系统性硬化病相关肺动脉高压临床特点及危险因素分析

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系统性硬化病相关肺动脉高压临床特点及危险因素分析

孙娟孙耕耘

【关键词】系统性硬化病；肺动脉高压；临床特点；危险因素中图法分类号：Ｒ５６３文献标识码：Ｂ

肺动脉高压（ｐｕｌｍｏｎａｒｙａａｅｆｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＰＡＨ）可见于各种结缔组织病（ｃｏｎｎｅｃｔｉｖｅｔｉｓｓｕｅｄｉｓｅａｓｅ，ＣＴＤ）。由２０１４年肺高血压会议新的分类可以看出，ＣＴＤ仍是ＰＡＨ的主要危险因素，尤其是系统性硬化病（ｓｙｓｔｅｍｉｃｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，ＳＳｃ）［１－７］。ＳＳｃ．ＰＡＨ常缓慢进展，临床缺乏特异性，不易察觉，无创性的超声心动图检查可发现早期ＰＡＨ。但ＳＳｃ—ＰＡＨ临床资料少，发病机制复杂，临床治疗无统一规范，预后差。本研究从ＳＳｃ—ＰＡＨ的发生率、临床特点等方面进行回顾性分析，旨在了解ＳＳｃ—ＰＡＨ的特征及危险因素，并为今后的前瞻性研究提供依据。资料与方法一、一般资料收集２００８年１月至２０１４年５月在我院风湿免疫科确诊的ＳＳｃ患者１０６例，所有患者均符合１９８０年美国风湿病协会制定的ＳＳｃ诊断标准埔Ｊ。ＰＡＨ的诊断标准参照ＷＨＯ建议的超声心动图估测的肺动脉收缩压（ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｓｙｓｔｏｌｉｃｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＰＡＳＰ）≥４０ｍｍＨｇ。二、研究方法根据超声心动图结果判断有无ＰＡＨ。１０６例ＳＳｃ患者分为ＳＳｃ．ＰＡＨ组（３４例）和ＳＳｃ组（７２例），分析并比较两组患者的临床表现、实验室检查、胸部影像学及肺功能等特点。三、统计学方法应用ＳＰＳＳ１７．０统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（ｘ±ｓ）描述，组间比较采用ｔ检验（正态分布）或Ｗｉｌｃｏｘｏｎ秩和检验（非正态分布），计数资料采用构成比和率描述，组间比较采用Ｐｅａｒｓｏｎｘ２检验，Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。结果一、临床特点两组患者的一般资料及实验室检查结果，见表１。两组患者在年龄、性别比之间无差异，但ＳＳｃ．ＰＡＨ组的病程较ＳＳｃ

ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－６９０２．２０１５．０３．０１３作者皂位：２３００３２合肥，安徽医科大学第一附属医院呼吸内科通讯作者：孙耕耘，Ｅｍａｉｌ：ｓｕｎｇｅｎｇｙｕｎ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｎ．Ｅｌｌ・短篇论著・

组延长，雷诺现象的发生率较ＳＳｃ组升高。ＳＳｃ—ＰＡＨ组最常见的临床表现为雷诺现象（２２／３４，６４．７％），其次为进行性呼吸困难（１２／３４，３５．３％）。实验室检查示ＳＳｃ—ＰＡＨ组的Ｄ．二聚体（Ｄ－Ｄｉｍｅｒ）、１．６一二磷酸果糖（ＦＤＰ）、尿酸（ＵＡ）、血清Ｂ型钠尿肽（ＢＮＰ）水平较ＳＳｃ组升高，血小板（ＰＬＴ）计数则较ＳＳｃ组降低。肝功能及肌酶指标在两组患者之间无差异。

表１ＳＳｃ—ＰＡＨ组与ＳＳｃ组一般资料及实验室检查结果比较

注：ＵＡ：尿酸；ＰＬＴ：血小板；Ｄ—Ｄ：Ｄ一二聚体；ＦＤＰ：１．６一二磷酸果糖；ＡＬＢ：白蛋白ＧＬＯ：血清球蛋白；ＡＬＴ：丙氨酸氨基转移酶；ＡＳＴ：天门冬氨酸氨基转移酶；ＬＤＨ：乳酸脱氢酶；ＣＰＫ：肌酸磷酸激酶；ＣＫＭＢ：肌酸磷酸激酶同工酶ＢＮＰ：脑钠素二、免疫学检查

