神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识

神经外科危重昏迷患者　

肠内营养专家共识　

中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会、　

中华医学会刨伤学分会神经创伤专业学组　

重型《骑刮　等、睛　中曩、睦主管痫或颖齄手术可　

麓导致忠者昏遮　昏造专考常主现吞哂困难、砷经　

性胃　功笼锥毫、基毫『弋谢紊乱等严重尊　症　

昏述惠者由于卟ｊＥ　能量（食　）撮入量明显：文少．　

丘：囊≮丘导致扎笨啦量　琶增如伴令辱代　增加，　

血嘻太量　毒Ｅ导致盱幢罨却　精啄如遗兮孵，　后　

体　昀葡萄糟求淳主要出体内蛋白质孝借特争解岳　

的哮耳圭过程供譬　如呆下及对补充足够能量，会　

寻置惠啬丑正重营春下乏、电睫功能降低、伤口怠合不　

良等，：牛影响中　净经乏缱的　复和功能代偿。，　

可直接导致息者　率增如　

近年　，营丧≮　七其是髯　营养支持在神经　

々　危重昏迷患考中的立　越来越受至ｊ重疆，杨内　

营专剖　∞砷之复多　勺何　『乏化使　这些　荆戍　

勺ｊｊ　寺销凌自０：临ｒ　ｆ、司疋　

１　营养支持途径的选择　

管每与证据：壬期麓　卟蓄养（ＩＪ　ｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｒ］一　

ｌｉｏｎ．Ｉ＇Ｎ）可出现　ｊ崞性气饿综≥征，表　专　雩动域　

传，ｊｊ祜镬匀　：文　．苎薹芝缩．　喧内　型ＩｇＡ明　

显　宣　，弓导致多毒苛絮量，包括木、电解暖、鹜斌平俺　

昝童，营丧誊援　芝多式下迁．擎　盘炎等　孵　营养　

（¨　ｌｒａＩｌ川ＩｒｉｌｉＩ）１１，ＥＮ）与　ｊ　曹养比较，三　育三方面　

的　之点：（１）研内薯辱曹丧全面　膏、符釜圭理．不易　

；：≤血麓哥高　（２）　一　蓄　具专刺墩畅道豸动、　

女■＜胃８　敏毒　、改善　道血液灌主、深手亡青呖黏　

鬟　啐、：文　致鼍≮矗三碴却铂芝移位、减少　性惑　

去戋ｔ等　努　（３）　著每在　隹　赘　方面　

较　÷卟菅曩　具　蛰一　

专京推荐：一：置囊口正常撮良的｛圭盔铃誓危重　

Ｉ】｛ＪＩ：ｌ０　３７６（）　ＩＩ／￣ｌ　１　Ｉ＿ｓ［＿１０（）１　８０５０．２０１０　１１　Ｏ０１　婵　ｔ　：　（１０Ｉ　２７　ｌ海　嗵人　‘　：院附弱　济医院神经　

