日间静静脉血液透析滤过在脓毒血症合并急性肾损伤的应用

丙泊酚镇静对 ICU脓毒血症患者肾功能的影响2肾脏疾病发生与干预湖北省重点实验室 4350003鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院新生儿科重症监护室 4350001 Department of Intensive Care Unit，Huangshi Central Hospital, Affiliated Hospital of Hubei PolytechnicUniversity, Edong Healthcare Group, Hubei, People’s Republic of China.2Hubei Key Laboratory of Kidney Disease Pathogenesis and Intervention, Hubei, People’s Republic of China.3Department of Neonatology ICU，Huangshi maternal and Child Health Hospital,, Edong Healthcare Group, Hubei, People’s Republic of China.摘要目的：研究ICU脓毒症患者应用丙泊酚镇静后对患者肾功能所产生的保护价值。

方法：选取2018年1月至2019年6月在我院接受治疗的脓毒血症患者70例作为研究对象，按照随机双盲平行对照原则分为对照组和观察组各35例。

2组患者均接受麻醉诱导与静脉维持麻醉，观察组在上述基础之上以麻醉诱导前10分钟给予患者按1.5-2.5mg/kg丙泊酚药物进行静脉注射，在全麻维持的过程中按每小时0.3-4.0mg/kg的速率静脉滴注。

结果：在手术开始后2h以及术后24h观察组患者的血清胱抑素C、肿瘤坏死因子α以及尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白浓度，均显著低于对照组，数据具有统计学意义P<0.05，观察组患者所用瑞芬太尼和异丙酚药量分别为（10.10±2.3）ug/kg、（5.4±0.4）mg/kg均显著低于对照组（15.2±2.9）ug/kg、（7.9±0.8）mg/kg，数据具有统计学意义，P<0.05。

急性肾损伤(AKI)是由各种原因引起的短时间内肾功能急剧减退而出现的临床综合征，主要表现为含氮代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，甚至全身各系统并发症。

AKI以往称为急性肾衰竭( ARJF), AKI概念的提出将关注的焦点由肾功能严重受损并需要肾脏替代治疗的阶段扩展至肾功能标志物轻微改变的早期阶段，体现了对疾病早期诊断及早期干预的重视。

急性肾损伤有广义和狭义之分，广义的AKI根据损伤最初发生的解剖部位可分为肾前性、肾性和肾后性3类。

狭义的AKI指急性肾小管坏死(ATN ),此为AKI最常见类型，约占全部AKI 的75% ~ 80%。

AKI是肾脏病中的常见危重症，在重症监护室发生率为30% ~ 60%,危重病人死亡率高达30% - 80% 。

病因与发病机制1.病因(1)肾前性AKI:又称肾前性氮质血症，指各种原因引起肾血流灌注不足所致的肾小球滤过率(GFR)降低的缺血性肾损伤。

初期肾实质组织结构完好。

肾前性AKI常见病因包括：①血容量不足：主要为各种原因导致的出血、液体丢失或细胞外液重新分布。

②心排血量减少：如充血性心力衰竭等。

③周围血管扩张：如使用降压药物、脓毒血症、过敏性休克等。

④肾血管收缩及肾自身调节受损：如使用去甲肾上腺素、血管紧张素转化酶抑制药、非笛体抗炎药等。

（2）肾性AKI：是由肾小管、肾间质、肾血管和肾小球疾病引起的肾实质损伤。

以肾缺血或肾毒性物质引起的肾小管上皮细胞损伤（如急性肾小管坏死）最常见。

（3）肾后性AKI：由于急性尿路梗阻所致，梗阻可发生在从肾盂到尿道的尿路任一水平。

常见病因有结石、肿瘤、前列腺增生、肾乳头坏死堵塞、腹膜后肿瘤压迫等。

知识拓展常见肾毒性物质1.肾毒性药物（1）抗菌药物：氨基糖昔类（庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、链霉素）、糖肽类抗生素（多黏菌素、万古霉素）、第一代头胞菌素、两性霉素B、磺胺类、利福平等。

（2）造影剂：泛碘酸、泛影葡胺等。

（3）肿瘤化疗药物：顺销、卡销、甲氨蝶吟、丝裂霉素。

降钙素原检测应用在早期脓毒血症中的临床意义【摘要】目的：探索降钙素原检测应用在早期脓毒血症中的临床意义。

方法：选择50例脓毒血症患者为此次研究对象，所有患者均在2014年3月至2016年4月期间收治，将其作为观察组，并在此段时间内，选择50例健康体检者，作为对照组，观察组脓毒血症患者和对照组健康体检者均进行降钙素原检测。