ＳＳｃ—ＰＡＨ组的ＲＮＰ抗体阳性率（１４．１８％）较ＳＳｃ组高，万方数据主蝴盛盘查Ｉ垦巡２婴芏！旦筮！鲞箜ｉ塑堕』虹型麴迪些２：地鲨：巡！：№：；

Ｓｃｌ．７０、ＡＣＡ、Ｓｍ、ＳＳＡ、ＲＦ等抗体阳性率在两组之间无差异。此外两组ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＭ、Ｃ３、Ｃ４水平及炎症指标ＡＳＯ、ｈｓＣＲＰ、ＥＳＲ水平无统计学差异，见表２。

表２ＳＳｃ—ＰＡＨ组与ＳＳｃ组免疫学指标比较

注：ＡＮＡ：抗核抗体；ＲＮＰ：核糖核蛋白；ＡＣＡ：抗心磷脂抗体；ＡＳＯ：抗链球菌溶血素０；ＲＦ：类风湿因子；ｈｓ—ＣＲＰ：超敏ｃ反应蛋白；ＥＳＲ：红细胞沉降率三、胸部影像学及肺功能３４例ＳＳｃ。ＰＡＨ患者行胸部ＨＲＣＴ检查的有２５例，其中显示有间质性肺病（ｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｌｕｎｇｄｉｓｅａｓｅ，ＩＬＤ）征象的有２０例（５８．８２％）。常见的影像学表现有磨玻璃影（１６例）、网状影（１３例）、结节影（１０例）等。ＳＳｃ—ＰＡＨ组有１０例伴ＩＬＤ的患者行肺功能检查，均提示一氧化碳弥散量（ＤＬＣＯ）明显下降［（４２．３６±５．０７）％］。四、超声心动图ＳＳｃ—ＰＡＨ组心包积液的发生率较ＳＳｃ组升高，但两组的左心室射血分数无差异。在ＳＳｃ．ＰＡＨ组伴ＩＬＤ者ＰＡＳＰ［（６８．４３±９．２５）ｍｍＨｇ］较不伴ＩＬＤ患者［（４２．３６±１０．５１）ｍｍＨｇ］高（Ｐ＜０．０５），见表３。

表３两组超声心动图结果比较组别ＳＳｃ．ＰＡＨ组ＳＳｃ组Ｐ值ＰＡＳＰ（ｍｍＨｇ）射血分数（％）５８．０９士２０．３７０．６８±０．０９３０．９０±４．７３＜０．０５０．６４－４－０．０３＞０．０５讨论・５１・