列（钟薛坨．Ｉ　：０２Ｉ一６８３８３７６８．Ｅｍａｉｌ：ｖｈｕｎｈｍｇｚｈｏｎｇ【ｎ　１２６．　

｛ｌｌｌ『ｌ｝　・标准与讨论・　

昏迷患者，一旦胃肠道功能允许，应该优先考虑给予　

肠内营养治疗。当任何厚因导致胃肠道不能使用或　

应用不足时，可以考虑肠外营养，或联合应用肠内营　

养：　

２肠内营养开始时机　

背景与证据：多个随机对照试验及系统评价证　

实，伤后２４～７２　ｈ开始进行早期营养支持有助于改　

善创伤性脑损伤危重患者的预后　’　。由于神经外　

科危重昏迷患者可能出现胃肠功能障碍，常有呕吐　

和胃排空延迟等现象，此时完全给予大分子聚合物　

肠内营养配方可能导致部分患者胃潴留、呕吐、腹　

胀、腹泻、便秘等并发症的发生率增加。而早期使用　

预消化肠内营养配方制剂可明显减轻患者的胃肠道　

负担，且能保证完整而足量的营养支持，还能有效促　

进胃肠道功能的恢复，减少并发症的发生。当患者　

的胃肠道功能逐渐恢复，逐步给予包含全面均衡的　

各种营养素的整蛋白配方更符合神经外科危重昏迷　

患者的胃肠道病理生理特点　一。　

专家推荐：早期肠内营养有助于改善危重病患　

者的临床预后。在生命体征稳定的情况下，神经外　

科昏迷患者尽可能在伤唔１周内获得充足的热卡，　

其肠内营养支持可在２４～７２　ｈ开始。可先予预消　

化的短肽配方，待患者病情好转且胃肠道功能恢复　

后，逐渐过渡到含多种膳食纤维的整蛋白配方。　

３肠内营养输注管道选择　

背景与证据：最常用的管饲途径是鼻饲管，管端　

可置于胃、十二指肠或空肠等处。主要用于短期患　

者（＜４周）。优点是并发症少，价格低廉，操作方　

便。经鼻胃管（ｎａｓｏｇａｓｔｒｉｃ　ｔｕｂｅ，ＮＧＴ）管饲简便易　

行，符合生理状态，不需常规ｘ线片确认，其缺点是　

有反流和误吸的危险。鼻十二指肠管或鼻空肠管主　

要适用于胃或十二指肠连续性不完整或胃肠动力障　

碍的患者。此法可避免营养液的反流或误吸。采用　查　笙　鲞第１　２期（：ｈｉｎ　Ｊ　Ｆｒａｍ１・ａ，Ｄ　，ｔⅧ．２０１０，＼ｏｌ　２６．Ｎ０　１２　

螺旋形鼻肠管将有助于管道通过幽门，放置到小畅　

中。经皮胃镜下胃造口术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　

ｇａｓｔｒｏｓｔｏｍｙ，ＰＥＧ）无须全身麻醉，创伤小，求后可立　

即灌食，避免了鼻腔刺激，可置管数马至数年，满足　

长期喂养的需求　７１。　

专家推荐：短期（＜４周）杨内蓄养患者首选鼻　

胃管喂养，不耐受经鼻胃管喂养或有反流和误吸高　

风险患者选择经鼻肠管喂养、长期畅内营养患者在　

有条件的情况下，选择经皮胃镜下胃造口术喂养　

４热能需要量评估　

背景与证据：急性重症脑损伤患者急性直激期『弋　

谢变化剧烈，能量供给或基本底物比倒不适当可能加　

重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致预后不良。临束　

采用间接热卡仪来测定患者的静息代谢消耗（ｒｅｓｔｉｎｇ　

ｍｅｔａｂｏｌｉｃ　ｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ，ＲＭＥ），其原理是通过测量患者　

静息状态下消耗的氧气量，根据已知的每升氧耗对立　

的热卡消耗量推算出患者静息状态下的能量消耗总　

量。但由于该方法操怍繁杂，很少在临床上乍为常规　

应用。目前临床可以根据Ｈａｒｔ－ｉｓ—Ｂｅｎｅｄｉｃｔ公式算出　

ＲＭＥ，再乘以其百分率（非瘫痪患者为１４０％；瘫痪患　

者为１００％）简便地算出其热能需要量（所提供的能　

量配方中至少有１５％以蛋白质的形式补充）、，神经　