结果：观察组患者的血清PCT水平、WBC指标、CRP指标均高于对照组健康体检者（P＜0.05）。

结论：降钙素原检测应用在早期脓毒血症中效果显著。

【关键词】降钙素原检测；脓毒血症；临床意义脓毒血症属于临床上常见的一类疾病，主要是由于细菌或真菌侵入人体所致，其在人体内快速繁殖，导致患者并发全身感染现象，严重时，可危及患者生命 [1]。

本文旨在探索降钙素原检测应用在早期脓毒血症中的临床意义，具体的内容可见下文描述。

1 资料和方法1.1 基线资料选择50例脓毒血症患者为此次研究对象，所有患者均在2014年3月至2016年4月期间收治，将其作为观察组，并在此段时间内，选择50例健康体检者，作为对照组。

观察组：男性患者和女性患者之间比例为：26：24，年龄23～45岁之间，平均年龄为（33.94±2.56）岁。

对照组：男性健康体检者和女性健康体检者之间比例为：27：23，年龄24～44岁之间，平均年龄为（34.71±1.72）岁。

观察组脓毒血症患者和对照组健康体检者各项资料差异不明显（P＞0.05），其可相互对比。

1.2 方法观察组脓毒血症患者和对照组健康体检者均采用降钙素原检测，患者入院时，检测患者血清PCT水平和CRP、WBC指标，且经跟踪治疗后14个月，再评定患者预后治疗效果。

血清PCT水平测定方法：采取实验者清晨空腹静脉血2ml，将其在每分钟3000r转速条件下离心静脉血10分钟，从而达到分离血清目的。

再使用全自动免疫分析仪（BIOMERIEUX-VIDAS）测定。

中国乡村医药尿潴留伴急性肾衰竭和脓毒血症抢救成功1例王　钢　曹　迪1　病历摘要患者男，75岁，因“确诊前列腺癌4月余，排尿困难2天”于2020年1月2日入院。

入院前4个月泌尿外科前列腺特异抗原提示156.46ng/mL，穿刺病理示：前列腺腺癌，Gleason积分9分。

建议行内分泌治疗，患者一直未服药。

患者穿刺后长期留置导尿，定期更换导尿管，入院前2天拔除导尿管后出现排尿困难，感下腹部胀痛，于急诊外科就诊，会诊后收治入院。

急诊外科检查血常规+CRP：RBC 4.07×1012/L↓，WBC 7.1×109/L，PLT 53×109/L↓，Hb 125g/L↓，超敏C反应蛋白＞200.0mg/L↑；生化：BUN 40.33mmol/L↑，Scr 556.0μmol/L↑。

泌尿系B超提示：尿潴留，双肾积水，双侧输尿管扩张。

入院查体：体温36.9℃，脉搏105次/min，呼吸24次/min，血压115/ 57mmHg；神志清，精神软，腹软，右侧肾区叩痛阳性，左侧肾区叩痛阴性；直肠指诊示：前列腺增大，质硬，留置导尿管引流通畅，尿色淡黄。

我科诊断：急性肾衰竭；尿潴留；前列腺癌；前列腺增生；双肾积水；肺部感染；泌尿道感染。

患者入院后予Ⅰ级护理，记录24小时尿量；考虑肾功能不全，暂予“头孢他定1.0g，每日2次，静脉滴注”。

同时予纠正电解质紊乱及补充血容量等治疗，完善血培养、血气分析及降钙素原等检查。

入院后1小时，患者血压87/48mmHg↓，尿量300mL，降钙素原定量检测（急诊）：降钙素原99.37ng/mL↑。

血气分析：乳酸5.2mmol/↑，碳酸氢根离子浓度12.5mmol/L↓。

考虑脓毒血症，脓毒性休克，代谢性酸中毒，予心电监护，病重通知，开通两条静脉通路，加快补液速度；考虑患者感染严重，经重症ICU会诊后，升级抗生素为“注射用亚胺培南西司他丁钠1.0g，每6小时1次，静脉滴注”，同时补液3000mL，密切监测生命体征，根据尿量补钾，纠正电解质紊乱等治疗。

中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（severesepsis）和脓毒性休克（septicshock）。

严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。

中华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持?指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。

1?定?义脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。

严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。

脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。

2?诊断标准脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准见?表1～2。

3?检索方法（略）4?推荐等级（略）初始复苏推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥?4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。

在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压8～?12mmHg；（2）平均动脉压（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5mL·kg-1·h-1；（4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70或0.65。

（1B）Rivers等研究发现，早期定量液体复苏可提高急诊科脓毒性休克患者的存活率。

最初6h达到以上推荐中的生理标准，可使患者28d?病死率降低15.9%，此治疗策略称为早期目标导向治疗（earlygoal-directedtherapy，EGDT）。