甲状腺肿物手术治疗研究综述

World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2016 Vo1.16 No.7726

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·综述·甲状腺肿物手术治疗研究综述

张小磊（天津市蓟县邦均医院普外科，天津 蓟县 301901）摘要：甲状腺肿物是甲状腺最常见的疾病之一，其主要治疗手段以手术治疗效果更为显著，本文总结甲状腺肿物切除术中的各类手术操作重点和难点进行研究分析，并对其进行临床效果的综合评述。关键词：甲状腺肿物；手术治疗；综合评述

中图分类号：R322.5+1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016.77.018

0　引言甲状腺肿物是甲状腺病变疾病的一种，多发于女性，治疗甲状腺肿物的方式有手术治疗和非手术治疗治疗，但常以手术治疗为主。手术治疗甲状腺肿物时，除了要切除甲状腺病变组织之外，还要注意其术后的美观性，传统甲状腺手术虽然具有安全性和有效性，但却会给患者颈部留下明显的瘫痕，随着内窥镜技术的成熟发展，微创治疗甲状腺肿物成为了甲状腺外科手术的主要术式。

1　传统甲状腺肿物切除术1.1　经锁骨下切口。经锁骨下切口实施甲状腺肿物切除，需要在影像学辅助下确定患者肿物的具体位置、大小、深度，其手术切口位置一般在患者锁骨下方1.5cm左右，切口长度在4cm左右。手术主要采用组织剥离，将手术视野中颈前肌群离断，在将肿物游离出来时需注意喉返神经、喉上神经及甲状旁腺组织区域的避让，避免手术操作不当造成的损伤。术中需通过生理盐水的反复冲洗确保视野的清晰和创口的整洁，降低神经损伤的危险，必要时，需要对患者实施局部麻醉确保患者清醒，以便术中配合医生进行确认是否损伤声带。该种术式在术后恢复期间患者可能会出现吞咽困难、伤口较难愈合、饮水时发生呛水、无法出声等问题，且术后创口位置会留下明显瘫痕的缺点。1.2　低位小切口。低位小切口进行甲状腺肿物切除，是在经锁骨下切口的基础上尽量使用钝性剥离的方式暴露手术野，钝性剥离不会使患者肌肉组织离断，能够降低患者术中出血的概率，

减少了相关手术风险，且在术后患者颈部手术区的肌肉和皮肤能够有较好的恢复，低位小切口较经锁骨下切口更加，更适用于临床实践。

2　口腔镜下甲状腺肿物切除术经口腔镜下甲状腺肿物切除术，又称为经口腔气管前路经甲状腺肿物切除术，是一种经自然腔隙下的内镜手术。该术式是2009年由德国医生托马斯提出的。其取切口的位置是患者口腔底部中线和双侧颌下腺导管开口之间，将患者双侧口底肌的无血管区、神经区进行钝性分离，直到颈前区，手术空间主要建立在气管前和颈阔肌深面间隙。由于该术式的手术路径操作使得其做到了术后无瘫痕的效果，且术中并未对患者颈阔肌产生伤害，减少了患者术后创口产生粘连及发生吞咽障碍的可能性，从而促进了患者术后的恢复。该术式的操作手法和传统的腔镜手术相似，但其手术入境较为特殊，该术式的手术视角为自上而下，较为适用于甲状腺中下级肿瘤的切除，手术器械常使用常规5mm即可达到手术需求，但该术式操作空间极其有限，要求主刀医生具有较强的手术经验和技术，且术后患者短期内可能会影响舌功能。2010年Karakas对该术式进行改良，主要是采用单孔技术钝性分离舌骨上缘和带状肌外侧缘区域，其手术空间取甲状腺上极背外侧区域，对甲状腺上极、喉返神经和旁腺予以充分暴露，视角自上而下进行手术操作。改良后的术式由于其路径的变动则被称为经口腔气管旁路经甲状腺肿物切除术，该术式较于它世界最新医学信息文摘 2016年 第16卷 第77期27的前身来说可以在较少的进行颈阔肌深面分离，且无需分离颈前带状肌的情况下，更容易的对喉返神经和甲状旁腺充分暴露，从而达到微创的效果。但是该术式的手术操作空间较其前身更为狭窄，需要更为高明的单孔手术技术要求，而相对高要求的还有手术器械的选择，相关资料显示，该种术式因其路劲的选择，还可能导致患者舌神经和舌下神经受到损伤，这些限制都使得该术式在临床上不能得到较好的推广。国内医生学者王存川等人将口腔镜下甲状腺肿物切除的术式也进行了改良，其主要是将取切口的位置由口底转移至口腔前庭，称之为完全经口腔前庭路径甲状腺肿物切除术，其路径的重新选择使得该术式降低了患者口底切口下对舌功能等组织功能的影响，但也因为其切口位置使得患者下颌分离的面积较大。

3　完全内窥镜下甲状腺肿物切除术内窥镜甲状腺肿物切除需要采用超声刀对患者组织肌肉进行游离，同时需要注意确保喉返神经、喉上神经和甲状旁腺等组织神经的完整性，避免其造成损伤，手术过程中需要使用生理盐水进行冲洗以确保手术视野的清晰和创口的清洁。值得注意的是完全内镜下行甲状腺肿物切除术对医院的客观条件的要求较高，但从术中出血量、并发症发生情况和术后创口的美观等方面具有较好的优势。3.1　内镜下甲状腺肿物切除路径分类。3.1.1　颈部入路：经颈部入路的操作步骤是在胸骨上标记且行5mm的切口，对颈阔肌下间隙进行分离，置入套管并灌注CO2，维持操作空间，在颈中线和侧胸锁乳突肌前缘中部再置

入2个2mm套管，在侧胸锁乳突肌前缘中上位置再行置入1个10mm套管，分离出的组织样本由此孔取出。颈部入路操作另外还有一种三切口的方式，在患者胸骨上标记并行1个15mm左右的切口，在颈部做2孔安置器械，该种方式路径较短，操作较为简便，但会在患者颈部留下切口的瘫痕。3.1.2　锁骨下入路：Shimizu等对此术实施步骤为，在患侧锁骨下行1个15mm左右的切口，切口的长度根据肿物大小来定，切口位置放置超声刀，分离方向向甲状腺肿物处游离，在患者对侧锁骨下和侧颈侧分别做1个5mm左右的切口并放置内镜和抓钳，对患者颈阔肌下间隙采取钝性分离，在其平面下穿过2条钢丝，使用悬吊法，建立并维持手术操作空间。对颈前肌群进行分离以此充分暴露甲状腺肿物，完成手术。Okido等对此路径下的手术进行了改良，于患侧锁骨下方取30mm切口，使用超声刀对颈阔肌下平面进行游离，采用钢丝横穿颈阔肌深面，在患侧颈部实行穿刺，置入内镜，并进行切除甲状腺肿物操作。3.1.3　胸壁前入路：该路径从患者前胸壁，即使双乳晕上部，及乳腺内缘分别进行切口取位，通过5mm内镜辅助沿患者皮下