外科危重昏迷患者初期营养支持的热量供立以２５～　

３０　ｋｃａｌ・ｋｇ～・ｄ　（１　ｋｅａｌ＝４．１８６　ｋＪ）为宜。对于病　

程较长、合并感染和创伤的危重痫患者，在应激与代　

谢状态稳定后能量补充需要适当的增加，目标喂养可　

达３０～３５　ｋｅａｌ・ｋｇ～・ｄ　一　

专家推荐：神经外科危重昏迷患者非瘫痪者必　

须接受大约为３０　ｋｃａｌ・ｋｇ　－ｄ　（大约ｈ测量的　

ＲＭＥ的１４０％）的总热量，瘫痪者必须接受大约为　

２５　ｋｃａｌ・ｋｇ～・ｄ　（大约ＲＭＥ的１００％）的总热　

量。所提供的能量配方中至少有ｌ５％以蛋白质的　

形式补充。　

５肠内营养配方选择　

背景与证据：肠内营养配方选择取决于对营养　

配方成分的了解，以及对营养支持目标的确认　。　

整蛋白标准型配方适合健康人群营养素需求，疾病　

适用型配方适合特殊疾病营养需求。神经外科昏迷　

合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高时适用糖汞　

病适用型配方，其具有低糖比例、高　肪比例、高单　

不饱和脂肪酸含量、加入膳食纤维等特点　高蛋　

白营养配方能够改善氧平衡，减轻低蛋白血症程度。　在营养配方中加入可　性膳食纤维能增加短链脂肪　

酸产生，刺激益生菌生长，有助于维持结肠黏膜结构　

和功能完整，寻减少　泻；加入不可溶性膳食纤维能　

增加粪便体积和水分，促进肠道运动。　

专家推荐：胃肠道功能正常患者首选整蛋白标　

ｊ筐配方，有条件时选　含有膳食纤维的整蛋白标准　

配方一消化或叹收功能障碍患者选用短驮型配方。　

便秘患者选用舍不溶性膳食纤维配方。限制液体入　

量患者选用高能量配方。糖　病或血糖增高患者选　

羽糖展病适用型配方　低蛋白血症患者选用高蛋白　

配方一　

６肠内营养操作注意事项　

背景与证据：危重症患者管饲喂养的前瞻性研　

究表明，床头抬高＞３０。患者误吸率（２４．３％）低于　

床头抬高＜３０。患者（３４．７％）。所以，肠内营养患　

者床头抬高至少３０。，最好达到４５。　长期卧床并进　

行管饲喂养患者的前嗜性交叉研究表明，泵注组比　

重力滴ｊ主组安全性提高，腹泻、呕吐、反流和吸入性　

肺炎的发生率下降：、每４小时用３０　ｍｌ水冲洗管　

道，每次中断喂养前舌用３０　ｍ１水冲洗管道，以避免　

管道堵塞　

专家推荐：床头持续抬高／＞３０。。容量应该从少　

到多，适吱应该从慢　快　．在条件允许的情况下，可　

嗣营养输注泵控制输注速度　每４小时用３０　ｍｌ温　

水冲洗管道１次，每　中断输注或给药前后用３０　ｎ　ｌ　

温水冲洗管道　

７肠内营养常见并发症防治　

背景与证据：肠内营养过程中的胃肠道并发症　

可能由疾病本粤引起，也可能因营养支持不耐受、感　

染及药物等琢因造戎　常规处理包括减慢输注速　

受、减少输注总量、更ｊ缸营养配方、积极寻找原因以　

及对症专Ｉ＝理。腹泻是畅内营养支持过程中最常见的　

并发症：冲经外科昏迷伴有胃肠动力不全患者肠内　

蓄养时误吸和叹入性肺炎的风险很高，须根据专科　

情况确专处理方法　

专家推荐：呕吐和腹胀立该减慢输注速度和　

（或）减少输注总量，同时寻找原因和对症处理，仍　

不缓解时改为畅外营养。腹泻（稀便＞３次／ｄ或稀　

便量＞２００　ｇ／ｄ）应该减慢输注速度和（或）减少输　

注总量，予以等渗营养配方　便秘（０次／３　ｄ）应该　

如强补充水分，选用舍有不可溶性膳食纤维营养配　

方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措　剑伤　，　１０至　占　１　２舅　』＿ｒ，＇Ⅱｌｍ　，ｌ　！ｃ　！　堕　（）ｌｃ１．　０Ｊ　６’　１７　

