内;若血压降低大于基础值20%,则每分钟递减丙泊酚0.5μg /mL 直至血压在标准范围内;若丙泊酚靶浓度已减至2.5μg /mL,血压仍低于基础值的80%,则不再递减丙泊酚浓度,追加麻黄碱6mg;若心率<50次/min,则追加阿托品0.5mg。