ＰＡＨ可见于多种ＣＴＤ，其临床缺乏特异性，且严重影响患者预后，因此早期诊治十分重要一Ｊ。静息状态下经右心导管检查是诊断ＰＡＨ的金标准，但因其有创性及高风险，限制了其在临床上的应用。超声心动图检查现已成为临床筛查和诊断ＰＡＨ的主要方法之一，其灵敏度可达９０％，特异度可达７５％以上¨…。既往研究表明，结缔组织疾病中ＰＡＨ最常见于ＳＳｃ、ＭＣＴＤ和ＳＬＥ等¨“。国外资料显示ＳＳｃ－ＰＡＨ的发生率在５％一１２％０１２１，而基于超声心动图早期筛查的ＳＳｃ．ＰＡＨ发生率则在２１—２６％之间¨…。本研究结果显示，ＳＳｃ．ＰＡＨ的发生率为３２．０８％，略高于国外报道，这可能与本研究资料均来自于住院患者，病程较长的结果有关。在ＳＳｃ—ＰＡＨ组中，雷诺现象的发生率远高于其它症状，其次为进行性呼吸困难。ＳＳｃ—ＰＡＨ组的血Ｄ—Ｄｉｍｅｒ、ＦＤＰ水平较ＳＳｃ组升高，反映了ＳＳｃ—ＰＡＨ中凝血和纤溶系统被不同程度的激活，存在高凝血活性，也为ＳＳｃ－ＰＡＨ的抗凝治疗提供依据。但ＳＳｃ—ＰＡＨ的抗凝治疗较其他类型ＰＡＨ复杂，目前尚无统一诊治。１４Ｉ。本研究还发现ＳＳｃ．ＰＡＨ组血小板计数较低，具体机制有待于进一步研究。ＳＳｃ—ＰＡＨ组血ｕＡ水平较ＳＳｃ组升高，但血ｕＡ水平与ＰＡＳＰ不相关（ｒ＝０．３１５）。国外许多研究表明血ＵＡ水平可以预测ＳＳｃ—ＰＡＨ患者病情的严重性及死亡率，其机制可能与肺动脉压升高时组织缺氧及肾灌注不足致肾小管排泄尿酸减少有关，但具体机制有待于进一步研究¨５’”Ｊ。脑钠肽作为公认的用于评估ＰＡＨ程度及疗效的生化标志物¨“，在两组之间有差异。而肝功能指标及肌酶水平则在两组之间无差异。ＳＳｃ—ＰＡＨ的发生与ＲＮＰ抗体相关，但是与Ｓｃｌ－７０、ＡＣＡ、Ｓｍ、ＳＳＡ、ＲＦ等抗体无关。既往有研究表明，ＲＮＰ抗体与雷诺现象的发生有关，这也许能解释为什么雷诺现象的出现可以预测ＰＡＨ的发生ｕ。”３。有研究发现，ＲＮＰ抗体可能与肺血管壁细胞增殖相关ⅢＪ。ＡＣＡ抗体在局限性硬化病中阳性率较高，但本研究发现ＡＣＡ抗体在两组之间无差异，这与国外报道相一致’２“。此外，本研究发现其他免疫学指标如ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＭ、Ｃ３、ＣＡ水平及炎症指标ＡＳＯ、ｈｓＣＲＰ、ＥＳＲ水平在两组之间无差异，这或许可以解释为什么ＳＳｃ．ＰＡＨ对单纯抗炎或抗免疫治疗反应差心…，另一方面也提示ＰＡＨ的出现与ＳＳｃ的疾病活动性可能不相关。ＳＳｅ—ＰＡＨ组ＩＬＤ的发生率较高，约为５８．８２％，且伴ＩＬＤ的患者ＰＡＳＰ明显升高，说明ＩＬＤ可能参与了ＳＳｃ—ＰＡＨ的发生发展。肺功能方面，多项研究表明ＤＬＣＯ的进行性下降和ＰＡＨ的发生发展相关，且ＤＬＣＯ基线值＜７０％预计值预测ＰＡＨ发生的敏感性与特异性分别为８７．５％和７９．５％［２“］，但由于本研究中缺乏不伴ＩＬＤ的ＳＳｃ—ＰＡＨ患者肺功能资料，无法得出相应结论。