拖　上消化道出血壹该　耐如节唏子泵抑制　当　

血性胃内吝物＜１００・”Ｉ对，继嚏全量全速或全量减　

速（２０～５０　ｍｌ／ｈ）喂笨，每　辁测胃液隐血试验　

Ｊ　，直至２　定正常；血性胃内容物＞ｌＯ０　ｎｉｌ对，暂　

停喂春，　要对改专畅铃营养　胃肠　力不全患者　

胃潴留＞２００　ｔｎｌ时壹甲胃ｊ々力药物，考惠暂停畅内　

营春，并对患者胃呖耐专性进行再评价　超过　

２４　ｌ１『巧不能改善时，改勺旱畅管或肠々　营养　

＿｝申经铃科昏述危重患者　内营暮专家共识的制　

订．特促进我国冲经卟辞　师正确选择昏迷危重患　

者的营养ｒ之持，提高冲经卟科危重昏迷患者的治疗　

蔼票　

参考文献　Ｉ　（）ｅｌ‘ｌｔ　１、１Ｉ‘．ＩＩａＩ】｜Ｊ『】　ｒ－ｈｉｈｌ　．（ｈ＇ｔｌＩ、『ｌｓＩ　Ｉ＇】ＩＩＰｇＰｒ　Ｊ．　ｔ　ｎ１　Ｐａｗｎｔｅｒａ／　ｎｌ１（１　ｔ、ｎｔ　ｎＩＩ　ｒｎｌｈ　ｉｌｌ｛　ｌ１　ｌｌ１　Ｉｌ１￡　¨１　ｃｌｌｌｃｌｇｒｆｌｌｔ－ｎｔ　ｔ）ｔ｜ＩＩＪＵｌ　ｒ’ｓｕｒｇｉ＜－ａｌ　ｐａｔｉ　ＬＩｉｌｌｓ　ｉｎ　ｉ　＿１ｌｉｔ、ｌ１　…　（＇ｉｌｌｔ‘ｕｎｉｔ．Ｊ　Ｃｌｉｎ　（　ｔｉｔ【Ｊ　【－ｉ，２００９．１６（９　１：１　Ｉ６１一　Ｉ１６７　２　（Ｉｌａｍｌｉｃｈ　Ｉ，Ｋｉｔ　ｈｉａｎ　ｋ，Ｐｉｎｉｌｌ　１　Ｊ，ｔ　ｔ　１１　Ｉｔ‘，Ｐ　ｔ　ｌ１ｔｉｎａ］『Ｉ　Ｌｌｔ　ｒｉｔｉ０ｎ　ＵＯｌｌｌｐａｌ’Ｐ【｛ｈｌ　ｔｍＩｔ　ｌｌｈ、Ｉｕｌ　ｎｔｆｌ【ｆｉｔｉｕｎ　ｌｔ・ｓｕｈ　ｉｎ　ｂｅｔｔｅ　ｒ　ｏｕｔｃｔ）ｔｉｌｅｓ　ｉ『１　ｒｒｉｔｉ—　ａｌｈ川ａｄｕＩｔ　ｐａｔｉ￣　Ｉｔ［５　７、¨　…ｌ　ｉ【Ｉ“ｉ　ｖ　ｏｆ　ｔｈ　ｈｔｅｒａｔｔｌＩＰ　Ｉ１．　ｔｒｉｌｉｍｌ，２００４，２（／（１０１：８４３—８４８　３　Ｉ】ｅｒｅｌ　１　．、ａ㈨　ｌ、¨１．Ｂｍｍ　Ｐｔ　ａｌ　Ｎｕｔｔ’ｉｔｉｏｎａｌ　ｓｕｐｐｏｔ１　ｌｄ—　＿【ＪＪ¨ｌ　ｐａｔｔｅｎｔｓ（　］ｌｒａｎ￣　Ｉ）ａｔａｂａｓ￣　＿ｌ　Ｒｅ；．２００６，１８（４）：　ＣＩＸＸ）ｌ５　）　４　Ｃｏｏｋ、、１．　Ｐｔ　Ｉ、．Ｍａｇｎｕ：－ｉｍ　Ｉ｛＿Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ　ｃｔｍｓｉｄｅｔａｔｉ（ｔｆｌ　ｉ　Ｊｌ　ｔｌｉｌｔｌｎｔａｔｉｌ　ａｉｎ　ｉｎｉ，ｕ、、ｔｉｔｌ　Ｃｌｉｎ　ｌ＇ｌ　“１．２００８．２３（６　１：６０８　６２０　５　ｒｉｅｌＩｇＯｌｌ　Ｉ＋Ｅ．Ｇｌｕｔ【Ｊ　Ｉ｛．ｉ￣ｏｔｌｚｏｔｉｈ、ｌＩＩ．ｔ　ｔ　ｔｌ　Ｓｅｔｎｉ—Ｐ］ｅｌｎｃｎｌＩＩＩ　ｆｏｒｎｌｌＪ