ＳＳｃ—ＰＡＨ组在左心室射血分数方面与ＳＳｃ组无差异，但万方数据・５２・坚生脚瘗疽盘查（皇±幽鲨生！旦箜！鲞箜！塑些』地ｇ堕（壁也哑！坠）：巫鲨：型！：№：；

心包积液的发生率较ＳＳｃ组高，可能与ＳＳｃ血管损伤、血管通透性增加、患者ＰＡＳＰ升高致右房压升高，导致静脉回流和淋巴引流障碍有关，在特发性肺动脉高压患者中出现心包积液则提示预后不良心５Ｉ。ＰＡＨ在ＳＳｃ中发生率较高，且严重影响ＳＳｃ患者的生活质量及生存期限。即使对于无临床症状的ＳＳｃ患者，也应每年常规行超声心动图检查，密切监测ＰＡＳＰ的变化，对于出现雷诺现象、进行性呼吸困难、血ＲＮＰ抗体阳性的患者更应警惕ＰＡＨ的发生，必要时可行ＲＨＣ检查明确诊断，并予以早期治疗，以改善预后。参考文献１ＳｔｅｆａｎａｎｔｏｎｉＫ，ＳｃｉａｒｒａＩ，ＶａｓｉｌｅＭ，ｅｔａ１．ＥｌｅｖａｔｅｄｓｅｒｎｍｌｅｖｅｌｓｏｆｍａｃｒｏｐｈａｇｅｍｉｇｒａｔｉｏｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒｙｆａｃｔｏｒａｎｄｓｔｅｍｃｅｌｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒＢｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｄｉｏｐａｔｈｉｃａｎｄｓｙｓｔｅｍｉｃｓｃｌｅｒｏｓｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒｔｅｒｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｒｅｕｍａｔｉｓｍｏ，２０１５，６６（４）：２７０－２７６．２ＶｏｌｋｏｖＡＶ，ＫｕｒｍｕｋｏｖＩＡ，ＩｕｄｋｉｎａＮＮ，ｅｔａ１．Ｉｍｐａｃｔｏｆｂｏｓｅｎｔａｎｔｈｅｒａｐｙｏｎｓｔｒｅｓｓ—ｉｎｄｕｃｅｄｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｙｓｔｅｍｉｃｓｃｌｅｒｏｓｉｓ［Ｊ］．ＴｅｒＡｒｋｈ，２０１５，８７（１）：４９－５６．３ＴｈａｋｋａｒＶ，ＮｉｋｐｏｕｒＭ，ＳｔｅｖｅｎｓＷＭ，ｅｔａ１．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｓｆｏｒｉｍｐｒｏｖｉｎｇｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｓｙｓｔｅｍｉｃｓｃｌｅｒｏｓｉｓ－ｒｅｌａｔｅｄｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．ＩｎｔｅｒｎＭｅｄＪ，２０１５，４５（３）：２４８－２５４．４ＧｉｌｂａｎｅＡＪ，Ｄｅｒｒｅｔｔ－ＳｍｉｔｈＥ，ＴｒｉｎｄｅｒＳＬ，ｅｔａ１．ＩｍｐａｉｒｅｄｂｏｎｅｍｏｒｐｈｏｇｅｎｅｔｉｃｐｒｏｔｅｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒⅡｓｉｇｎａｌｉｎｇｉｎａｔｒａｎｓｆｏｒｍｉｎｇｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ—Ｂ—ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｍｏｕｓｅｍｏｄｅｌｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎａｎｄｉｎｓｙｓｔｅｍｉｃｓｃｌｅｒｏｓｉｓ［Ｊ］．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０１５，１９１（６）：６６５－６７７．５ＨａｏＹ，ＴｈａｋｋａｒＶ，ＳｔｅｖｅｎｓＷ，ｅｔａ１．Ａｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅａｃｃｕｒａｃｙｏｆｔｈｒｅｅｓｃｒｅｅｎｉｎｇｍｏｄｅｌｓｆｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒｔｅｒｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎｓｙｓｔｅｍｉｃｓｃｌｅｒｏｓｉｓ［Ｊ］．ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｅｓＴｈｅｒ，２０１５，１７（１）：７．６ＨｕａｎｇＪ，ＬｉＭ，ＴｉａｎＺ，ｅｔａ１．ＣｌｉｎｉｃａｌａｎｄｌａｂｏｒａｔｏｒｙｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｓｙｓｔｅｍｉｃｓｃｌｅｒｏｓｉｓｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒｔｅｒｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎＣｈｉｎａ［Ｊ］．ＣｌｉｎＥｘｐＲｈｅｕｍａｔｏｌ，２０１４，３２（６Ｓｕｐｐｌ８６）：Ｓ－１１５—２１．．７ＷａｎｇｋａｅｗＳ，ＥｕａｔｈｒｏｎｇｃｈｉｔＪ，ＰａｔｉｗｅｔｗｉｔｏｏｎＳ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｒｅｌｅｖａｎｃｅｏｆｈｉｇｈ－ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃｆｉｎｄｉｎｇｓａｎｄｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒｔｅｒｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎｓｙｓｔｅｍｉｃｓｃｌｅｒｏｓｉｓ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｌｕｎｇｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＪＭｅｄＡｓｓｏｃＴｈａｉ，２０１４，９７（８）：８７８－８８５．８中华医学会风湿病学分会．系统性硬化病诊治指南（草案）［Ｊ］．中华风湿病学杂志，２００４，８（６）：３７７．３７９．９ＨａｓｓｏｕｎＰＭ．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒｔｅｒｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇｃｏｎｎｅｃｔｉｖｅｔｉｓｓｕｅｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＳｅｍｉｎＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２００９，３０（４）：４２９－４３９．１０ＶａｃｈｉｅｒｙＪＬ，Ｃｏ＃ａｎＧ．Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇｆｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒｔｅｒｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎｓｙｓｔｅｍｉｃｓｃｌｅｒｏｓｉｓ［Ｊ］．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＲｅｖ，２００９，１８（１１３）：１６２—１６９．．１１ＣｏｎｄｌｉｆｆｅＲ，ＫｉｅｌｙＤＧ，ＰｅａｃｏｃｋＡＪ，ｅｔａ１．Ｃｏｎｎｅｃｔｉｖｅｔｉｓｓｕｅｄｉｓｅａｓｅ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒｔｅｒｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎｔｈｅｍｏｄｅｒｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｅｒａ［Ｊ］．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２００９，１７９（２）：１５１—１５７．１４